疼痛診療學(xué)第六章微創(chuàng)介入治療課件

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科申幫利Email:wzmcshen@163.com微創(chuàng)介入治療Minimalinvasive.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院疼痛科微創(chuàng)介入治療.1內(nèi)容介紹:第一節(jié)微創(chuàng)介入治療概述第二節(jié)常用治療方法第三節(jié)腰椎間盤突出的脊柱內(nèi)鏡治療技術(shù)第四節(jié)膠原酶化學(xué)溶解術(shù)第五節(jié)腰椎硬膜外腔鏡技術(shù)第六節(jié)鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù).內(nèi)容介紹:第一節(jié)微創(chuàng)介入治療概述.2疼痛的發(fā)生機制.疼痛的發(fā)生機制.3

第一節(jié)微創(chuàng)介入治療概述

概念(definition)

以神經(jīng)阻滯技術(shù)和影像診斷學(xué)為基礎(chǔ)，以治療疼痛性疾病為目的的臨床治療技術(shù)。X-RayUltrasoundguidedCTMRI.第一節(jié)微創(chuàng)介入治療概述概念4

第二節(jié)常用治療方法

一、射頻治療(RadioFrequency,RF).第二節(jié)常用治療方法一、射頻治療(Radi5

第二節(jié)常用治療方法

一、射頻治療(RadioFrequency,RF)1920年，HarveyCushing----電外科1960s，Rosomoff----頑固性疼痛的治療1980s，Sluijter-----脊神經(jīng)疼痛綜合征1990s，Wilkison＆Stolker-----交感神經(jīng)和背神經(jīng)節(jié)的射頻術(shù).第二節(jié)常用治療方法一、射頻治療(Radi6（一）射頻治療的機制熱凝固阻斷神經(jīng)內(nèi)部疼痛信號傳導(dǎo)椎間盤內(nèi)熱凝固髓核或纖維環(huán)，減少椎間盤對神經(jīng)根的炎性刺激.（一）射頻治療的機制熱凝固阻斷神經(jīng)內(nèi)部疼痛信號傳導(dǎo).7射頻機電極回路電極射頻儀射頻手術(shù)（二）射頻治療的方法.射頻機電極回路電極射頻儀射頻手術(shù)（二）射頻治療的方法.8（三）射頻治療的適應(yīng)證腰椎間盤突出癥。頸椎間盤突出癥。神經(jīng)性疼痛。神經(jīng)病理性疼痛。.（三）射頻治療的適應(yīng)證腰椎間盤突出癥。.9（四）射頻治療的禁忌證嚴重椎管狹窄；突出物明顯鈣化；椎間盤高度低于正常高度的1/3；椎間盤脫出伴游離；進行性神經(jīng)癥狀或馬尾癥狀；合并精神或心理障礙。.（四）射頻治療的禁忌證嚴重椎管狹窄；.10神經(jīng)纖維分類直徑μm髓鞘70-＜75℃120sAα運動覺10-20有不變性Aβ觸壓覺5-12有不變性Aδ痛覺5-10薄變性Cd、Cv痛覺0.4-1.2無變性Aδ、Cd、Cv

熱的耐受力差異溫度45--60℃

易破壞不同神經(jīng)纖維對熱凝反應(yīng)不同.神經(jīng)纖維分類直徑μm髓鞘70-＜75℃120sAα運動覺11射頻介入治療在頸腰椎間盤突出癥的應(yīng)用腰椎間盤射頻治療.射頻介入治療在頸腰椎間盤突出癥的應(yīng)用腰椎間盤射頻治療.12射頻介入治療在頸腰椎間盤突出癥的應(yīng)用頸椎間盤射頻治療.射頻介入治療在頸腰椎間盤突出癥的應(yīng)用頸椎間盤射頻治療.13射頻介入治療在神經(jīng)痛中的應(yīng)用三叉神經(jīng)射頻治療1、定位

2、消毒

3、穿刺4、確認

5、測試

6、熱凝.射頻介入治療在神經(jīng)痛中的應(yīng)用三叉神經(jīng)射頻治療1、定位

2、消14二、等離子治療

Plasma.二、等離子治療

Plasma.15二、等離子治療疼痛的機制通過在治療區(qū)域產(chǎn)生等離子，而等離子中包含電離的氣體、自由的電子、離子、自由基、中性粒子及光子等多種分子。.二、等離子治療疼痛的機制通過在治療區(qū)域產(chǎn)生等離子，而等離子中16操作技術(shù)示意圖.操作技術(shù)示意圖.17等離子椎間盤治療的操作技術(shù)1.使用前-外側(cè)頸椎間盤造影入路

