冠心病(朱應(yīng)春)

濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院外科ICU朱應(yīng)春冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后護(hù)理定義指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。流行病學(xué)調(diào)查冠心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病。1999年我國(guó)農(nóng)村和城市男性35～74歲人群中冠心病死亡率分別為64∕10萬和106∕10萬，同期美國(guó)同年齡段男性冠心病死亡率為230∕10萬.在某些工業(yè)化國(guó)家,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病已成為第一位的致死原因,該病的手術(shù)數(shù)量約占心臟手術(shù)的2/3,在我國(guó)本病的發(fā)病率低于西方,但近年有上升的趨勢(shì),手術(shù)病例也逐年增加,流行病調(diào)查和實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為,冠心病是多種因素綜合和長(zhǎng)期積累所造成的后果.流行病學(xué)男性35～74歲人群中冠心病死亡率——1999年病因主要危險(xiǎn)因素血脂異常吸煙糖尿病和糖耐量異常

年齡性別高血壓肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者次要危險(xiǎn)因素：冠狀動(dòng)脈:心臟的營(yíng)養(yǎng)靠左右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)1左冠狀動(dòng)脈:起自主動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈竇,經(jīng)左心耳與肺動(dòng)脈干之間達(dá)左冠狀溝,分為左前降支和左回旋支,尚有部分人于兩支之間發(fā)出對(duì)角支2右冠狀動(dòng)脈:起于主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈竇,在右心耳與肺動(dòng)脈干之間入冠狀溝,向右繞過心右緣,經(jīng)冠狀溝后部至房室交界處分為兩支:一支較粗向下彎行,行于后室間溝內(nèi),終于后室間溝下部,或與前降支末梢吻合,此支稱后降支,另一支較細(xì),自房室交點(diǎn)處向左,分布于左心室后壁,成為起于右冠狀動(dòng)脈的左室后支。

心臟的冠狀動(dòng)脈循環(huán)病因與發(fā)病機(jī)制基本病因—冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。正常情況下，冠狀循環(huán)血流量具有很大的儲(chǔ)備力量，其血流量可隨身體的生理情況有顯著的變化，在劇烈體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等對(duì)氧的需求增加時(shí)，冠狀動(dòng)脈適當(dāng)擴(kuò)張，血流量增加（可增加6～7倍），達(dá)到供求平衡。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化致冠狀動(dòng)脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，當(dāng)心肌的血供減少到尚能應(yīng)付平時(shí)的需要，則休息時(shí)無癥狀。一旦心臟負(fù)荷突然增加，如勞累、激動(dòng)、心力衰竭等使心臟負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加時(shí)，對(duì)血液的需求增加，而冠脈的供血已不能相應(yīng)增加，即可引起心絞痛。供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛

心肌血液的“求”增加

心肌血液的“供”減少

冠狀動(dòng)脈狹窄的解剖病灶形態(tài)/分布/好發(fā)部位:冠狀動(dòng)脈的病變主要在動(dòng)脈內(nèi)膜,早期病變是在動(dòng)脈內(nèi)膜形成黃色斑點(diǎn)或黃色條紋狀病灶,繼而脂質(zhì)增多,病灶周圍及表面的結(jié)締組織增生,發(fā)生玻璃樣變,形成突出于內(nèi)膜表面的斑塊,斑塊不斷擴(kuò)大,其基底部的中心處組織退變,壞死,崩解,軟化,這些崩解物與脂質(zhì)混合成粥糜狀物質(zhì),稱為粥樣化病灶硬化斑塊的范圍,大小及病變的嚴(yán)重程度不一。一般在血管分支處內(nèi)膜病變較重（呈“人”字形）,此外,在血管轉(zhuǎn)彎處,受到血流沖擊的一側(cè)病變較重;靠心肌的一側(cè)往往較靠心外膜一側(cè)為重.硬化斑塊分布不均勻,起初偏向于一側(cè),而另一側(cè)病變甚輕,在動(dòng)脈橫斷面上斑塊呈半月狀隆起;以后逐漸累及內(nèi)膜的全周,血管腔狹窄隨加重.冠狀動(dòng)脈阻塞性病變主要位于冠狀動(dòng)脈近端1/3—1/2,最常見于左前降支的1/3段;其次為右冠狀動(dòng)脈;再次為左回旋支及左冠狀動(dòng)脈主干.病變大多是局限的或節(jié)段性的,絕大多數(shù)病人梗死部位遠(yuǎn)端通暢,口徑足以做血管吻合,且遠(yuǎn)端小分支也大多通暢,這是施行冠狀動(dòng)脈搭橋的病理基礎(chǔ)。

冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞引起的心肌損傷,在部位上是對(duì)應(yīng)的,在程度上是一致的,偶有冠脈病變不重卻有心肌梗死形成,此時(shí)應(yīng)考慮冠脈痙攣因素。1、心肌肥厚左右心室均可發(fā)生肥厚,這是慢性長(zhǎng)期缺氧引起的心肌代償性增生的結(jié)果。2、心肌間質(zhì)纖維化緩慢形成,間質(zhì)纖維組織增生,心肌無損傷或肥大。3、心肌梗死是由于嚴(yán)重而持續(xù)的缺血.缺氧所引起的心肌局部壞死。發(fā)病機(jī)制：常在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上血栓形成進(jìn)一步堵塞血管；斑塊內(nèi)出血；冠狀動(dòng)脈硬化性病變的繼續(xù)發(fā)展；冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣；冠狀動(dòng)脈無足夠的側(cè)支循環(huán)代償。梗死部位：常見的血管閉塞和相應(yīng)的心肌梗死部位依次為：A.左前降支閉塞,引起心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前2/3和二尖瓣前乳頭肌梗死B.右冠狀動(dòng)脈閉塞,引起右心室膈面、室間隔后1/3和右室梗死,并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)C.左回旋支閉塞,引起左室高側(cè)壁、膈面和左房梗死,可能累及房室結(jié)D.左主干閉塞,引起左室廣泛梗死、右心室和左右心房梗死少見。心肌病理解剖1藥物或其它方法不能控制的心絞痛。2冠狀動(dòng)脈左主干或三支病變。3不穩(wěn)定型心絞痛。4有心肌梗死史的患者,只要EF>20%,遠(yuǎn)端血管條件尚好,核素PET檢查和多巴