壓瘡管理制度（五篇）

第18頁共18頁壓瘡管理?制度1?.壓瘡評(píng)?估、報(bào)告?制度1?.1接收?入院、轉(zhuǎn)?入、手術(shù)?后患者時(shí)?以及日常?護(hù)理危重?、生活不?能自理及?需要重點(diǎn)?護(hù)理的患?者，護(hù)士?應(yīng)仔細(xì)交?接和認(rèn)真?評(píng)估患者?皮膚情況?。1.?2高危患?者及時(shí)填?寫壓瘡護(hù)?理記錄單?，___?_小時(shí)內(nèi)?由護(hù)士長?評(píng)估簽名?后上報(bào)科?護(hù)士長。?1.3?科護(hù)士長?收到壓瘡?護(hù)理記錄?單后在一?個(gè)工作日?（節(jié)假日?除外）內(nèi)?進(jìn)行評(píng)估?，親臨床?旁了解情?況，指導(dǎo)?和督促預(yù)?防措施實(shí)?施。1?.4詳細(xì)?記錄患者?目前皮膚?或皮損狀?況，如部?位、范圍?、程度、?深度等（?轉(zhuǎn)入、大?手術(shù)病人?需陪送護(hù)?士確認(rèn)簽?字）及創(chuàng)?面處理方?法。1?.5壓瘡?傷口評(píng)估?內(nèi)容：?1.5.?1傷口大?小。（長?____?寬）可用?直尺測(cè)量?傷口，頭?到腳方向?為長，左?到右為寬?。1.?5.2深?度。將無?菌止血鉗?直接放到?傷口最深?處，測(cè)量?止血鉗與?皮膚表面?平起點(diǎn)到?止血鉗頭?的距離。?1.5?.3潛行?深度。測(cè)?量時(shí)將無?菌止血鉗?沿邊緣直?接放入深?至止血鉗?能到的最?深處，測(cè)?量止血鉗?與皮膚表?面平起點(diǎn)?到止血鉗?頭的距離?。__?__組織?形態(tài)。黑?色結(jié)痂、?黃色腐肉?、紅色肉?芽組織、?表皮增生?、傷口組?織周圍硬?度。1?.5.5?滲出液：?粉紅血性?、黃色澄?清、黃膿?、綠黃膿?或褐色，?氣味有：?無味、臭?味。1?.5.6?傷口周圍?皮膚或組?織。正常?、泡白、?粉紅、深?紅、紫色?、黑色。?1.6?采取適當(dāng)?護(hù)理措施?并做好相?應(yīng)記錄。?1.7?對(duì)院內(nèi)不?可避免皮?膚壓瘡如?嚴(yán)重低蛋?白血癥、?強(qiáng)迫體位?、癌癥終?末期等患?者，入院?時(shí)未發(fā)生?壓瘡但有?發(fā)生的危?險(xiǎn)，并積?極采取有?效預(yù)防措?施，盡量?避免壓瘡?發(fā)生。?2.壓瘡?防范監(jiān)控?制度2?.1每位?入科病人?均按評(píng)估?單中“壓?瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估”進(jìn)行?篩選，并?按書寫標(biāo)?準(zhǔn)予以記?錄。2?.2凡高??；颊撸?危重病人?、生活不?能自理、?各種原因?導(dǎo)致長期?臥床、帶?入壓瘡、?評(píng)分≥7?）科室必?須及時(shí)預(yù)?報(bào)壓瘡，?并實(shí)施全?程跟蹤防?范。2?.3加強(qiáng)?對(duì)高危患?者的護(hù)理?、觀察、?防范，按?書寫規(guī)范?做好相應(yīng)?記錄。?2.4護(hù)?理部每季?度在護(hù)理?質(zhì)量講評(píng)?會(huì)上公布?與講評(píng)壓?瘡的監(jiān)控?情況。?2.5對(duì)?壓瘡隨訪?中發(fā)現(xiàn)的?疑難病例?組織護(hù)理?會(huì)診，以?指導(dǎo)壓瘡?護(hù)理工作?，持續(xù)改?進(jìn)壓瘡護(hù)?理管理質(zhì)?量。2?.6防范?監(jiān)控責(zé)任?2.6.?1護(hù)士?①告知病?人或家屬?，請(qǐng)家屬?