危險(xiǎn)作業(yè)申請表

危險(xiǎn)作業(yè)申請表之南宮幫珍創(chuàng)作編號：危險(xiǎn)作業(yè)種類高空作業(yè)臨時(shí)用電作業(yè)動(dòng)火作業(yè)受限空間作業(yè)其他□□■□□□申請部分工程部申請人作業(yè)地點(diǎn)大堂平開門維修作業(yè)時(shí)間.12.2910：0014:00現(xiàn)場作業(yè)人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人申請?jiān)颍捍筇闷介_門維修作業(yè)內(nèi)容及落實(shí)的防范措施：焊接不銹鋼，準(zhǔn)備滅火器，電路防護(hù)，看火人防護(hù)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字：年12月29日聯(lián)系電話：危險(xiǎn)作業(yè)前，平安管理人員現(xiàn)場檢查確認(rèn)：簽字：年月日平安員意見：簽字：年月日備注臨時(shí)用電作業(yè)許可證編 號申請作業(yè)企業(yè)工程名稱施工企業(yè)施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率

電源接入點(diǎn)工作電壓臨時(shí)用電人電工證號臨時(shí)用電時(shí)間從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號主要平安措施確認(rèn)人簽名1裝置臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操縱證2在防爆場合使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求3臨時(shí)用電的單相和混用線路采取五線制4臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采取裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)67現(xiàn)場臨時(shí)用電配電盤、箱有防雨措施8臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電呵護(hù)器，移動(dòng)工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一呵護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合要求10其他彌補(bǔ)平安措施臨時(shí)用電企業(yè)意見部分平安員意見供電執(zhí)行企業(yè)意見

年月日年月日年月日完工驗(yàn)收年月日時(shí)分簽名：高處作業(yè)許可證（級）編號施工企業(yè)所屬企業(yè)工程部施工地點(diǎn)大樓外墻作業(yè)內(nèi)容大樓外墻瓷磚修補(bǔ)填寫人作業(yè)人作業(yè)高度50米開工時(shí)間年月日時(shí)分序號主要平安措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體條件符合要求V2作業(yè)人員著裝符合工作要求V3作業(yè)人員佩戴平安帶V4作業(yè)人員攜帶有工具袋V5作業(yè)人員佩戴：A過濾式呼吸器B.空氣式呼吸器6現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合平安規(guī)程V7垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施8梯子或繩梯符合平安規(guī)程規(guī)定V9在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上10高處作業(yè)有充足照明，裝置臨時(shí)燈、防爆燈1130米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具V彌補(bǔ)措施佩戴平安帶呵護(hù)，地面隔離危害識別高空墜物施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見屬地部分現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見屬地部分領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日年月日年月日完工驗(yàn)收：年月日時(shí)分簽名：

注：1.與本次作業(yè)有關(guān)的具體措施在序號上劃“J”。所屬企業(yè)是指企業(yè)下屬部分。填寫人為施工企業(yè)平安員。所有人員應(yīng)親自確認(rèn)簽字。主要平安措施由施工作業(yè)負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字。屬地部分現(xiàn)場負(fù)責(zé)人由班長或其它負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字；屬地部分領(lǐng)導(dǎo)由部分領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)簽字。危害識別由填表人確認(rèn)簽字；彌補(bǔ)措施由屬地部分現(xiàn)場負(fù)責(zé)人確認(rèn)簽字；完工驗(yàn)收由屬地部分現(xiàn)場負(fù)責(zé)人在存根上簽字。動(dòng)火作業(yè)許可證記錄編號申請企業(yè)工程部申請人用火部位及內(nèi)容大堂平開門維修用火人特殊工種類別及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種電工采樣檢測時(shí) 間采樣點(diǎn)分析結(jié)果分析人用火時(shí)間11月02日14時(shí)00分至11月02日17時(shí)00分序號用火主要平安措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，水洗合格，達(dá)到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（1）塊3用火點(diǎn)周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采納覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離4高處作業(yè)應(yīng)采納防火花飛濺措施5清除用火點(diǎn)周圍易燃物6電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接7乙快氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米8現(xiàn)場配備消防帶（0）根，滅火器（2）臺。9其他平安措施危害識別：易燃施工企業(yè)平安負(fù)責(zé)人意見申請用火屬地部分意見安保部意見副總經(jīng)理意見年月日年月日年月日年月日

完工驗(yàn)收簽名年月日時(shí)分完工驗(yàn)收注：1.與本次用火有關(guān)的具體措施在序號上劃“Y”。23..用火人、監(jiān)火人應(yīng)親自簽字；采樣點(diǎn)由平安員簽字；采4樣.序時(shí)號間1、至分析7由結(jié)用果火、人分員析確人認(rèn)由簽分字析；人序員號簽字8。由監(jiān)護(hù)人員確