兒童糖尿病急性并發(fā)癥診治

兒童糖尿病急性并發(fā)癥診治西安市兒童醫(yī)院閻曉莉一、酮癥酸中毒1、發(fā)生率50~70%的糖尿病患兒發(fā)生一次或多次酮癥酸中毒25~35%的患兒以酮癥酸中毒為糖尿病的首發(fā)癥狀酮癥酸中毒的死亡率高達10%以上2、誘因胰島素或口服降糖藥劑量不足進食過多或減少活動量減少刺激（疲勞、失眠、激惹、緊張、頭痛）感染或疾病外傷3、病理生理⑴高血糖加重：血糖>300-400mg/dl（16.8~22.4mmol/L），甚至達500~800mg/dl（28~44.8mmol/L）⑵高酮血癥：血酮高達50~100mg/dl原因：①肝臟產(chǎn)生過量酮體②組織利用減少⑶水電解質(zhì)紊亂：Na+K+Cl-PO4-Mg++=6.5.4.3.0.5mg/kg①滲透壓↑：高糖——高滲

利尿②相對低Na+：細胞外高滲——水向細胞外流③脫水：K+↓↓高滲——利尿——脫水⑷酸中毒：①酮體↑——乙酰乙酸↑β-羥丁酸↑②乳酸↑（>2mmol/L，甚至>5mmol/L）③組織分解酸性代謝產(chǎn)物：硫酸、磷酸、有機酸④腎排H+能力↓⑸PH↓，堿儲↓代酸高滲中樞利用氧↓昏迷脫水心血管功能障礙循環(huán)衰謁4、臨床表現(xiàn)及癥狀①神經(jīng)系統(tǒng)——精神萎靡、嗜睡、反應(yīng)遲鈍→昏迷驚厥→少，但腦水腫↑，高滲性酮癥②脫水——口干舌燥，眼壓↓③酸中毒——面色潮紅，口唇櫻紅，呼吸深快——深大，呼氣有丙酮味（爛蘋果味）晚期：面色發(fā)灰、白、涼、發(fā)紺，血壓下降、厭食、惡心、嘔吐5、實驗診斷血糖：明顯升高，大于16.7mmol/L(300mg/dl)尿糖：陽性血酮：增高，20mg/dl以上尿酮：陽性酸中毒：CO2結(jié)合率<15mmol/LPH<7.3-7.2（輕度酸中毒）PH<7.2-7.0（中度酸中毒）PH<7.0（重度酸中毒）電解質(zhì)紊亂：血Na↓血K↑血Ca↓、P↓尿素氮：升高血容量不足→一過性腎衰→持續(xù)性血氣分析心電圖二、非酮癥高滲性糖尿病昏迷表1酮癥性昏迷與非酮性高滲性昏迷的比較酮癥性昏迷非酮癥高滲性昏迷誘因血糖尿糖血、尿酮體血漿CO2結(jié)合力血漿PH血清Na+血清K+血清Cl-血清尿素氮血清游離脂肪酸血清甘油三酸血液滲透壓恢復(fù)后治療控制胰島素用量不足或治療中斷或并有嚴(yán)重感染>16.7mmol/L陽性（-）~（+++）<10mmol/L7.0~7.3<140mmol/L多見正?；蛏仙；蚪档蜕仙@著上升顯著上升300~400mOsm/L胰島素依賴性感染、激素、利尿劑、手術(shù)腹膜灌流>33.3mmol/L陰性或弱陽性（-）~（+-）≥20mmol/L7.3~7.4≥150mmol/L多見正?；蛏仙；蛏仙黠@上升接近正常接近正常350~450mOsm/L胰島素非依賴性多見三、糖尿病乳酸性酸中毒表2酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒的區(qū)別鑒別點酮癥酸中毒乳酸性酸中毒發(fā)生原因血糖血胰島素水平血酮體乳酸/丙酮酸陰離子間隙胰島素不足，血糖增高，脂肪和蛋白分解顯著增高低顯著增加<20<16糖酵解過度，乳酸蓄積正?；蚵愿呗缘突蛘Ｕ；蚵栽龈?gt;20>16（正常8-16mmol/L）四、治療胰島素治療：1、靜點R10.1u/kg計3-4h按0.3~0.4u/kg加入液體180~240ml靜點速度1ml/分重癥加靜推R10.1/kg1次血糖下降速度不宜太快，5.5mmol/L(100mg/dl/h)2、