晉中市職工大病醫(yī)療互助知識(shí)手冊

晉中市職工大病醫(yī)療互助學(xué)問手冊前言2023101實(shí)施方法》的有關(guān)條款進(jìn)展適當(dāng)調(diào)整，現(xiàn)編寫成冊，以便寬闊職工學(xué)習(xí)了解。晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)實(shí)施方法晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)，是職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充，是總工會(huì)打算在全市職工中連續(xù)開展職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)。特制訂本方法。第一章互助對象、范圍和條件第一條凡本市轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的在冊職工〔男性在60周歲以下，女性干部在55周歲以下，女性工人在50周歲以下〕，區(qū)工會(huì)的統(tǒng)一組織下，團(tuán)體參與職工大病醫(yī)療互助。〔包括內(nèi)部退養(yǎng)職工、以及簽訂一年以上勞動(dòng)合同或形成一年以上事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的進(jìn)城務(wù)工人員。其次條100100全部參與。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)工會(huì)可團(tuán)體參與職工大病醫(yī)療???????????50%。第三條互助中心不接收個(gè)人參與大病醫(yī)療互助的申請。職工大病醫(yī)療互助對象不包括離退休人員或到達(dá)離退休年齡的人員。第四條參與晉中市職工大病醫(yī)療互助的單位未組件工會(huì)的，參與時(shí)可加蓋單位行政章，但在申報(bào)大病互助補(bǔ)償時(shí)必需組建起工會(huì)并加蓋單位工會(huì)章。第五條參與大病醫(yī)療互助的單位需供給以下材料：加蓋本單位工會(huì)印章?！捕潮締挝粎⑴c職工大病醫(yī)療互助人員名單的電子版和紙質(zhì)名冊各〕。EXECEL關(guān)報(bào)表或其復(fù)印件〔630〕。會(huì)員證。110193024時(shí)止其次章 第七條 職工大病醫(yī)療互助經(jīng)費(fèi)來源〔一〕職工個(gè)人交納的互助金;〔二〕政府、行政和工會(huì)的補(bǔ)助金;〔三〕社會(huì)各界的捐贈(zèng)、贊助;〔四〕上期互助經(jīng)費(fèi)的結(jié)存〔五〕利息及其他收入。第八條 參與大病醫(yī)療互助的職工必需按期交納互助金。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人36.5元；正在享受城市低保的職工每人繳納20元，政府、市工會(huì)補(bǔ)金一經(jīng)交納，不再退還。第九條 職工大病醫(yī)療互助的職工必需在單位工會(huì)的統(tǒng)一組織下，按時(shí)足額繳納醫(yī)療互助金。交費(fèi)時(shí)間截止每年度9月30日第十條 交費(fèi)一次，一次性收取。互助金標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第十一條 的職工可以退還交重的局部。繳納互助金時(shí)鼓舞捐款。第十二條 職工大病醫(yī)療互助設(shè)特地賬戶治理?？顚Ｓ萌魏谓M織和個(gè)人不得擠占挪用。榆次區(qū)總工會(huì)、太谷縣總工會(huì)、祁縣總工會(huì)、平遙總市總工會(huì)、靈石縣總工會(huì)、壽陽縣總工會(huì)、昔陽縣總工會(huì)、和順縣總工會(huì)、左權(quán)縣總工會(huì)、榆社縣總工會(huì)、晉中經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)工會(huì)工委、汾西礦業(yè)集團(tuán)工會(huì)設(shè)代辦處。各代辦處的補(bǔ)償金由市職工大病醫(yī)療互助中心每半年撥付一次。一個(gè)互助期結(jié)算一次。用于工作經(jīng)費(fèi)以外，全部用于職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償。收支、治理狀況進(jìn)展監(jiān)視。其次章互助責(zé)任和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)第十五條 療互助金用于補(bǔ)償大病住院期間治療費(fèi)用和本實(shí)施方法規(guī)定的慢性病門診治療費(fèi)用。互助補(bǔ)償金。大病住院互助補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)為：一次性住院費(fèi)用到達(dá)10000元或累計(jì)住院費(fèi)用到達(dá)20230元?！彩型馐?nèi)間隔兩天，3〕10000“累計(jì)住院”是指在一個(gè)互助期內(nèi)兩次或兩次以上在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)20230的，醫(yī)療費(fèi)用按數(shù)次累計(jì)申報(bào)計(jì)算補(bǔ)償。第十七條 職工大病醫(yī)療互助住院的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)互助期內(nèi)住院序醫(yī)療費(fèi)用〔一次號(hào)或累計(jì)的統(tǒng)籌基金費(fèi)用10000-20230

〔%〕三級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

備注一次性1 10元〕

12 累計(jì)

3萬元2 20230以上