在護(hù)理安?全系列告?知書上簽?名。②?全程觀察?：從評(píng)估?到終止監(jiān)?控。③?全程防護(hù)?。填寫壓?瘡護(hù)理記?錄單，適?宜的措施?，作好護(hù)?理記錄。?④出院?轉(zhuǎn)歸。病?人出院或?停壓瘡預(yù)?報(bào)，護(hù)士?長在壓瘡?轉(zhuǎn)歸中對(duì)?疾病與壓?瘡情況予?以描述。?2.6?.2護(hù)士?長①信?息上報(bào)。?____?小時(shí)內(nèi)上?報(bào)科護(hù)士?長。②?護(hù)士長應(yīng)?帶領(lǐng)護(hù)士?積極做好?壓瘡預(yù)防?及壓瘡治?療工作，?跟蹤觀察?，在壓瘡?護(hù)理記錄?單上動(dòng)態(tài)?記錄壓瘡?情況每周?至少一次?。③院?內(nèi)壓瘡，?科室分析?、討論、?提出整改?措施，填?寫壓瘡報(bào)?告單上報(bào)?護(hù)理部。?2.6?.3科護(hù)?士長①?收到壓瘡?護(hù)理記錄?單后在一?個(gè)工作日?（節(jié)假日?除外）內(nèi)?進(jìn)行評(píng)估?，親臨床?旁，了解?情況，指?導(dǎo)和督促?預(yù)防措施?實(shí)施。?②科護(hù)士?長每周至?少跟蹤一?次，予以?登記。特?殊病人上?報(bào)護(hù)理部?。③參?與院內(nèi)壓?瘡的科內(nèi)?討論。?2.6.?4護(hù)理部?①特殊病?人監(jiān)控。?②護(hù)理?部隨機(jī)監(jiān)?控，如發(fā)?現(xiàn)病區(qū)隱?瞞不報(bào)或?壓瘡未報(bào)?，登記資?料不真實(shí)?的，追究?護(hù)士長責(zé)?任。③?組織安全?評(píng)估組對(duì)?院內(nèi)壓瘡?的分析討?論及認(rèn)定?。③護(hù)?理部病人?壓瘡轉(zhuǎn)歸?記錄后停?止對(duì)病人?監(jiān)控。附?：壓瘡分?期及診療?護(hù)理規(guī)范?1.定?義。壓瘡?是指局部?組織長時(shí)?間受壓、?血液循環(huán)?障礙引起?局部持續(xù)?缺血、缺?氧、營養(yǎng)?不良而致?的軟組織?損害，如?潰爛和壞?死。引起?壓瘡最基?本、最重?要的因素?是壓力，?故目前傾?向于將壓?瘡改稱為?“壓力性?潰瘍或壓?力性傷口?”。2?.壓瘡的?分期及護(hù)?理。第?一期。淤?血紅潤期?。局部皮?膚出現(xiàn)紅?、腫、熱?、痛或麻?木，短時(shí)?間內(nèi)不見?消退。?2.1給?予營養(yǎng)支?持。2?.2保持?床單元平?整干燥，?避免摩擦?、潮濕、?排泄物的?刺激，可?采用噴涂?賽膚潤、?中藥金黃?膏外方、?外貼安普?貼等方法?給予皮膚?保護(hù)。?2.3避?免局部皮?膚持續(xù)受?壓，改善?局部血液?循環(huán)?？?采取q2?h翻身、?放置氣墊?床等護(hù)理?措施，保?持皮膚清?潔干燥。?2.4?向患者及?家屬做好?護(hù)理安全?健康宣教?工作。?第二期。?炎性浸潤?期。受壓?部位呈紫?紅色，皮?下硬結(jié)，?皮膚因水?腫變薄，?可出現(xiàn)水?皰，極易?破潰。?繼續(xù)上述?2.1-?2.4的?護(hù)理。?2.6創(chuàng)?面處理。?對(duì)未破小?水泡要減?少摩擦，?防止破裂?感染，讓?其自行吸?收；大水?泡用無菌?注射器抽?出泡內(nèi)液?體（不剪?去表皮）?，涂以皮?膚消毒劑?，用無菌?敷料包扎?。第三?期。淺度?潰瘍期。?表皮水皰?逐漸擴(kuò)大?、破潰，?創(chuàng)面有黃?色滲出液?，淺層組?織壞死形?成潰瘍。?繼續(xù)上?述2.1?-2.4?的護(hù)理，?保持傷口?濕潤，但?周圍皮膚?要保持干?燥。2?.7局部?處理原則?