A穿刺時瞄準椎間盤中央位置。

B用前后及側(cè)位X

光確認穿刺的恰當位置。.等離子椎間盤治療的操作技術(shù)1.使用前-外側(cè)頸椎.182.出內(nèi)芯，置入等離子刀頭。

A鎖緊刀頭及刀套。

B使刀頭超出穿刺套的遠端。

C用前后及側(cè)位X光確認刀頭的恰當位置。等離子椎間盤治療的操作技術(shù).2.出內(nèi)芯，置入等離子刀頭。等離子椎間盤治療的操作技術(shù).193.連接電纜

A對齊基端的兩個圓點。

B直接接入子母端。

C置入消毒電纜線。等離子椎間盤治療的操作技術(shù).3.連接電纜等離子椎間盤治療的操作技術(shù).204.證實恰當?shù)牡额^位置

A能量設(shè)置為4檔。

B踩壓止血腳踏半秒鐘。

C如有刺激癥狀出現(xiàn)，停止。重置刀頭。等離子椎間盤治療的操作技術(shù).4.證實恰當?shù)牡额^位置等離子椎間盤治療的操作技術(shù).21三、臭氧治療

Ozone,O3.三、臭氧治療

Ozone,O3.22三、臭氧治療強氧化不穩(wěn)定.三、臭氧治療強氧化不穩(wěn)定.23作用機制氧化髓核內(nèi)蛋白多糖及髓核細胞，減小突出物體積，減輕對神經(jīng)根的壓迫抗炎、鎮(zhèn)痛，減輕組織的化學(xué)性及免疫性炎性反應(yīng).作用機制氧化髓核內(nèi)蛋白多糖及髓核細胞，減小突出物體積，減輕對242、臭氧注射濃度：不超過30vg/ml劑量：3~5ml（頸椎）

10~15ml（腰椎）操作技術(shù)1、穿刺入路“安全三角”入路小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路.2、臭氧注射操作技術(shù)1、穿刺入路“安全三角”入路小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入25四、激光治療氧化髓核內(nèi)蛋白多糖及髓核細胞，減小突出物體積，減輕對神經(jīng)根的壓迫抗炎、鎮(zhèn)痛，減輕組織的化學(xué)性及免疫性炎性反應(yīng).四、激光治療氧化髓核內(nèi)蛋白多糖及髓核細胞，減小突出物體積，26燒灼性神經(jīng)痛椎弓根骨折椎間盤損毀多間盤萎縮間隙變窄關(guān)節(jié)卡壓產(chǎn)生高熱可控性差沖破纖維環(huán)燙傷神經(jīng)根四、激光治療.燒灼性神經(jīng)痛椎間盤間盤萎縮產(chǎn)生高熱沖破纖維環(huán)四、激光治療.27

六神經(jīng)調(diào)控治療（中樞神經(jīng)電刺激）

概念(definition)

利用植入性或非植入性技術(shù)，采用電刺激或藥物手段改變中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)或自主神經(jīng)系統(tǒng)活性從而改善患病人群的癥狀，提高生命質(zhì)量的生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)。Spinalcordstimulation,SCSDeepbrainstimulation,DBS.六神經(jīng)調(diào)控治療（中樞神經(jīng)電刺激）概念(d28原理：疼痛門控理論(GateControlTheory)阻斷疼痛信息向大腦的傳遞–即大腦不能接受到疼痛的信號（一）脊髓電刺激(spinalcordstimulation,SCS）.原理：疼痛門控理論(GateControlTheory29對Aβ纖維進行電刺激，可逆行抑制同節(jié)段脊髓對細纖維傳遞的痛覺信息的接收抑制脊髓丘腦束傳導(dǎo)并興奮下行抑制通路的傳導(dǎo)抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的異常興奮性抑制脊髓背角興奮性氨基酸的產(chǎn)生并促進內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放作用機制.對Aβ纖維進行電刺激，可逆行抑制同節(jié)段脊髓對細纖維傳遞的痛覺30

