腎透析患者低血壓形成機制與防治

#/8腎透析患者低血壓形成機制與防治終末期腎病是嚴重危害人類生命與健康的終末期腎臟病。隨著血液透析治療的應用普及，使患者體內(nèi)毒素及代謝廢物得以去除，從而使患者長期預后和生活質(zhì)量大為改善。但患者在血液透析中出現(xiàn)的透析中低血壓〔IDH〕是一個常見、不可低估的問題。目前比擬公認的IDH定義是血液透析中收縮壓下降大于20mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕或收縮壓小于90mmHg或平均動脈壓降低大于10mmHg,出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等低血壓病癥?；颊咝枰⑸?0mL高濃度葡萄糖、特倫德倫伯格〔Trendelenburg〕臥位〔即頭低足高右傾斜體位〕，甚至停止血液透析等臨床干預措施［1］。IDH與透析患者病死率相關，會減少血液透析帶來的益處?，F(xiàn)將近年來IDH的機制及防治研究進展綜述如下。1、發(fā)病率和不良臨床預后IDH的發(fā)病率為6.7%~10.5%,8.0%的患者頻繁發(fā)生IDH〔20.0%透析次數(shù)〕［2-3］。而慢性腎衰竭患者間斷性血液透析IDH的發(fā)病率高達25.0%~50.0%［4］。IDH對血液透析患者病死率有重要影響。有研究發(fā)現(xiàn)，IDH是透析患者死亡的獨立危險因素［比值比〔OR〕1.14,95%可信區(qū)間〔CI〕1.06~1.23〕［5］。CHANG等［6］發(fā)現(xiàn)，僅透析前收縮壓小于120mmHg就與死亡高風險相聯(lián)系〔P=0.0001〕。2、機制IDH是心血管對透析短時間內(nèi)水移除所致血容量減少的不恰當反響造成的。大量超濾、鈉移除、血漿再填充速率與超濾速度失衡導致循環(huán)血容量減少，周圍血管張力缺乏和血漿再灌注缺乏致血壓下降。IDH的病理生理機制是多因素的，其中包括細胞外液快速轉(zhuǎn)移、滲透壓改變、血管緊張度改變、血容量減少心輸出量減少、心功能減退、自主神經(jīng)功能異常、內(nèi)毒素及腺苷釋放等［7-8］。臨床相關因素年齡、糖尿病腎病、自主神經(jīng)功能異常通過增加自主神經(jīng)興奮性使小動脈血管收縮，增加外周血管阻力，從而維持血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于65歲、有糖尿病腎病、自主神經(jīng)功能異常與IDH發(fā)生相關［9-10］。透析前低血壓、低蛋白血癥、嚴重貧血透析前血壓小于100mmHg、低蛋白血癥、嚴重貧血會導致長期透析患者發(fā)生IDH［11］。心血管相關因素左心室肥厚血液透析中血流動力學發(fā)生改變、血壓不穩(wěn)定與患者原有左心功能狀態(tài)相關。左心室肥厚心肌耗氧量增加，易發(fā)生IDH,而IDH發(fā)生引起心肌缺血又會加劇心室重塑。有研究發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚是影響IDH發(fā)生和持續(xù)的最重要因素［12］。血管內(nèi)皮功能障礙循環(huán)系統(tǒng)能通過血管收縮補償，容積的減少不一定會導致病癥性低血壓。血管收縮導致中心循環(huán)血流的變化，有助于維持心臟輸出。血管內(nèi)皮功能障礙是IDH的獨立危險因素。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了磷、體重指數(shù)、動脈硬化、超濾后，血管收縮功能每下降5.0%,收縮壓那么下降7.5mmHg［13］。透析前美國紐約心臟病學會〔NYHA〕心功能分級葉文玲等［14］發(fā)現(xiàn)，透析前NYHA心功能分級與IDH密切相關，為其獨立預測因素，NYHA分級每升高1個級別，IDH危險性增加1.134倍。透析相關因素IDH與很多透析因素相關，如血液透析時間長、超濾量大、透析液溫度高、透析液鈉濃度等。