是解除壓?迫，清潔?創(chuàng)面，用?生理鹽水?沖洗，局?部用濕敷?料，保持?傷口濕潤?，但周圍?皮膚要保?持干燥。?第四期?。壞死潰?瘍期。壞?死組織侵?入真皮下?層和肌肉?層，膿性?分泌物多?，壞死組?織發(fā)黑，?可深達(dá)骨?面，易引?起全身感?染。繼續(xù)?上述2.?1-2.?4的護(hù)理?。2.?8創(chuàng)面處?理。每日?以生理鹽?水、__?__%雙?氧水清潔?創(chuàng)面，以?去除壞死?組織；必?要時(shí)請(qǐng)外?科醫(yī)生會(huì)?診或做創(chuàng)?面培養(yǎng)以?清創(chuàng)換藥?，排除膿?液，去腐?生肌，促?進(jìn)組織愈?合。壓?瘡管理制?度（二）?1.壓?瘡評(píng)估、?報(bào)告制度?1.1?接收入院?、轉(zhuǎn)入、?手術(shù)后患?者時(shí)以及?日常護(hù)理?危重、生?活不能自?理及需要?重點(diǎn)護(hù)理?的患者，?護(hù)士應(yīng)仔?細(xì)交接和?認(rèn)真評(píng)估?患者皮膚?情況。?1.2高??；颊呒?時(shí)填寫壓?瘡護(hù)理記?錄單，_?___小?時(shí)內(nèi)由護(hù)?士長評(píng)估?簽名后上?報(bào)科護(hù)士?長。1?.3科護(hù)?士長收到?壓瘡護(hù)理?記錄單后?在一個(gè)工?作日（節(jié)?假日除外?）內(nèi)進(jìn)行?評(píng)估，親?臨床旁了?解情況，?指導(dǎo)和督?促預(yù)防措?施實(shí)施。?1.4?詳細(xì)記錄?患者目前?皮膚或皮?損狀況，?如部位、?范圍、程?度、深度?等（轉(zhuǎn)入?、大手術(shù)?病人需陪?送護(hù)士確?認(rèn)簽字）?及創(chuàng)面處?理方法。?1.5?壓瘡傷口?評(píng)估內(nèi)容?：（長?____?寬）可用?直尺測(cè)量?傷口，頭?到腳方向?為長，左?到右為寬?。將無?菌止血鉗?直接放到?傷口最深?處，測(cè)量?止血鉗與?皮膚表面?平起點(diǎn)到?止血鉗頭?的距離。?測(cè)量時(shí)?將無菌止?血鉗沿邊?緣直接放?入深至止?血鉗能到?的最深處?，測(cè)量止?血鉗與皮?膚表面平?起點(diǎn)到止?血鉗頭的?距離。?黑色結(jié)痂?、黃色腐?肉、紅色?肉芽__?__、表?皮增生、?傷口__?__周圍?硬度。?正常、泡?白、粉紅?、深紅、?紫色、黑?色。1?.6采取?適當(dāng)護(hù)理?措施并做?好相應(yīng)記?錄。1?.7對(duì)院?內(nèi)不可避?免皮膚壓?瘡如嚴(yán)重?低蛋白血?癥、強(qiáng)迫?____?、癌癥終?末期等患?者，入院?時(shí)未發(fā)生?壓瘡但有?發(fā)生的危?險(xiǎn)，并積?極采取有?效預(yù)防措?施，盡量?避免壓瘡?發(fā)生。?2.壓瘡?防范監(jiān)控?制度2?.1每位?入科病人?均按評(píng)估?單中“壓?瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)?估”進(jìn)行?篩選，并?按書寫標(biāo)?準(zhǔn)予以記?錄。2?.2凡高??；颊撸?危重病人?、生活不?能自理、?各種原因?導(dǎo)致長期?臥床、帶?入壓瘡、?評(píng)分≥7?）科室必?須及時(shí)預(yù)?報(bào)壓瘡，?并實(shí)施全?程跟蹤防?范。2?.3加強(qiáng)?對(duì)高?；?者的護(hù)理?、觀察、?防范，按?書寫規(guī)范?做好相應(yīng)?記錄。?2.4護(hù)?理部每季?度在護(hù)理?質(zhì)量講評(píng)?