胸痛的鑒別診斷-課件

胸痛的鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院曹克將胸痛的鑒別診斷1前言胸痛是成年人最常見的主訴之一，原因較多，且胸痛的部位和嚴(yán)重程度并不一定和病變的部位和嚴(yán)重程度相一致。而不同原因的胸痛處理原則截然不同，因此鑒別不同原因胸痛至關(guān)重要。前言胸痛是成年人最常見的主訴之一，原因2病因分類胸壁疾病肺及胸膜疾病心血管疾病縱隔及食道病變橫膈病變病因分類胸壁疾病3發(fā)病機(jī)理各種損傷性刺激痛覺感受器后根

丘腦及大腦皮質(zhì)中央后回痛覺發(fā)病機(jī)理4牽涉痛：遠(yuǎn)離病變器官的某部體表或深部組織疼痛，稱為牽涉痛或放射痛機(jī)理：

內(nèi)臟器官的痛覺纖維傳入脊髓后，與由皮膚來(lái)的感覺纖維共同聚合于同一脊髓神經(jīng)元，經(jīng)同一上行傳導(dǎo)途徑上傳感覺神經(jīng)受刺激后，沖動(dòng)沿神經(jīng)分布區(qū)放射牽涉痛：5診斷思路病史1、疼痛的部位及放射2、疼痛的性質(zhì)3、疼痛發(fā)生方式4、伴隨癥狀5、其他有關(guān)病史診斷思路病史6診斷思路體格檢查胸壁疾患由視診、觸診即可確定，而胸內(nèi)臟器疾患則需詳細(xì)體格檢查；腹部臟器疾患則有相應(yīng)腹部體征實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、痰培養(yǎng)、脫落細(xì)胞、心肌酶譜、肌紅蛋白等診斷思路體格檢查7診斷思路器械檢查（無(wú)創(chuàng)）

1、ECG心絞痛，心梗2、2D-UCG心包積液，瓣膜病3、X線肺部疾病4、CT縱隔、胸膜病變，肺門增大，肺內(nèi)微小病變5、MRI縱隔內(nèi)病變定位6、放射性核素肺梗死，肺內(nèi)占位，心梗

診斷思路器械檢查（無(wú)創(chuàng)）8診斷思路器械檢查（有創(chuàng)）7、心導(dǎo)管先天、后天心血管疾病，肺部疾病8、纖支鏡肺部疾病9、胸腔鏡胸膜疾病氣胸診斷

診斷思路器械檢查（有創(chuàng)）9鑒別診斷胸壁病變1、帶狀皰疹

由水痘-帶狀皰疹病毒所致，發(fā)病率隨年齡增加2、痛性肥胖癥病因不明，多見于35-50歲女性，肥胖，皮下痛性脂肪結(jié)節(jié)

3、流行性胸痛由柯薩奇病毒所致，多發(fā)于夏秋季，多見于青少年和兒童

鑒別診斷胸壁病變10鑒別診斷骨源性疼痛1、肋軟骨炎

病因不明，女性青壯年多見，胸片常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)

2、頸椎病病頸脊神經(jīng)根受刺激所致，X線有頸椎骨質(zhì)增生，椎間隙變窄

3、骨腫瘤骨髓象和X線可確診

鑒別診斷骨源性疼痛11鑒別診斷神經(jīng)源性疼痛1、肋間神經(jīng)炎

感染、毒素、機(jī)械損傷的神經(jīng)炎癥2、脊神經(jīng)后根痛

感染、中毒、骨質(zhì)增生、腫瘤壓迫和牽拉3、肋間神經(jīng)瘤

原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤壓迫肋間神經(jīng)所致

鑒別診斷神經(jīng)源性疼痛12鑒別診斷

呼吸系統(tǒng)疾病1、肺栓塞和肺梗死

疼痛多與肺動(dòng)脈高壓及冠脈缺血或栓塞附近胸膜炎癥有關(guān)肺動(dòng)脈造影可確診2、肺部炎癥炎癥侵犯到壁層胸膜所致，X線可明確3、肺部、胸膜腫瘤