以一種麻刺感或異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域.以一種麻刺感或異常感覺覆蓋疼痛的區(qū)域.31適應(yīng)癥背部手術(shù)失敗綜合征(FailedBackSurgerySyndrome,復(fù)雜性局灶性疼痛綜合征(ComplexRegionalPainSyndromes,CRPS)幻肢痛/殘肢痛(Phantom/stumplimbpain)周圍缺血性疼痛(ChronicischemicPain)慢性難治性心絞痛(ChronicRefractoryAngina)其他:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PostHerpeticNeuralgia.適應(yīng)癥背部手術(shù)失敗綜合征(FailedBackSurge32硬膜外穿刺俯臥位/側(cè)臥位,選取適當?shù)拇┐滩课?硬膜外穿刺俯臥位/側(cè)臥位,選取適當?shù)拇┐滩课?33置入電極將刺激電極準確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患者主訴整個疼痛區(qū)都出現(xiàn)異常感覺的電極位置.置入電極將刺激電極準確地植入到疼痛相應(yīng)的脊髓階段，尋找患34術(shù)中測試電極通過臨時導(dǎo)線與臨時刺激器相連參數(shù)選擇調(diào)整使刺激覆蓋疼痛區(qū)域并且患者對刺激感覺滿意.術(shù)中測試電極通過臨時導(dǎo)線與臨時刺激器相連.35..36腰椎間盤突出的脊柱內(nèi)鏡治療技術(shù)（PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy,PELD）第三節(jié).腰椎間盤突出的脊柱內(nèi)鏡治療技術(shù)第三節(jié).37..38..39PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomyStep1:Position.PercutaneousEndoscopicLumbar40Step2:Puncture.Step2:Puncture.41Step3:Discography.Step3:Discography.42Step4:Softtissueexpansion.Step4:Softtissueexpansion43Step5:Cuttingdownapartofsuperiorarticularprocesswithbonedrill.Step5:Cuttingdownapartof44Step6:Workinthesleeve.Step6:Workinthesleeve.45Step7:Workintheendoscope.Step7:Workintheendoscope.46Step8:

Removetheprotuberantnucleuspulposus.Step8:

Removetheprotubera47Comparisonofpre-andpostoperationPre-Post（2M）.Comparisonofpre-andpostop48第四節(jié)、膠原酶化學(xué)溶解術(shù)1968年Sussman提出膠原酶可溶解椎間盤的膠原纖維1981年Sussman發(fā)表了應(yīng)用膠原酶注射治療腰椎間盤突出癥的論文我國學(xué)者1975~1995年進行膠原酶治療腰椎間盤突出癥的I期、II期及III期臨床試驗，累計病例數(shù)達3709例，優(yōu)良率為81.19%，無效率為6.38%.第四節(jié)、膠原酶化學(xué)溶解術(shù)1968年Sussman提49一、作用機制外源性膠原酶被酶激活物激活水解成3/4和1/4兩段變性水解吸收病變的椎間盤一、作用機制外源性膠原酶被酶激活物激活水解成3/4和1/4兩適應(yīng)癥典型的根性痛受累神經(jīng)皮膚節(jié)段感覺異常神經(jīng)牽拉征陽性神經(jīng)物理學(xué)檢查有改變影像學(xué)與癥狀、體征檢查一致病程達2w以上，保守治療無效或復(fù)發(fā)手術(shù)治療后又復(fù)發(fā)適應(yīng)癥典型的根性痛受累神經(jīng)皮膚節(jié)段感覺異常神經(jīng)牽拉征陽性神經(jīng)禁忌癥過敏體質(zhì)有明顯的脊髓或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)者有代謝性疾病未控制者椎間盤炎或椎間隙感染者有心理或精神障礙骨性椎管狹窄或椎間孔狹窄者后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚椎間盤鈣化或游離者孕婦和14歲兒童重要臟器功能不全者凝血功能障礙者禁忌癥過敏體質(zhì)溶盤前后的腰椎CT比較.溶盤前后的腰椎CT比較.53第五節(jié)硬膜外腔鏡技術(shù)硬膜外腔鏡：一種能在硬膜外腔內(nèi)看到椎管內(nèi)彩色的解剖結(jié)構(gòu)的經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)。硬膜外腔鏡可以松解硬膜外腔的粘連，沖洗硬膜外腔的致痛炎性物質(zhì)，放置某些治療儀器以及靶向注射藥物達到治療上述病理原因造成的腰腿痛的目的。.第五節(jié)硬膜外腔鏡技術(shù)硬膜外腔鏡：一種能在硬膜外腔54..55..56..57..58..59..60內(nèi)容介紹:第一節(jié)微創(chuàng)介入治療概述第二節(jié)常用