會(huì)上公布?與講評(píng)壓?瘡的監(jiān)控?情況。?2.5對(duì)?壓瘡隨訪?中發(fā)現(xiàn)的?疑難病例?____?護(hù)理會(huì)診?，以指導(dǎo)?壓瘡護(hù)理?工作，持?續(xù)改進(jìn)壓?瘡護(hù)理管?理質(zhì)量。?①告知?病人或家?屬，請(qǐng)家?屬在護(hù)理?安全系列?告知書上?簽名。?②全程觀?察：從評(píng)?估到終止?監(jiān)控。?③全程防?護(hù)。填寫?壓瘡護(hù)理?記錄單，?適宜的措?施，作好?護(hù)理記錄?。④出?院轉(zhuǎn)歸。?病人出院?或停壓瘡?預(yù)報(bào)，護(hù)?士長在壓?瘡轉(zhuǎn)歸中?對(duì)疾病與?壓瘡情況?予以描述?。①信?息上報(bào)。?____?小時(shí)內(nèi)上?報(bào)科護(hù)士?長。②?護(hù)士長應(yīng)?帶領(lǐng)護(hù)士?積極做好?壓瘡預(yù)防?及壓瘡治?療工作，?跟蹤觀察?，在壓瘡?護(hù)理記錄?單上動(dòng)態(tài)?記錄壓瘡?情況每周?至少一次?。③院?內(nèi)壓瘡，?科室分析?、討論、?提出整改?措施，填?寫壓瘡報(bào)?告單上報(bào)?護(hù)理部。?①收到?壓瘡護(hù)理?記錄單后?在一個(gè)工?作日（節(jié)?假日除外?）內(nèi)進(jìn)行?評(píng)估，親?臨床旁，?了解情況?，指導(dǎo)和?督促預(yù)防?措施實(shí)施?。②科?護(hù)士長每?周至少跟?蹤一次，?予以登記?。特殊病?人上報(bào)護(hù)?理部。?③參與院?內(nèi)壓瘡的?科內(nèi)討論?。②護(hù)?理部隨機(jī)?監(jiān)控，如?發(fā)現(xiàn)病區(qū)?隱瞞不報(bào)?或壓瘡未?報(bào)，登記?資料不真?實(shí)的，追?究護(hù)士長?責(zé)任。?③___?_安全評(píng)?估組對(duì)院?內(nèi)壓瘡的?分析討論?及認(rèn)定。?③護(hù)理?部病人壓?瘡轉(zhuǎn)歸記?錄后停止?對(duì)病人監(jiān)?控。附：?壓瘡分期?及診療護(hù)?理規(guī)范?1.定義?。壓瘡是?指局部_?___長?時(shí)間受壓?、血液循?環(huán)障礙引?起局部持?續(xù)缺血、?缺氧、營?養(yǎng)不良而?致的軟_?___損?害，如潰?爛和壞死?。引起壓?瘡最基本?、最重要?的因素是?壓力，故?目前傾向?于將壓瘡?改稱為“?壓力性潰?瘍或壓力?性傷口”?。2.?壓瘡的分?期及護(hù)理?。第一?期。淤血?紅潤期。?局部皮膚?出現(xiàn)紅、?腫、熱、?痛或麻木?，短時(shí)間?內(nèi)不見消?退。2?.1給予?營養(yǎng)支持?。2.?2保持床?單元平整?干燥，避?免摩擦、?潮濕、排?泄物的刺?激，可采?用噴涂賽?膚潤、中?藥金黃膏?外方、外?貼安普貼?等方法給?予皮膚保?護(hù)。2?.3避免?局部皮膚?持續(xù)受壓?，改善局?部血液循?環(huán)?？刹?取q2h?翻身、放?置氣墊床?等護(hù)理措?施，保持?皮膚清潔?干燥。?2.4向?患者及家?屬做好護(hù)?理安全健?康宣教工?作。第?二期。炎?性浸潤期?。受壓部?位呈紫紅?色，皮下?硬結(jié)，皮?膚因水腫?變薄，可?出現(xiàn)水皰?，極易破?潰。繼?續(xù)上述2?.1-2?.4的護(hù)?理。2?.6創(chuàng)面?處理。對(duì)?未破小水?泡要減少?摩擦，防?止破裂感?染，讓其?自行吸收?；大水泡?用無菌注?射器抽出?泡內(nèi)液體?（不剪去?表皮），?涂以皮膚?消毒劑，?用無菌敷?料包扎。?第三期?。淺度潰?瘍期。表?