炎癥侵犯胸膜或壓迫所致，影像學(xué)可確診4、胸膜炎炎癥侵犯胸膜

5、自發(fā)性氣胸X線可確診

鑒別診斷呼吸系統(tǒng)疾病13鑒別診斷

心血管系統(tǒng)疾病1、心絞痛ECG2、急性心肌梗死ECG生化指標(biāo)3、胸主動(dòng)脈夾層2D-UCG4、急性心包炎2D-UCG5、心臟神經(jīng)官能癥多見于女性，20-40歲，不能發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病

鑒別診斷心血管系統(tǒng)疾病14鑒別診斷縱隔及食道疾病1、急性縱隔炎少見，影像學(xué)可確診2、縱隔氣腫影像學(xué)可確診3、縱隔腫瘤影象學(xué)可確診4、食管炎食管鏡可確診

鑒別診斷縱隔及食道疾病15鑒別診斷橫膈病變影像學(xué)、B超可確診1、膈疝2、膈肌腫瘤3、膈下膿腫及腹腔臟器疾病

鑒別診斷橫膈病變16幾種不同胸痛的特點(diǎn)

疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀

MI，UA

胸骨后鈍痛或壓榨性疼痛，數(shù)分鐘，呼吸短促惡心嘔吐休息可緩解，但MI不能緩解向頸部，心悸大汗淋漓背部，下頜放射夾層嚴(yán)重撕裂樣疼痛或壓榨性疼痛，較持久暈厥虛弱MVP銳痛，持續(xù)時(shí)間不定，心悸乏力暈厥呼吸困難主狹絞痛，一過(guò)性，部位同MI暈厥，虛弱，乏力HCM持續(xù)時(shí)間不定，休息可緩解，部位同MI呼吸困難，乏力，暈厥心包炎銳痛，持續(xù)時(shí)間不定，位置較低有病毒感染史幾種不同胸痛的特點(diǎn)17幾種不同胸痛的特點(diǎn)

疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀

肺栓塞

突發(fā)，銳痛，隨吸氣加重外側(cè)胸膜，巨大栓塞呈多中心持續(xù)時(shí)間不定單純氣胸突發(fā)，銳痛，呈持續(xù)性，單側(cè)呼吸困難，紫紺，焦慮張力性氣胸突發(fā)，銳痛，呈持續(xù)性，單側(cè)呼吸困難，心慌，低血壓肺炎隨咳嗽或活動(dòng)加重，持續(xù)時(shí)間不定發(fā)熱，咳嗽，呼吸困難肋軟骨炎

突發(fā)或漸進(jìn)疼痛，呈自限性上呼吸道感染史單側(cè)，位于胸骨周圍胸膜炎銳痛，持續(xù)時(shí)間不定，位置較低有病毒感染史幾種不同胸痛的特點(diǎn)18幾種不同胸痛的特點(diǎn)

疼痛特點(diǎn)伴隨癥狀

食管破裂

性質(zhì)嚴(yán)重，隨著吞咽和頸部彎曲發(fā)熱，大汗淋漓，呼吸困難而加重休克

食管返流持續(xù)性燒灼痛，飯后20-30分鐘發(fā)生燒心，返流，夜間咳嗽，反時(shí)間較心絞痛長(zhǎng)，以胸骨后為主復(fù)吸氣困難可有放射痛潰瘍疾病

餐后鈍痛、燒灼，位于劍突下發(fā)熱，寒顫，嘔吐帶狀皰疹鈍痛，燒灼痛，持續(xù)約4-7天，應(yīng)激，病毒感染，免疫抑制單側(cè)，沿肋神經(jīng)分布

精神因素緊縮痛，持續(xù)30分鐘或更長(zhǎng)，疲勞，精神緊張局部或左乳下幾種不同胸痛的特點(diǎn)19心源性胸痛處理原則心絞痛