13 15住院第十八條 療互助的職工，在互助期限內(nèi)，因患醫(yī)保部門確定的慢性病且在醫(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，在一個(gè)互助期限內(nèi)累計(jì)門診費(fèi)用到達(dá)互助補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)的，可申請領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金。慢性病門診治療互助補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。助期內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院門診或藥店購置指定藥費(fèi)用累計(jì)在3000元以上的。”慢性病患者產(chǎn)生的指定用藥費(fèi)用“每期累計(jì)補(bǔ)償辦理一次。第十九條 慢性病門診治療指以下病種〔一〕、腦血管意外后遺癥；〔二〕、慢性白血病；〔三〕、各種惡性腫瘤的門診治療；〔四〕、糖尿病并發(fā)癥〔需胰島素維持〕；〔五〕、腎透析〔血液透析、腹膜透析〕；〔六〕、高血壓Ⅲ期合并有心腦腎害；〔七〕、肝硬化失代償期；〔八〕、器官移植術(shù)后；〔九〕、心肌堵塞〔支架、搭橋術(shù)后一年的，陳舊性心梗〕〔十〕、中度以上類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；〔十一〕、慢性腎功能不全；〔十二〕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；〔十三〕、再生障礙性貧血。其次十條 參照國家根本醫(yī)療保險(xiǎn)診療工程范圍以下工程不屬于職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償范圍：〔一〕效勞工程類掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。出診費(fèi)、就診轉(zhuǎn)診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、陪侍費(fèi)、門診煎藥效勞。〔二〕非疾病治療工程類各種美容、衰弱工程以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。各種減肥、增胖、增高的工程。各種安康體檢。各種預(yù)防、保健性的診療工程。各種醫(yī)療詢問、醫(yī)療鑒定。〔三〕診療設(shè)備及醫(yī)用材料類慢性病在門診治療時(shí)應(yīng)用正電子放射斷層掃描袋裝置〔pet〕、核磁共振、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)展的檢查、診療工程。義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。省物價(jià)部門規(guī)定不行單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料?！菜摹持委煿こ填惛黝惼鞴倩蚪M織移植的器官源或組織源。 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。近視眼矯形術(shù)。治療工程。〔五〕其他1.各種不育〔孕〕癥、性功能障礙的診療工程。2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療工程。其次十一條職工大病醫(yī)療慢性病互助的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)序號(hào)療指定用藥費(fèi)用3000元以上互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)%備注12050000元工大病慢性病互助補(bǔ)償兩項(xiàng)只可選擇其中一項(xiàng)進(jìn)展補(bǔ)償。第四章 代辦處、代辦點(diǎn)治理其次十五條各縣〔區(qū)、市〕未參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的患病職工的互助補(bǔ)償償。主席簽字并加蓋單位工會(huì)章后報(bào)互助中心或代辦處審核補(bǔ)償。其次十七條各代辦處、代辦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)和專兼職工作人員要帶頭認(rèn)真學(xué)習(xí)、其次十八條 各代辦處代辦點(diǎn)工作人員要認(rèn)真細(xì)致地審核每一份申報(bào)資把關(guān)、恪盡職守、盡職盡責(zé)的把好第一道關(guān)，做到不符合申報(bào)標(biāo)準(zhǔn)的不上報(bào)資料不全的不上報(bào)對于界定不準(zhǔn)的問題要準(zhǔn)時(shí)和互助中心溝通上報(bào)互助中心的復(fù)印資料要加蓋代辦處的“原件復(fù)印”印章并寫明復(fù)印時(shí)間。填寫《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償狀況月報(bào)表》并加蓋代辦處印章。第三十條 在每一期職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)完畢后30日之內(nèi)要將全部材料，上報(bào)互助中心。第三十一條 互助中心將不定期對各代辦處進(jìn)展監(jiān)視檢查。第五章補(bǔ)償金申請和辦理第三十二條 請互助補(bǔ)償金應(yīng)由單位工會(huì)統(tǒng)一到互助中心或代辦處辦理，并供給以下資料：《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請給付審〔縣、區(qū)〕直屬企事業(yè)單位一式三份，單位工會(huì)主席簽字并加蓋單位工會(huì)公章；職工本人的《職工大病醫(yī)療互助證》原件和復(fù)印件；職工本人的身份證復(fù)印件和工會(huì)會(huì)員證復(fù)印件；出院證〔原件或加蓋醫(yī)保中心章復(fù)印件〕；醫(yī)保結(jié)算單〔加蓋醫(yī)保中心財(cái)務(wù)章〕；6、互助中心和代辦處認(rèn)為必要的其他證明資料。