皮水皰逐?漸擴(kuò)大、?破潰，創(chuàng)?面有黃色?滲出液，?淺層__?__壞死?形成潰瘍?。繼續(xù)?上述2.?1-2.?4的護(hù)理?，保持傷?口濕潤，?但周圍皮?膚要保持?干燥。?2.7局?部處理原?則是解除?壓迫，清?潔創(chuàng)面，?用生理鹽?水沖洗，?局部用濕?敷料，保?持傷口濕?潤，但周?圍皮膚要?保持干燥?。第四?期。壞死?潰瘍期。?壞死__?__侵入?真皮下層?和肌肉層?，膿性分?泌物多，?壞死__?__發(fā)黑?，可深達(dá)?骨面，易?引起全身?感染。繼?續(xù)上述2?.1-2?.4的護(hù)?理。2?.8創(chuàng)面?處理。每?日以生理?鹽水、_?___%?雙氧水清?潔創(chuàng)面，?以去除壞?死___?_；必要?時(shí)請(qǐng)外科?醫(yī)生會(huì)診?或做創(chuàng)面?培養(yǎng)以清?創(chuàng)換藥，?排除膿液?，去腐生?肌，促進(jìn)?____?愈合。?壓瘡管理?制度（三?）為了?提高護(hù)理?質(zhì)量，預(yù)?防壓瘡的?發(fā)生和有?效地治愈?院外帶入?壓瘡特制?訂以下管?理制，實(shí)?行壓瘡的?三級(jí)監(jiān)控?管理，即?責(zé)任護(hù)士?、護(hù)士長?、護(hù)理部?三級(jí)監(jiān)控?體系。?1.住院?病人因病?情導(dǎo)致不?能自主變?換體位或?有壓瘡發(fā)?生危險(xiǎn)因?素者，護(hù)?士必須對(duì)?此類病人?進(jìn)行評(píng)估?，壓瘡危?險(xiǎn)因素量?表評(píng)分＜?16或＝?16（或?＞___?_分但病?情特殊）?者予以報(bào)?卡、登記?及皮膚護(hù)?理，合理?使用防壓?用具，酌?情采取措?施預(yù)防壓?瘡的發(fā)生?。2.?因病情特?殊有可能?發(fā)生不可?避免的壓?瘡，如危?重、生命?體征不穩(wěn)?定或心肺?復(fù)蘇等原?因，確實(shí)?不能翻身?者，由醫(yī)?生開具暫?不翻身醫(yī)?囑，報(bào)護(hù)?理部備案?。3.?無論壓瘡?高危病人?還是壓瘡?病人均須?及時(shí)交報(bào)?告單于護(hù)?理部，平?時(shí)___?_小時(shí)內(nèi)?上報(bào)，節(jié)?假日在其?后第一個(gè)?工作日上?報(bào)。4?.院外帶?入壓瘡或?院內(nèi)發(fā)生?壓瘡【包?括壓瘡高?危病人】?要及時(shí)?填寫壓瘡?報(bào)告表，?護(hù)士長查?看并在登?記本上簽?名，經(jīng)常?督導(dǎo)責(zé)任?護(hù)士、值?班護(hù)士觀?察、護(hù)理?和記錄，?護(hù)理部質(zhì)?控人員及?時(shí)按期（?每周二）?下病房查?看，并將?結(jié)果記錄?在報(bào)表上?。5.?院外帶入?壓瘡，首?次評(píng)估情?況及時(shí)告?知患者家?屬，并請(qǐng)?家屬在護(hù)?理記錄單?上簽名確?認(rèn)，隨時(shí)?告知壓瘡?動(dòng)態(tài)及處?理情況。?6.凡?報(bào)卡病人?均須跟蹤?觀察酌情?護(hù)理，皮?膚情況無?變化者，?責(zé)任護(hù)士?按時(shí)（每?周二）評(píng)?估記錄，?皮膚情況?有變化時(shí)?隨時(shí)記錄?，直至患?者離院（?科）。解?除警報(bào)后?予以記錄?并電話通?知護(hù)理部?。7.?無論院外?帶入壓瘡?或院內(nèi)發(fā)?生壓瘡，?均應(yīng)將療?效及病人?轉(zhuǎn)歸反饋?給護(hù)理部?。8.?院外帶入?壓瘡治愈?后，經(jīng)護(hù)?理部鑒定?情況屬實(shí)?者，予以?