醫(yī)院臨床路徑培訓(xùn)課件1

內(nèi)容臨床路徑的起源與發(fā)展1上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院20世紀(jì)80年代中期，美國(guó)政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，對(duì)政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）

。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無(wú)關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院才能盈利。臨床路徑的起源與發(fā)展2在這樣的歷史背景下美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）的護(hù)士KarenZander和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)院的急救護(hù)理。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。3

此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱(chēng)為臨床路徑（ClinicalPathways）。在美國(guó)，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近20年的時(shí)間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級(jí)各類(lèi)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。4臨床路徑的概念臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專(zhuān)業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。5

2007年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)應(yīng)用臨床路徑的效果分析：◆降低平均住院日（ALOS）與死亡率；◆提高病人對(duì)服務(wù)的滿意；◆提高醫(yī)院的知名度與病人流量；◆在經(jīng)濟(jì)效益上能夠達(dá)到每個(gè)符合路徑病人節(jié)省一千美元的效果。6

臨床路徑的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)規(guī)范診療行為

降低平均住院日保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)費(fèi)用控制增加醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)性和完整性

7臨床路徑的應(yīng)用推廣世界性地開(kāi)展臨床路徑經(jīng)歷了4個(gè)階段：第一波即美國(guó)于1984年開(kāi)始在臨床上探索臨床路徑的應(yīng)用，繼之為澳大利亞和英國(guó)在1989年啟用臨床路徑；第二波為九十年代中期西班牙、新西蘭、南非、沙特阿拉伯等國(guó)家開(kāi)始探索臨床路徑在各自國(guó)家的運(yùn)用；第三波涉及的國(guó)家主要有比利時(shí)、日本、新加坡、德國(guó)；第四波代表國(guó)家為南韓和厄瓜多爾。8

歐洲路徑協(xié)會(huì)(TheEuropeanPathwayAssociation，EPH)調(diào)查，評(píng)估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例：

在美國(guó)、新加坡、愛(ài)沙尼亞為21％一40％；

在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11％一15％；

在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6％一10％；

在比利時(shí)、丹麥、德國(guó)、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1％一5％。9

臺(tái)灣在1995年推行了健康保險(xiǎn)制度，病人醫(yī)療費(fèi)用由按服務(wù)量計(jì)費(fèi)(按量計(jì)酬制)的方式計(jì)算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計(jì)酬制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺(tái)灣已開(kāi)展起來(lái)，3～4年的時(shí)間中都取得了很好的效果。我國(guó)臨床路徑探索與實(shí)施現(xiàn)狀102001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國(guó)內(nèi)一些城市的大醫(yī)