好備份預(yù)備。第三十三條 事情互助補(bǔ)償金應(yīng)由單位工會(huì)統(tǒng)一到互助中心或代辦處辦理，并供給以下資料：醫(yī)保職工須供給當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核發(fā)的慢性病認(rèn)定 證原件?！脖日赵徍撕笥纱k員在復(fù)印件加蓋原件復(fù)印章〕及處方的復(fù)印件?！稌x中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請給付審批表》一式縣、區(qū)〕直屬企事業(yè)單位一式三份，單位工會(huì)主席簽字并加蓋單位工會(huì)會(huì)章；職工本人的《職工大病醫(yī)療互助證》復(fù)印件和原件；職工本人的身份證復(fù)印件和工會(huì)會(huì)員的復(fù)印件；互助中心和代辦處認(rèn)為必要的其他證明資料。先要符合本方法第十九條所規(guī)定的慢性病病種，然后填寫《晉中市職工大病醫(yī)療互助慢性病認(rèn)定表》，并將指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的簽署慢性病認(rèn)定表及用藥范圍。第三十五條 慢性病鑒定要求在各代辦處慢性病申請時(shí)，要求供給當(dāng)?shù)乜h級(jí)及以上醫(yī)院的三個(gè)月內(nèi)的相關(guān)檢查，駐榆單位、榆次區(qū)、開發(fā)區(qū)要求供給病認(rèn)定表填寫門診用藥時(shí)，限山西省根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品名目15師組審核并核定用藥范圍。名目為補(bǔ)償計(jì)算范圍。更治療方案的，應(yīng)重向互助中心提出認(rèn)定申請。指定的醫(yī)院醫(yī)療和購藥。如確需到外地醫(yī)院治療時(shí)，須經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。第三十八條 法定假期、探親期內(nèi)等在異地急診住院治療時(shí)，應(yīng)依據(jù)就近就診的原則到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展治療，同時(shí)報(bào)互助中心。第三十九條 工大病醫(yī)療互助的單位在外地設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的，職工患病時(shí)應(yīng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第四十條假設(shè)干次補(bǔ)償，單補(bǔ)償比例、封頂總額不變。參與大病醫(yī)療60日內(nèi)，按本實(shí)施方法中第三十二條要求的資料預(yù)備齊全到互助中心或代辦處申請辦理。院時(shí)間所在互助期計(jì)算補(bǔ)償。如首次參與職工大病互助，有產(chǎn)生在互助期外的費(fèi)用，原則上要供給在互助期之內(nèi)的日清單明細(xì)。如能供給日清單明細(xì)則互助期內(nèi)實(shí)際的審核費(fèi)用計(jì)算；如供給不出日清單明細(xì)的則按〔住院發(fā)生總費(fèi)用的統(tǒng)籌基金÷總住院天數(shù)×互助期實(shí)際天數(shù)〕計(jì)算。后，持有醫(yī)院〔或醫(yī)保部門〕最終出具的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)或結(jié)算金的權(quán)利，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補(bǔ)償權(quán)利。30的購藥憑證到互助中心或代辦處申請慢性病醫(yī)療互助補(bǔ)償金，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補(bǔ)償權(quán)利。第四十二條無論是住院病人還是慢性病門診病人，凡醫(yī)療費(fèi)用或慢性具中環(huán)全國總工會(huì)統(tǒng)一印刷的《中華全國總工會(huì)會(huì)員證》及復(fù)印2%。第四十四條 元且職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金與醫(yī)保賠付費(fèi)用總和不超過職工實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用總額。助中心或代辦處領(lǐng)取補(bǔ)償金；本人不能領(lǐng)取的，由其領(lǐng)取人持患者的身份證和大病醫(yī)療互助證原件及領(lǐng)取人的身份證原件和復(fù)印件，且注明與患者的關(guān)系、加蓋單位工會(huì)印章，方可代為領(lǐng)取。第四十六條 發(fā)放一般狀況下實(shí)行成批整數(shù)發(fā)放四舍五入準(zhǔn)確到元。原則上在手續(xù)完備后30日內(nèi)辦結(jié)。第六章 違規(guī)處理已支付的互助補(bǔ)償金外，視情節(jié)輕重對直接主管的負(fù)責(zé)人員和直接責(zé)任人按有關(guān)規(guī)定懲罰。領(lǐng)取互助補(bǔ)償金的；〔二〕不照實(shí)填寫本單位的根本狀況、瞞報(bào)職工人數(shù)的；〔三〕不按期交納互助金的；〔四〕違反本實(shí)施方法有關(guān)規(guī)定的。第四十八條 病醫(yī)療互助的職工有以下行為之一者除賜予通報(bào)批評外，終止其本期互助責(zé)任?！惨弧抽_具虛假醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、處方，冒領(lǐng)互助補(bǔ)償金的。補(bǔ)處方，授意醫(yī)護(hù)人員作假的；〔三〕在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥進(jìn)展非法倒賣的；〔四〕其他違反職工大病醫(yī)療互助治理規(guī)定的。