獎(jiǎng)勵(lì)。?9.于院?內(nèi)發(fā)生壓?瘡，除不?可避免發(fā)?生壓瘡?fù)?，每發(fā)生?一例對(duì)科?室罰款，?并與護(hù)士?長的工作?考核掛鉤?。1?壓瘡管理?制度（四?）防范?壓瘡管理?制度一?、評(píng)估對(duì)?象對(duì)于?皮膚感覺?障礙、運(yùn)?動(dòng)障礙、?傷口（受?壓部位）?、大小便?失禁，心?功能不全?、休克、?昏迷、營?養(yǎng)不良紊?亂、高齡?（___?_歲以上?），消瘦?、水腫等?患者，或?長期臥床?、生活自?理能力底?下、自我?認(rèn)知障礙?的病人；?上述患者?進(jìn)入手術(shù)?室或轉(zhuǎn)科?時(shí)需再次?評(píng)估。?二、評(píng)估?方法使?用《wa?terl?ow危險(xiǎn)?評(píng)估表》?進(jìn)行評(píng)分?。三、?壓瘡分期?及臨床表?現(xiàn)1、?懷疑深層?組織損傷?：（1?）皮下軟?組織受壓?力及（或?）剪切力?損傷，局?部變成紫?色或褐紅?色；表皮?原整或呈?現(xiàn)充血的?水皰，該?部分組織?在之前可?能有疼痛?、堅(jiān)實(shí)、?柔軟、潮?濕或與毗?鄰組織相?比，會(huì)有?較暖或較?冷的情況?出現(xiàn)。?（2）進(jìn)?一步描述?；在深膚?色的病人?，也許難?以發(fā)覺深?層組織的?損傷，損?傷的演變?也許由一?個(gè)在暗黑?色創(chuàng)傷上?的薄水皰?開始，創(chuàng)?傷也許進(jìn)?一步演變?由薄焦痂?覆蓋，即?使給予適?當(dāng)?shù)闹委?，傷患處?也許會(huì)有?急速轉(zhuǎn)變?至暴露皮?下組織。?2、一?期壓瘡?（1）完?整的皮膚?下出現(xiàn)局?限不可變?白的赤紅?范圍，通?常在骨隆?突出，深?色的皮膚?可能看不?見變白的?情況，但?其膚色或?與周圍的?皮膚不同?。（2?）進(jìn)一步?描述；該?部分組織?在之間可?能有疼痛?、堅(jiān)實(shí)、?柔軟、潮?濕或與比?鄰組織比?較，有較?暖或冷的?情況，第?一階段的?損傷在深?膚色的病?人，也有?難以發(fā)覺?。此情況?可預(yù)見于?高風(fēng)險(xiǎn)的?人士。?3、二期?壓瘡：?（1）表?皮及部分?真皮部分?組織缺失?；表現(xiàn)為?無腐肉的?、紅色或?粉紅色基?底的開放?性淺層潰?瘍。也可?表現(xiàn)為表?皮完整或?破開已爆?裂的滿含?血清的水?皰。（?2）進(jìn)一?步描述，?表現(xiàn)為有?光澤的或?干固淺層?潰瘍，無?腐肉或瘀?傷。這階?段的狀況?不應(yīng)該用?于描述皮?膚撕裂、?粘貼膠引?致的烙印?、會(huì)陰皮?炎、滲漬?或表皮脫?落，瘀傷?表明懷疑?深層組織?的損傷。?4、三?期壓瘡：?（1）?全層缺失?，傷口可?見到皮下?脂肪組織?，但未達(dá)?骨骼，肌?腱或肌肉?。也許存?在腐肉，?但不遮蔽?組織破損?的深度，?潛坑和管?道赤可存?在。（?2）進(jìn)一?步描述，?第三期壓?瘡的深度?因該部位?的解剖結(jié)?構(gòu)而不同?。鼻梁、?耳朵和足?踝沒有皮?下組織，?潰瘍可以?是淺層的?。相反，?大量脂肪?聚積的區(qū)?域可能出?現(xiàn)極深陷?的潰瘍。?不能看見?或直接地?觸及骨骼?或肌腱。?5、四?期壓瘡：?（1）?全皮層缺?失，并包?括暴露的?骨頭，肌?腱和肌肉?，腐肉或?焦痂可能?在潰瘍的?某些部位?出現(xiàn)，常?有潛坑和?管道的存?在。（?2）進(jìn)一?步描述；?第四期壓?瘡可能延?伸到肌肉?和支撐結(jié)?構(gòu)（例如?：筋膜、?肌腱或者?結(jié)締組織?），更可?能導(dǎo)致骨?髓炎，能?看見或直?接地觸及?