更年期綜合征的證候辨證標(biāo)準(zhǔn)研究

更年期綜合征的證候辨證標(biāo)準(zhǔn)研究

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精髓，是中醫(yī)診斷和治療疾病的基本方法和原則。現(xiàn)在，隨著科學(xué)的高度發(fā)展，人們希望根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的明確診斷，進(jìn)行中醫(yī)辯證法，并將辯證治療與綜合征的評(píng)價(jià)相結(jié)合，對(duì)綜合征的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了非常緊迫的研究。本課題采用臨床流行病學(xué)DME(designmeasurementevalution)設(shè)計(jì)方法對(duì)更年期綜合征辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行群體水平的研究,在占有本病證全部臨床信息的基礎(chǔ)上,引用現(xiàn)代數(shù)學(xué)方法進(jìn)行盲法的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析,運(yùn)用“界點(diǎn)”理論從中尋找本病的證候分布及各證所包含的診斷信息,通過(guò)確立本病辨證標(biāo)準(zhǔn)的模式,形成研究病證辨證標(biāo)準(zhǔn)的基本思路和方法。數(shù)據(jù)和方法1病例選擇1.1年份綜合征中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)法在1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局編印的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上,查閱了有關(guān)本病近10年文獻(xiàn)及古典醫(yī)籍,對(duì)本病的各證型及癥狀出現(xiàn)率進(jìn)行分析,制訂了更年期綜合征假設(shè)四證(肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、肝郁傷神、腎陽(yáng)虧虛)的辨證標(biāo)準(zhǔn);通過(guò)116例臨床回顧性資料的預(yù)備試驗(yàn),修改和完善了本病的假設(shè)辨證標(biāo)準(zhǔn),供本研究使用。1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)2000年3月—2002年10月于江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省泰興市中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省武進(jìn)市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了更年期綜合征的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究,納入標(biāo)準(zhǔn)為年齡在45~60歲之間的婦女;排除45歲以下,60歲以上,合并患嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及精神病者。共調(diào)查400例,其中肝腎陰虛100例,年齡44~58歲,平均49.6歲;肝郁傷神101例,年齡43~60歲,平均50.2歲;肝陽(yáng)上亢99例,年齡44~58歲,平均49.6歲;腎陽(yáng)虧虛100例,年齡44~59歲,平均51.6歲。經(jīng)方差分析,各證型患者年齡比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。2研究方法2.1理度指標(biāo)的測(cè)定設(shè)計(jì)制定統(tǒng)一的調(diào)查表,內(nèi)容包括一般人口情況、四診信息及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)等。調(diào)查員在安靜和自然光線下填寫(xiě)患者調(diào)查表,并將四診信息按照國(guó)際通用文獻(xiàn)的Likert分為3等級(jí)記錄,按程度記分,輕(偶爾發(fā)生,程度較輕)為1分,中(經(jīng)常發(fā)生,但能耐受或自己控制)為2分,重(經(jīng)常發(fā)生,程度重,難以控制)為3分;同時(shí)做性激素(促卵泡雌激素、孕酮、雌二醇、促黃體生成素、睪酮,藥盒為德國(guó)羅氏公司生產(chǎn))、骨密度(放射性231镅測(cè)定法)等指標(biāo)測(cè)定。這樣四診信息就可以認(rèn)為是可直接測(cè)量的指標(biāo),用因子分析模型分析出這些測(cè)量指標(biāo)與不可測(cè)量的因子(證)之間的關(guān)系。2.2質(zhì)量控制整個(gè)調(diào)研過(guò)程嚴(yán)格質(zhì)量控制,調(diào)查前對(duì)工作人員進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查培訓(xùn),由上級(jí)醫(yī)師審核登錄資料,整個(gè)資料采用兩人雙機(jī)獨(dú)立錄入數(shù)據(jù)。