危險作業(yè)申請表

危險作業(yè)申請表之南宮幫珍創(chuàng)作編號：危險作業(yè)種類高空作業(yè)臨時用電作業(yè)動火作業(yè)受限空間作業(yè)其他□□■□□□申請部分工程部申請人作業(yè)地點大堂平開門維修作業(yè)時間.12.2910：0014:00現(xiàn)場作業(yè)人員現(xiàn)場監(jiān)護人申請原因：大堂平開門維修作業(yè)內(nèi)容及落實的防范措施：焊接不銹鋼，準備滅火器，電路防護，看火人防護現(xiàn)場負責人確認簽字：年12月29日聯(lián)系電話：危險作業(yè)前，平安管理人員現(xiàn)場檢查確認：簽字：年月日平安員意見：簽字：年月日備注臨時用電作業(yè)許可證編 號申請作業(yè)企業(yè)工程名稱施工企業(yè)施工地點用電設(shè)備及功率

電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間從年月日時分至年月日時分序號主要平安措施確認人簽名1裝置臨時線路人員持有電工作業(yè)操縱證2在防爆場合使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采取五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時用電線路架空進線不得采取裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)67現(xiàn)場臨時用電配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設(shè)施安有漏電呵護器，移動工具、手持工具應(yīng)一機一閘一呵護9用電設(shè)備、線路容量、負荷符合要求10其他彌補平安措施臨時用電企業(yè)意見部分平安員意見供電執(zhí)行企業(yè)意見

年月日年月日年月日完工驗收年月日時分簽名：高處作業(yè)許可證（級）編號施工企業(yè)所屬企業(yè)工程部施工地點大樓外墻作業(yè)內(nèi)容大樓外墻瓷磚修補填寫人作業(yè)人作業(yè)高度50米開工時間年月日時分序號主要平安措施確認人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求V2作業(yè)人員著裝符合工作要求V3作業(yè)人員佩戴平安帶V4作業(yè)人員攜帶有工具袋V5作業(yè)人員佩戴：A過濾式呼吸器B.空氣式呼吸器6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護圍欄符合平安規(guī)程V7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子或繩梯符合平安規(guī)程規(guī)定V9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，裝置臨時燈、防爆燈1130米以上進行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具V彌補措施佩戴平安帶呵護，地面隔離危害識別高空墜物施工作業(yè)負責人意見屬地部分現(xiàn)場負責人意見屬地部分領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日年月日年月日完工驗收：年月日時分簽名：

注：1.與本次作業(yè)有關(guān)的具體措施在序號上劃“J”。所屬企業(yè)是指企業(yè)下屬部分。填寫人為施工企業(yè)平安員。所有人員應(yīng)親自確認簽字。主要平安措施由施工作業(yè)負責人確認簽字。屬地部分現(xiàn)場負責人由班長或其它負責人確認簽字；屬地部分領(lǐng)導(dǎo)由部分領(lǐng)導(dǎo)確認簽字。危害識別由填表人確認簽字；彌補措施由屬地部分現(xiàn)場負責人確認簽字；完工驗收由屬地部分現(xiàn)場負責人在存根上簽字。動火作業(yè)許可證記錄編號申請企業(yè)工程部申請人用火部位及內(nèi)容大堂平開門維修用火人特殊工種類別及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種電工采樣檢測時 間采樣點分析結(jié)果分析人用火時間11月02日14時00分至11月02日17時00分序號用火主要平安措施確認人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（1）塊3用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采納覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離4高處作業(yè)應(yīng)采納防火花飛濺措施5清除用火點周圍易燃物6電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接7乙快氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米8現(xiàn)場配備消防帶（0）根，滅火器（2）臺。9其他平安措施危害識別：易燃施工企業(yè)平安負責人意見申請用火屬地部分意見安保部意見副總經(jīng)理意見年月日年月日年月日年月日

完工驗收簽名年月日時分完工驗收注：1.與本次用火有關(guān)的具體措施在序號上劃“Y”。23..用火人、監(jiān)火人應(yīng)親自簽字；采樣點由平安員簽字；采4樣.序時號間1、至分析7由結(jié)用果火、人分員析確人認由簽分字析；人序員號簽字8。由監(jiān)護人員確