骨骼或肌?腱。6?、無法界?定階段?（1）全?層缺失，?但潰瘍基?底被黃色?、棕褐色?、灰色、?綠色或棕?色的腐肉?掩蓋或有?棕褐色、?褐色、黑?色的焦痂?在潰瘍底?部。（?2）進(jìn)一?步描述。?要直至去?除足夠的?腐肉或焦?痂；潰瘍?基底的真?正深度暴?露之后，?才能界定?壓瘡的階?段。在腳?跟上穩(wěn)定?的焦痂（?干燥、粘?附著、完?整而沒有?紅斑或起?伏），可?用作“身?體自然的?覆蓋物”?不應(yīng)除去?。四、?預(yù)防壓瘡?措施（?一）屬于?評(píng)估對(duì)象?的病人新?入院或轉(zhuǎn)?科，接診?時(shí)醫(yī)護(hù)人?員要為病?人做皮膚?壓瘡危險(xiǎn)?評(píng)估，并?做好記錄?，特殊情?況下必要?在___?_小時(shí)內(nèi)?完成。?1、首次?評(píng)估分值?≥___?_分的高?危病人，?在床頭需?掛上“防?壓瘡”標(biāo)?識(shí)，告知?病人或家?屬，護(hù)理?記錄寫明?分值、危?險(xiǎn)程度及?護(hù)理措施?。最少每?周評(píng)估一?次，病情?發(fā)生變化?，應(yīng)根據(jù)?病人情況?隨時(shí)評(píng)估?。2、?皮膚檢查?發(fā)現(xiàn)壓瘡?應(yīng)及時(shí)、?準(zhǔn)確作好?詳細(xì)護(hù)理?記錄和交?接班，護(hù)?士填寫壓?瘡情況報(bào)?告表并及?時(shí)上報(bào)。?（二）?手術(shù)的患?者需進(jìn)行?術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)?評(píng)估，主?管醫(yī)生把?術(shù)中皮膚?可能出現(xiàn)?壓瘡的情?況和處理?措施告知?病人及家?屬，術(shù)前?簽署知情?同意書。?（三）?屬于評(píng)估?對(duì)象的病?人進(jìn)入手?術(shù)室，手?術(shù)室的護(hù)?士應(yīng)再次?評(píng)估，如?評(píng)估分值?有改變時(shí)?，應(yīng)與病?人家屬、?病房護(hù)士?充分溝通?，采取相?應(yīng)的防壓?瘡措施，?并做好記?錄。（?四）護(hù)士?長每天檢?查高危病?人皮膚及?基礎(chǔ)護(hù)理?落實(shí)情況?，督促措?施落實(shí)到?位。（?五）加強(qiáng)?質(zhì)控1?、科護(hù)士?長和病區(qū)?護(hù)士長隨?時(shí)抽查高?危人壓瘡?預(yù)防措施?的落實(shí)情?況。2?、護(hù)理部?將危重病?人壓瘡管?理納入質(zhì)?控標(biāo)準(zhǔn)，?每季度檢?查落實(shí)情?況，檢查?結(jié)果與科?室質(zhì)控掛?鉤。五?、壓瘡報(bào)?告及管理?病人所?有受壓部?位出現(xiàn)的?皮膚問題?，需填寫?壓瘡情況?報(bào)告表。?（一）?院內(nèi)發(fā)生?壓瘡。立?即告知主?管醫(yī)生及?護(hù)士長，?并在__?__小時(shí)?內(nèi)上報(bào)傷?口組長。?傷口組長?接到通知?后___?_小時(shí)內(nèi)?會(huì)診；與?病區(qū)護(hù)士?長及壓瘡?質(zhì)控員對(duì)?病人進(jìn)行?評(píng)估，嚴(yán)?格審核科?室的評(píng)分?，進(jìn)行定?性和確認(rèn)?簽名，并?給予?？?指導(dǎo)，病?區(qū)護(hù)士長?應(yīng)組織護(hù)?士對(duì)院內(nèi)?壓瘡進(jìn)行?原因分析?，制定整?改措施并?跟進(jìn)落實(shí)?。若發(fā)生?可以避免?的壓瘡，?科室應(yīng)再?填寫醫(yī)療?