高超濾量可能產(chǎn)生短暫的透析相關性滲透梯度，導致液體向細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生IDH°MCCAUSLAND等［15］發(fā)現(xiàn)，高超濾量〔單次Kt/V目標1.65vs.1.25〕更易發(fā)生IDH,尿素移除速率與發(fā)生IDH相關〔OR1.05,95%CI1.04~1.06〕。3、防治防治發(fā)生IDH的常見策略為準確評估干體重，進行患者教育，防止透析間期體重過度增長，高血壓治療，鈉和超濾分析，透析液碳酸氫鹽緩沖或高濃度鈣的使用，腎上腺素沖動劑的藥物策略，血液濾過和血液透析序貫治療等。而對有IDH傾向的患者，可通過以下幾方面評估及防治IDH高?；颊?，降低IDH發(fā)生率。被動直腿抬高試驗〔PLR〕與耐受腎臟替代治療患者相比，IDH患者心臟指數(shù)顯著下降。開始腎臟替代治療液體去除前通過PLR評估前負荷依賴，可預測腎臟替代治療將導致血流動力學不穩(wěn)定。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生IDH患者PLR心臟指數(shù)顯著增加15.0%［16］。PLR心臟指數(shù)增加預測IDH受試者工作特征曲線下面積為0.89〔95%CI0.75~0.97,P0.05〕。3.2計算透析前血漿滲透壓透析前血漿滲透壓=2血清鈉+血清尿素氮/2.8+血清葡萄糖/18。更高的透析前滲透壓與透析收縮壓明顯下降及發(fā)生IDH的風險增加有關°MCCAUSLAND等［17］在一項包含3142例患者的觀察性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，透析前血漿滲透壓每升高10mmol/L,那么透析收縮壓下降1.48mmHg〔95%CI0.86~2.09,P=0.0010〕、IDH發(fā)生率增加10.0%〔OR1.10;95%CI1.05~1.15〕。減少滲透壓的快速轉(zhuǎn)移能減少收縮壓的顯著下降。3.3生物反響系統(tǒng)3.3.1血容量監(jiān)測生物反響系統(tǒng)生物反響系統(tǒng)是一種能降低IDH發(fā)生率的獨特技術。血容量監(jiān)測功能評估血液透析期間血容量減少曲線，并不斷調(diào)整超濾速率、透析液傳導率使血容量曲線處于預先設定的軌道，提供最正確的血流動力學穩(wěn)定性。血容量監(jiān)測生物反響系統(tǒng)可以提高透析患者耐受性，減少IDH頻繁發(fā)生，快速恢復透析后疲勞。一項多中心前瞻性病例對照研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)血液透析比擬，血容量監(jiān)測生物反響系統(tǒng)血液透析發(fā)生IDH顯著減少〔62.1%vs.38.4%,P=0.0010〕,透析后疲勞的恢復時間也明顯縮短［18］。3.3.2血漿鈉生物反響系統(tǒng)透析治療開始2h后，尿素、鈉等電解質(zhì)減少使血漿滲透壓顯著下降，導致血流動力學不穩(wěn)定。因此，研究鈉平衡模型是防治IDH的重要方法。一項隨機對照多中心試驗發(fā)現(xiàn)，鈉傳感器測量透析前鈉濃度，血漿鈉生物反響系統(tǒng)能顯著減少IDH的發(fā)生［19］。3.4低溫透析〔35~36°C〕為保持血液透析患者身體核心溫度的穩(wěn)定性，透析液溫度傳統(tǒng)設置為37C。低溫透析的透析液溫度設置比標準透析液溫度至少低1C,通常設置為35~36°C。低溫透析在透析時收縮末梢血管，并減少IDH的發(fā)生。有研究說明，低溫透析能改善透析血流動力學穩(wěn)定性、減少IDH的發(fā)生、發(fā)揮對心腦等重要器官保護效應［20-21］。3.5間歇性反濾液輸注血液透析濾過〔I-HDF〕200mL透析液通過程序化透析機器、濾過膜每隔30min輸注反濾過°I-HDF減少心血管不穩(wěn)定患者IDH的發(fā)生。I-HDF透析期間，IDH的發(fā)生減少了1.5%,透析收縮壓平均升高了4mmHg［22］。3.6維生素E修飾聚砜膜透析糖尿病透析患者使用維生素E修飾聚砜膜透析能改善IDH。