第四十九條參與職工大病醫(yī)療互助的職工因打架、斗毆、吸毒、交通事的范圍。第五十條參與職工大病醫(yī)療互助的職工因意外、工傷、職業(yè)病、生育、打算生育等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不列入互助補(bǔ)償?shù)姆秶５谖迨粭l 參與職工大病醫(yī)療互助的單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工有權(quán)對違反《實(shí)施方法》的行為向互助中心舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，賜予舉報(bào)人100-1000第五十二條 權(quán)歸晉中市職工大病醫(yī)療互助中心。第五十三條 本方法從2023年10月1日起執(zhí)行。晉中市職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)學(xué)問問答1、為什么要開展職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)？高。2、職工大病醫(yī)療互助與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)是什么關(guān)系？重要組成局部。3、職工大病醫(yī)療互助與商業(yè)保險(xiǎn)有何區(qū)分？③職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)參與前不需要體檢。4、哪些人可參與職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)？答：凡本市轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的在冊職工〔不包括退休職〔605550〕，統(tǒng)一組織下，團(tuán)體參與職工大病醫(yī)療互助。10050%。5、農(nóng)民工都可以參與職工大病醫(yī)療互助嗎？該項(xiàng)活動(dòng)。6、如何參與大病醫(yī)療互助活動(dòng)？模供給相關(guān)證明〔勞模證和低保證〕。7、職工大病醫(yī)療互助活動(dòng)的經(jīng)費(fèi)來源有哪些？贈(zèng)、贊助；④上期互助經(jīng)費(fèi)的結(jié)存；⑤利息及其他收入。8、職工大病醫(yī)療互助的期限如何規(guī)定？1101930249、職工繳納互助金標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定？答：職工互助金每期繳納一次，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人36.5元；正在享受城市低保的2016.5政府、市總工會(huì)協(xié)商解決。互助金一經(jīng)交納，不再退還。10金起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？答：參與大病醫(yī)療互助的職工申請領(lǐng)取互助補(bǔ)償金應(yīng)具備以下條件：①患病職工按時(shí)足額繳納互助金的；20230償金；3000助補(bǔ)償金。11、職工醫(yī)療費(fèi)用可否穿插累計(jì)？10000院費(fèi)用到達(dá)20230元；門診慢性病互助補(bǔ)償金起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元。其中，住院互助補(bǔ)償金和門診慢性病互助補(bǔ)償金不行穿插累計(jì)。序號(hào)互助期內(nèi)住院序號(hào)互助期內(nèi)住院一次〔%〕三級(jí)〔不含三級(jí)及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)〕以下備注住院累計(jì)賠償金萬元住院基金費(fèi)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)110000-202301012元〕220230以上1315序號(hào)序號(hào)療指定用藥費(fèi)用3000元以上互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)%備注12050000元另：患病職工不是工會(huì)會(huì)員的，在本人實(shí)際享受補(bǔ)償金的根底上再削減2%。20232202332165020230互助金補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，該職工可獲得如下互助補(bǔ)償金：20230×13%=2600假設(shè)李某不是工會(huì)會(huì)員，則互助補(bǔ)償金為：〔20230×13%〕-〔20230×13%〕×2%=254813、參與大病醫(yī)療互助的職工一次性住院跨兩個(gè)互助期的，補(bǔ)償金如何計(jì)算？〔必需到達(dá)起付線上期給與補(bǔ)償。舉例：張某參與的2023年10月1日-2023年9月30日的職工大病醫(yī)療互助，于2023年9月20日-2023年10月16期間住院26天，但由于張某未交納年9月20日-2023年9月30日11天的補(bǔ)償金〔須達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)，如不到達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)，則不付互助補(bǔ)償金〕，計(jì)算方法 為：在互助期的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌基金×補(bǔ)償比例。14、職工如何辦理互助補(bǔ)償金的申領(lǐng)手續(xù)？申請，并供給以下資料：①.經(jīng)單位工會(huì)主席簽字蓋章的《晉中市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請給付審批表》一式四份，市〔縣、區(qū)〕直屬企事業(yè)單位一式三份；②. 身份證、工