3統(tǒng)計(jì)分析方法參照文獻(xiàn)方法。采用EPI-5建立數(shù)據(jù)庫(kù);用描述性和推斷性相結(jié)合的方法進(jìn)行單變量分析;用聚類、因子分析、結(jié)構(gòu)方程等方法進(jìn)行多變量盲法統(tǒng)計(jì);使用SAS6.12統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)和AMOS4.0軟件處理。結(jié)果1臨床醫(yī)生的調(diào)查當(dāng)數(shù)據(jù)庫(kù)建立后,在假設(shè)辨證證型的基礎(chǔ)上做單變量分析,對(duì)指標(biāo)作初步篩選:(1)選取臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義大于10%出現(xiàn)率的指標(biāo);(2)對(duì)幾種假設(shè)證型的區(qū)別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo);(3)臨床醫(yī)生從專業(yè)知識(shí)分析有臨床意義的指標(biāo);最后參與多變量分析的指標(biāo)數(shù)計(jì)73個(gè),其中臨床癥狀44個(gè)、舌苔脈象13個(gè)、檢測(cè)指標(biāo)16個(gè)。2聚類分析結(jié)果根據(jù)更年期綜合征的“假設(shè)證”,對(duì)收集的全部資料分別進(jìn)行指標(biāo)聚類,指標(biāo)間的密切關(guān)系用KANDELL相關(guān)系數(shù)計(jì)算,最后分別將指標(biāo)聚成4、5、6、7、8五個(gè)類別。聚類分析結(jié)果由專家根據(jù)專業(yè)知識(shí)最終認(rèn)定指標(biāo)以聚成五類較為合適。所聚成五類的對(duì)應(yīng)關(guān)系為Ⅰ類肝腎陰虛;Ⅱ類肝郁傷神;Ⅲ類目前尚難確定證型,僅為絕經(jīng)前月經(jīng)諸癥和檢測(cè)指標(biāo);Ⅳ類腎陽(yáng)虧虛;Ⅴ類肝陽(yáng)上亢。3因子分析方法為克服聚類分析只限描述性研究,不能解決定量問(wèn)題的缺點(diǎn)。我們?cè)诰垲惖幕A(chǔ)上采用多元統(tǒng)計(jì)分析中的因子分析,對(duì)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析:(1)按照傳統(tǒng)的因子分析方法,從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度確定因子(證)個(gè)數(shù);(2)尋找出每一個(gè)因子(證)與其對(duì)應(yīng)載荷系數(shù)大的指標(biāo);對(duì)載荷系數(shù)小于0.2的指標(biāo)而且臨床上認(rèn)為意義不大的可以考慮刪除。4結(jié)合證明性因子分析和風(fēng)壓指標(biāo)在臨床上的作用將探索性因子分析確定的因子數(shù)及指標(biāo)的結(jié)果與上述的假設(shè)辨證證型比較以確定證實(shí)性因子分析的因子(證)數(shù)及其相應(yīng)的指標(biāo)。為了考慮中醫(yī)的四診信息與現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)間有無(wú)關(guān)系,我們?cè)谔剿餍砸蜃臃治鼋Y(jié)果中還保留一些載荷系數(shù)小于0.2的檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)入證實(shí)性因子分析作研究。臨床發(fā)現(xiàn),有的指標(biāo)是可以在幾個(gè)證中都出現(xiàn)。例如:潮熱、潮紅和烘熱等指標(biāo)在更年期綜合征中肝陽(yáng)上亢證出現(xiàn),也可以在肝腎陰虛證或肝郁傷神證中出現(xiàn),只是在各證中出現(xiàn)的重要性不完全相同。為此我們?cè)谔剿餍砸蜃臃治龅幕A(chǔ)上進(jìn)一步采用了證實(shí)性因子分析的方法,確定指標(biāo)與證型之間的關(guān)系。運(yùn)用AMOS軟件對(duì)證實(shí)性因子分析模型擬合,結(jié)果表明五因子證實(shí)性因子分析結(jié)果最為合適。根據(jù)中醫(yī)學(xué)知識(shí)并結(jié)合證實(shí)性因子分析結(jié)果,其中公因子F1為更年期綜合征的肝陽(yáng)上亢證;公因子F2為更年期綜合征的腎陽(yáng)虧虛證;公因子F3為更年期綜合證的肝腎陰虛證;公因子F4為更年期綜合征絕經(jīng)前月經(jīng)諸證;公因子F5為更年期綜合征的肝郁傷神證。每一個(gè)證中的臨床癥狀、舌苔脈象和現(xiàn)代檢測(cè)指標(biāo)的載荷系數(shù)以0和0.4為界值點(diǎn),凡是載荷系數(shù)大于或等于0.4的指標(biāo)表示這些指標(biāo)在該證中處于“臨界狀態(tài)”,凡是載荷系數(shù)大于0和小于0.4的指標(biāo),表示這些指標(biāo)在該證中處于“可現(xiàn)狀態(tài)”;凡是載荷系數(shù)為負(fù)數(shù)的指標(biāo)表示這些指標(biāo)在該證一般不會(huì)出現(xiàn),這樣在臨床上可作為鑒別指標(biāo)。