KOREMOTO等［23］研究發(fā)現(xiàn)，使用維生素E修飾高通量聚砜膜透析的無病癥及需干預措施低血壓糖尿病透析患者收縮壓均得到顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義〔P0.05〕。3.7藥物治療血管加壓素血管加壓素是一種抗利尿劑，也是很好的血管收縮劑。血管加壓素能提高終末期透析患者血流動力學穩(wěn)定性。一項薈萃研究說明，給予外源性血管加壓素能顯著降低IDH發(fā)生率［24］。3.7.2維生素E和左旋肉堿聯(lián)合治療維生素E和左旋肉堿是2種補充劑，對預防IDH的發(fā)生有效。維生素E能改善機體氧化應激狀態(tài)。左旋肉堿能改善透析患者心臟功能、正蛋白平衡、胰島素抵抗、慢性炎癥等。TAYEBI等［25］的一項前瞻性研究說明，與基線值和單用維生素E治療比擬，維生素E和左旋肉堿聯(lián)合治療使低血壓、肌肉痙攣發(fā)生顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義〔P0.05〕。生脈注射液生脈注射液是一種傳統(tǒng)中藥，用于防治心血管疾病。一項meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比擬，生脈注射液輔助治療能顯著改善臨床有效率，減少IDH的發(fā)生，減少護理干預頻率，增加舒張壓，差異有統(tǒng)計學意義〔P0.05〕［26］。但尚需大規(guī)模臨床試驗進一步驗證。韓國紅參CHEN等[27]報道，韓國紅參能改善IDH患者血壓穩(wěn)定性，減少IDH發(fā)生頻率及透析時血壓下降程度，差異有統(tǒng)計學意義〔P0.05〕。但其并未就韓國紅參對長期血液透析患者有無遠期影響進行闡述，尚需進一步研究。綜上所述，IDH這一透析并發(fā)癥降低了患者的生活質(zhì)量，為充分透析和超濾制造了障礙，頻繁發(fā)作可能導致動靜脈內(nèi)瘺阻塞，對住院率、病死率及遠期生活質(zhì)量影響較大。管理IDH是一項重要的任務，積極防治IDH、減少透析并發(fā)癥、做到透析平安是降低住院率及病死率、提高遠期生活質(zhì)量的關鍵。透析前評估IDH傾向患者，對IDH高危患者合理選擇防治措施積極防治，改變透析策略及藥物防治具有一定療效，但有些防治方案預后價值尚不肯定，尚需大樣本、隨機、多中心臨床研究進一步證實。參考文獻K/DOQIWORKGROUP.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients[J].AmJKidneyDis,2022,45〔Suppl3〕:S1-153.KUIPERSJ,OOSTERHUISJK,KRIJNENWP,etal.Prevalenceofinntradialytichypotension,clinicalsymptomsandnursinginterventions-athree-months,prospectivestudyof3818haemodialysissessions[J].BMCNephrol,2022,17:21.MORA-BRAVOFG,DE-LA-CRUZG,RIVERAS,etal.Associationofintradialytichypotensionandconvectivevolumeinhemodiafiltration:resultsfromaretrospectivecohortstudy[J].BMCNephrol,2022,13:106.REILLYRF.Attendingrounds:apatientwithintradialytichypotension[J].ClinJAmSocNephrol,2022,9〔4〕:798-803.SILVERSIDESJA,PINTOR,KUINTR,etal.Fluidbalance,intradialytichypotension,andoutcomesincriticallyillpatientsundergoingrenalreplacementtherapy:acohortstudy[J].CritCare,2022,18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