醫(yī)院評審的思路與理念

醫(yī)院評審的思路與理念醫(yī)院評審與醫(yī)院分級管理醫(yī)院分級管理醫(yī)院評審實質(zhì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和目標(biāo)管理三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高核心調(diào)整與健全三級醫(yī)療預(yù)防體系，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效重占八、、基礎(chǔ)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)醫(yī)療品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)成效目標(biāo)保證城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的合理結(jié)構(gòu)和整體功能完成醫(yī)改任務(wù)、質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院評審的總體要求新一輪醫(yī)院評審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗、形成新思路、探索新方法、引導(dǎo)新方向，要“穿新鞋，走新路”，逐步與國際先進(jìn)經(jīng)驗接軌。以評促改、以評促建、評建結(jié)合、重在內(nèi)涵以人為本，以病人為中心。 服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)流程，實施方法、評價原則強調(diào)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)————醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，制度保障，管理過程，結(jié)果評價強調(diào)系統(tǒng)、全面、健康、可持續(xù)————精細(xì)化、數(shù)據(jù)化、資源效益、成本可控、應(yīng)急能力醫(yī)院評審評價的重點：強調(diào)系統(tǒng)科學(xué)評價方法；強調(diào)以病人為中心的理念；強調(diào)職能部門的重要作用；強調(diào)改進(jìn)工作過程痕跡；強調(diào)合作與協(xié)作重要性；強調(diào)各項工作的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院評審倡導(dǎo)的理念：減少結(jié)構(gòu)式評審，強化持續(xù)改進(jìn)理念；避免突擊式評審，構(gòu)建“圍評價期”模式；杜絕“虛、假、空”，增加陽光、客觀和正推力；建立規(guī)范評價方法，體現(xiàn)公平、公正、公開；落實以病人為中心，推動質(zhì)量安全管理；建立以質(zhì)量與安全為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理模式?，F(xiàn)代醫(yī)院管理模式：“三全”管理（全員、全過程、全院），規(guī)制管理、細(xì)節(jié)管理、定量管理、具象管理。醫(yī)院評審所要達(dá)到的目標(biāo)：管理更加規(guī)范、有序，執(zhí)行更加到位、有效，整改更加客觀、務(wù)實，評價更加科學(xué)具體。醫(yī)院評審的主要變化：思維方式變化————系統(tǒng)、整體、發(fā)展的評價醫(yī)院管理水平檢查方法變化————追蹤方法，從醫(yī)療服務(wù)的銜接點評價執(zhí)行力與效果；結(jié)果判定變化 運用PDCA原理評價醫(yī)院解決問題的能力和發(fā)展?jié)摿?。醫(yī)院管理模式轉(zhuǎn)變的要求強調(diào)管理的規(guī)范化、科學(xué)化強調(diào)管理的動態(tài)、變化與發(fā)展的思維方式強調(diào)用質(zhì)量管理工具發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，持續(xù)改進(jìn)。強調(diào)執(zhí)行力與執(zhí)行過程的科學(xué)性、有效性。整個評審標(biāo)準(zhǔn)：橫看是一章一章的內(nèi)容；縱看是一個一個的系統(tǒng)；標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)存ABC遞進(jìn)關(guān)系；章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系；系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有內(nèi)在性關(guān)聯(lián)。四個維度評價：書面評價————醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告書醫(yī)院信息統(tǒng)計評價————病案首頁數(shù)據(jù)、質(zhì)量檢測系統(tǒng)現(xiàn)場評價 PDCA與追蹤學(xué)檢查、程序化標(biāo)準(zhǔn)化評價、質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)社會評價————患者滿意度評價、職工滿意度評價、社會滿意度評價醫(yī)院評審重點內(nèi)容評審重點————患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)品質(zhì)醫(yī)院評審的主要工具：追蹤方法學(xué)根本原因分析失效模式效果分析品管圈醫(yī)院評審的方法與內(nèi)容看——追————查——問執(zhí)行不足---制度職責(zé)規(guī)范 工作記錄——-整改評價————執(zhí)行不足追蹤方法的關(guān)注重點1、醫(yī)療護(hù)理工作制度是否落實；2、醫(yī)療護(hù)理的效果是否符合患者需求；3、醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險；4、醫(yī)務(wù)人員與患者配合與協(xié)調(diào)情況；5、醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險。