據(jù)此我們建立了更年期綜合征分證診斷標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表1—5。5臨界證適用程序設(shè)定根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)界對(duì)因子分析方法載荷大小通常以0.4以上為有意義界值,本課題也以載荷系數(shù)≥0.4為臨界值。在臨界狀態(tài)中我們應(yīng)選幾個(gè)主要指標(biāo)作為臨界證的指標(biāo)呢?我們分別用3、4、5個(gè)指標(biāo)做了可行性數(shù)據(jù)分析,取指標(biāo)數(shù)為3、4、5個(gè)同時(shí)比較,差異有顯著性(P<0.0001);兩兩比較,則3、4之間差異無(wú)顯著性(P=0.1672),4、5之間差異有顯著性(P=0.0002)。說(shuō)明在臨界狀態(tài)中3~4個(gè)指標(biāo)已是判斷本病臨界證的指標(biāo)數(shù)了。中醫(yī)診斷基礎(chǔ)隨著臨床醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展,在“金標(biāo)準(zhǔn)”病的基礎(chǔ)上研究中醫(yī)辨證論治,顯得越來(lái)越重要,這既是中西醫(yī)結(jié)合的需要,也是推動(dòng)中醫(yī)臨床診斷、治療學(xué)發(fā)展的需要。本研究在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷基礎(chǔ)上,對(duì)更年期綜合征進(jìn)行中醫(yī)癥狀學(xué)、證候?qū)W、證和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性研究,擬想提出更年期綜合征較確切的證候分布、證名表述、辨證標(biāo)準(zhǔn)的癥候群和檢測(cè)指標(biāo)群,克服目前本病分證的隨意性,探索病和證之間的內(nèi)在聯(lián)系,為更年期綜合征進(jìn)行中醫(yī)病因、病機(jī)分析提供依據(jù);同時(shí)提供病、證、癥結(jié)合治療本病的新思路和方法。1觀察患者時(shí)的表現(xiàn)在研究設(shè)計(jì)時(shí),以防漏失患者臨床可能出現(xiàn)的信息,應(yīng)盡可能多的納入指標(biāo)。觀察患者時(shí),則應(yīng)把患者在發(fā)病就診時(shí)所有的癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都記錄下來(lái),供統(tǒng)計(jì)學(xué)專家進(jìn)行篩選處理,精選分析指標(biāo);而那些不能進(jìn)入大樣本統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)可能是臨床出現(xiàn)的樣本含量較少或傳統(tǒng)辨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)時(shí)的個(gè)案現(xiàn)象。2點(diǎn)點(diǎn)理論的分析更年期綜合征肝陽(yáng)上亢的臨界狀態(tài)為頭脹、口苦、心煩易怒、頭痛、面紅;根據(jù)“界點(diǎn)”理論的分析,其中任意3個(gè)或3個(gè)以上的癥狀組合都能形成肝陽(yáng)上亢證的臨界證,同時(shí)還可出現(xiàn)烘熱、多夢(mèng)、自汗、健忘、目眩等可現(xiàn)指標(biāo)和舒張壓、收縮壓增高,脈壓差偏大的檢測(cè)指標(biāo)。這些可現(xiàn)指標(biāo)雖不決定證候的性質(zhì),卻可作為干預(yù)的參考。3年份綜合征肝陽(yáng)上升證研究中發(fā)現(xiàn)可現(xiàn)指標(biāo)有時(shí)也可能動(dòng)態(tài)地形成另一個(gè)“證”,更年期綜合征肝陽(yáng)上亢證的可現(xiàn)癥狀則是一個(gè)肝腎陰虛的證,此證可作為兼夾證處理。然而隨著疾病的發(fā)生和發(fā)展,這些可現(xiàn)指標(biāo)隨時(shí)都可以演化為臨界狀態(tài)中的指標(biāo)而構(gòu)成臨界證。4證類臨界狀態(tài)本次研究選擇的檢測(cè)指標(biāo)是診斷更年期綜合征的金標(biāo)準(zhǔn),而不是中醫(yī)證候研究的特異指標(biāo),它沒(méi)有反映中醫(yī)證候的本質(zhì)內(nèi)涵,所以它們無(wú)法成為求證統(tǒng)計(jì)學(xué)中的隱變量,也無(wú)法像四診信息那樣參與統(tǒng)計(jì)學(xué)的歸類分析,所以它們都沒(méi)有進(jìn)入到各分證的臨界狀態(tài)。通過(guò)分析發(fā)現(xiàn),更年期綜合征肝陽(yáng)上亢證中血壓高和脈壓差大、更年期綜合征腎陽(yáng)虧虛中陰道萎縮和舒張壓偏高、更年期綜合征肝郁傷神中脈壓差變大和全血黏度低切,均進(jìn)入證類的可現(xiàn)指標(biāo);而促卵泡激素、孕酮?jiǎng)t均和月經(jīng)相關(guān)指標(biāo)聚集在F4中,載荷系數(shù)均>0.4,說(shuō)明促卵泡激素和孕酮的改變應(yīng)作為更年期