安全護(hù)理?不良事件?報(bào)告表，?一周內(nèi)交?壓瘡小組?討論，參?照護(hù)理不?良事件管?理規(guī)定進(jìn)?行處理。?（二）?院外帶入?壓瘡。_?___小?時(shí)內(nèi)要上?報(bào)給科主?任、病區(qū)?護(hù)長、壓?瘡質(zhì)控員?及傷口組?長，傷口?組長接到?通知后在?____?小時(shí)內(nèi)到?病區(qū)核查?，給予專?科指導(dǎo)，?并進(jìn)行定?期跟蹤。?如壓瘡嚴(yán)?重，治療?效果不佳?，科主任?、主管醫(yī)?生、護(hù)士?長共同討?論治療方?案，必要?時(shí)請(qǐng)?jiān)炜??？漆t(yī)生?會(huì)診，協(xié)?助處理。?（三）?壓瘡報(bào)告?表存檔。?病人出院?當(dāng)天，責(zé)?任護(hù)士必?須把壓瘡?報(bào)告表及?評(píng)估表填?寫完整，?病區(qū)護(hù)士?長交傷口?組長，傷?口組長于?每季度將?壓瘡報(bào)告?表及相關(guān)?資料進(jìn)行?統(tǒng)計(jì)分析?及匯總后?交護(hù)理部?存檔。?（四）難?免性壓瘡?申報(bào)條件??；颊哂?骨盆骨折?、高位截?癱、生命?體征不穩(wěn)?定、心力?衰竭、醫(yī)?囑嚴(yán)格限?制翻身等?強(qiáng)迫體位?者為基本?條件，如?伴有大小?便失禁、?高度水腫?、極度消?瘦___?_項(xiàng)中的?____?項(xiàng)或幾項(xiàng)?為難免壓?瘡的申報(bào)?條件。?（五）異?常情況的?處理辦法?：1、?入院或轉(zhuǎn)?科病人帶?入的壓瘡?，由于交?接班不清?楚未及時(shí)?發(fā)現(xiàn)，由?接診護(hù)士?負(fù)全責(zé)，?參照護(hù)理?不良事件?管理規(guī)定?進(jìn)行處理?。2、?對(duì)于出現(xiàn)?院內(nèi)壓瘡?而隱瞞不?報(bào)者，根?據(jù)壓瘡的?定性分期?，參照護(hù)?理不良事?件管理規(guī)?定進(jìn)行處?理，對(duì)當(dāng)?事人及科?室護(hù)士長?予從重處?罰。六?、護(hù)理記?錄資料管?理規(guī)定?（一）按?醫(yī)院病案?室管理規(guī)?定病人護(hù)?理記錄單?病歷由病?案室統(tǒng)一?管理。?（二）無?發(fā)生壓瘡?的病人《?wate?rlow?危險(xiǎn)評(píng)估?表》。出?院后由科?室保管；?已發(fā)生壓?瘡的病人?《wat?erlo?w危險(xiǎn)評(píng)?估表》、?《壓瘡報(bào)?告表》，?治愈或出?院后交護(hù)?理部保管?，保存時(shí)?間___?_年。?壓瘡管理?制度（五?）一、?病人皮膚?評(píng)估1?、入院病?人根據(jù)b?rade?n評(píng)分標(biāo)?準(zhǔn)對(duì)皮膚?進(jìn)行評(píng)估?并記錄在?首次護(hù)理?記錄單皮?膚情況欄?內(nèi)。2?、新入院?病人如發(fā)?現(xiàn)壓瘡或?皮膚損傷?要詳細(xì)記?錄，__?__小時(shí)?內(nèi)填寫皮?膚損傷/?壓瘡報(bào)告?表，三天?內(nèi)遞交護(hù)?理部。?二、壓瘡?風(fēng)險(xiǎn)的篩?查評(píng)估、?再評(píng)估、?記錄與報(bào)?告1、?評(píng)估工具?：一般病?人根據(jù)b?rade?n評(píng)分標(biāo)?準(zhǔn)評(píng)估，?腫瘤或其?它特殊情?況可采用?諾頓（n?orto?n）或其?它量表評(píng)?估，以更?加適合本?專業(yè)人群?；2、?篩查評(píng)估?：