個案追蹤與系統(tǒng)追蹤根本原因分析的理論基礎(chǔ)：瑞士乳酪理論根本原因分析法（RCA）關(guān)注三個環(huán)節(jié)：1、系統(tǒng)是否存在過錯；2、預(yù)防措施是否能執(zhí)行；3、類似事件是否可再發(fā)生圍繞三個問題：1、明確發(fā)生了什么事情？2、為什么會發(fā)展到這個地步？3、如何預(yù)防類似事件再次發(fā)生？回答三個問題：1、當(dāng)原因不存在時，事件還會發(fā)生嗎？2、當(dāng)原因被糾正或排除，同一因素會導(dǎo)致相同問題嗎？3、當(dāng)原因被糾正或排除，類似事件還會發(fā)生嗎？結(jié)果判斷：如答案為“是”，則為直接原因；如答案為“否”，則為間接原因。根本原因產(chǎn)生的原因：事件發(fā)生的直接原因如在個人，75%不是一個人的事情，而是系統(tǒng)的問題，解決的最好的辦法是在系統(tǒng)中建立新的規(guī)則。事件發(fā)生的直接原因如在流程上，90%與程序執(zhí)行失效有關(guān)，需要重新探討流程設(shè)計的合理性與嚴(yán)密性。事件發(fā)生的直接原因如在資源調(diào)配上，100%是人力資源問題，提供人力資源保障是解決問題的最終選擇。根本原因分析在評審中的應(yīng)用評審的目的之一是找出所發(fā)現(xiàn)結(jié)果與內(nèi)在原因的關(guān)系。要盯住問題，反復(fù)問是直接原因還是根本原因？為什么會發(fā)生這些問題？是什么情況讓這些問題發(fā)生？這些情況是哪個環(huán)節(jié)出了問題？是相關(guān)流程問題還是資源問題？采取什么措施防止不發(fā)生？從根本上解決問題的方案與達(dá)到的效果。PDCA是理論，PCA是工具，醫(yī)院評審著眼于PDCA執(zhí)行落實的結(jié)果，也就是通過工具找到理論實現(xiàn)的效果。根本原因分析案例一九十年代，在美國一家醫(yī)院里發(fā)生緊急情況，醫(yī)生在忙亂中，錯將乙醚當(dāng)氧氣給病人輸入，造成病人當(dāng)場死亡。這件事情的直接原因是護(hù)士工作責(zé)任心不強所導(dǎo)致。但按照根本原因分析法，即使有第三者檢查，或可能因為個人責(zé)任心造成問題再現(xiàn)，因此改變護(hù)士責(zé)任心不是從根本上消除輸入氣體錯誤的方式，是醫(yī)院管理上的問題。消除根本原因的方法是氧氣頭與其他氣體明確不同，從而避免在緊急情況下護(hù)士出錯。通過這個案例，全美的輸氧采取的氧氣插管接頭均換成專用接頭，這樣，護(hù)士即使在慌亂的搶救中抓錯了氧氣插管也無妨，因為那是插不進(jìn)去的，從此在全美再也沒有第二例類似的悲劇發(fā)生。根本原因分析案例二在美國有一名護(hù)士發(fā)錯藥，醫(yī)院管理部門事后問責(zé)的程序是：首先問責(zé)護(hù)理部為什么沒有適時增加人手，造成護(hù)士工作量過大，以致無法保證質(zhì)量。其次問責(zé)了人力資源部門，得知該護(hù)士的孩子剛兩歲，整夜哭鬧影響了她整夜休息，為此替護(hù)士向社區(qū)申請了10小時的義工服務(wù)。最后調(diào)查組把發(fā)錯的藥放在一起對比，發(fā)現(xiàn)幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。于是向廠家發(fā)函，建議改變常用藥品外包裝，盡可能減少護(hù)士對藥物的誤識。查閱資料：主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法；職責(zé)、計劃、總結(jié)；評估報告、證照等。檢查要求：1、標(biāo)準(zhǔn)所要求的相關(guān)類別；2、現(xiàn)場核查所需要提供的；3、各類別之間有關(guān)聯(lián)性的。時限要求：1、原則上為本評審年度的；2、檢查記錄、評審報告、效果評價以現(xiàn)有的資料；3、補以往記錄、總結(jié)視為不合格；4、病歷、臺賬、統(tǒng)計分析報表時限為近三年。關(guān)注點：1、可行性（回答：有沒有，行不行，實不實）；2、統(tǒng)一性（回答：如何做）；3、連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進(jìn)）跟蹤核實：以事件當(dāng)事人的角色，評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團體所產(chǎn)生的效力，工作效果與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門和人員的效能進(jìn)行評估。每個流程、每個項目、每件事情、每個操作：以老護(hù)理工作規(guī)章制度是否落實醫(yī)療護(hù)理的效果是否否和患者需求醫(yī)院各部門之間交接環(huán)節(jié)的銜接風(fēng)險醫(yī)務(wù)人員與患者配合及協(xié)調(diào)情況醫(yī)療護(hù)理過程中的潛在問題和風(fēng)險。訪談?wù){(diào)查：訪談的對象為醫(yī)護(hù)技人員、患者及家屬、醫(yī)院管理人員；按照標(biāo)準(zhǔn)所要求的內(nèi)容，以命題問答為主；從管理角度，評價相關(guān)人員針對所提問題的了解程度從有關(guān)人員的答案中判斷所開展工作的效果。PDCA的評判與DCBA判定ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有改進(jìn)有成效由監(jiān)管有分析有實施有執(zhí)行有計劃有制度PDCAPDCPD有或無P規(guī)范對多數(shù)人是一種習(xí)慣規(guī)范執(zhí)行的難度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過制定的難度規(guī)范化管理的