肺癌教學查房心胸外科課件

肺癌教學查房心胸外科肺癌教學查房心胸外科1優(yōu)選肺癌教學查房心胸外科優(yōu)選肺癌教學查房心胸外科2

病史：主訴：胸悶氣憋2月余現(xiàn)病史：患者自述于2月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣憋、咳嗽，隨后于石河子市136團醫(yī)院就診，具體治療過程不詳，后到克拉瑪依市醫(yī)院行胸部CT示：兩下肺感染，以左側為重，建議治療后復查，右肺門占位，建議支氣管鏡活檢，明確性質(zhì)，兩上肺陳舊性病灶，兩肺散在小結節(jié)（部分鈣化）及肺大泡，未做任何治療，為求進一步治療遂來我院，門診以“肺部陰影”收入我科。病程中，患者神志清，精神可，飲食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸悶、氣憋，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，近期體重減輕3kg。既往史：無特殊。個人史：1998年6月17日行膽囊切除術。家族史：否認腫瘤等遺傳病史。病史：3查體：淺表淋巴結未觸及腫大，雙側胸廓對稱，未見胸部靜脈曲張，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及早搏及病理性雜音，右上腹部可見一5cm手術切口，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。查體：淺表淋巴結未觸及腫大，雙側胸廓對稱，未見胸部靜脈曲張，4

輔助檢查（門診）胸部CT示：兩下肺感染，以左側為重，建議治療后復查，右肺門占位，建議支氣管鏡活檢，明確性質(zhì)，兩上肺陳舊性病灶，雙側胸膜增厚，請結合臨床，兩肺散在小結節(jié)（部分鈣化）及肺大泡，請結合臨床隨訪復查（2015-11-14日在克拉瑪依市人民醫(yī)院）。輔助檢查（門診）5肺癌教學查房心胸外科課件6輔助檢查（入院后）結核桿菌抗體測定:抗結核IgG抗體陰性腫瘤六項:糖類抗原19-931.14↑U/mL。輔助檢查（入院后）7

血球分析、血凝分析、肌鈣蛋白、人體免疫缺陷病毒抗體、甲乙丙肝、梅毒三項、甲狀腺功能7項及糞便常規(guī)均正常。大生化:白蛋白32.2↓g/L尿液全檢:白細胞(+)↑個/ul，潛血(2+)↑mg/L，白細胞130.0↑個/ul，紅細胞41.0↑個/ul；痰培養(yǎng)：正常菌群生長血球分析、血凝分析、肌鈣蛋白、人體免疫缺陷病毒抗體、8

入院診斷考慮“肺部陰影性質(zhì)待查”。

入院后給予“硝苯地平緩釋片”降壓治療。多次痰培養(yǎng)回示痰涂片：見分化良好的上皮細胞，白細胞，細菌，未見腫瘤細胞。

入院診斷考慮“肺部陰影性質(zhì)待查”。911月25日行胸部增強CT：描述：右肺中葉局限性肺不張，考慮中央型肺癌；右肺門淋巴結腫大；建議短期復查。兩肺下葉基底段間質(zhì)性炎癥。兩肺散在結核，以增值、鈣化為主。肺氣腫；雙肺胸膜欠規(guī)則增厚。縱隔淋巴結腫大。膽囊未見顯示，請結合臨床分析。診斷:中央型肺癌待排。11月25日行胸部增強CT：102）中間細胞型支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右中間支氣管腫物；咳嗽：刺激性干咳，無痰或少痰，呈高病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌。本次教學查房的重點是肺癌的診斷及肺結核、黃曲霉感染對肺癌的發(fā)生也其1）石棉、砷、鎳、鈹?shù)募訜岙a(chǎn)物2）腺癌胸痛：腫瘤細胞侵犯所致外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。診斷:中央型肺癌待排。病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌培養(yǎng)正確的臨床思維方法3）大細胞癌胸部CT及支氣管鏡均發(fā)現(xiàn)占位性病變；影像學檢查右肺門可見腫塊影，伴有縱2）中間細胞型11肺癌教學查房心胸外科課件12肺癌教學查房心胸外科課件13通過影像學檢查已經(jīng)初步診斷“肺癌”。進一步應做什么檢查？通過影像學檢查已經(jīng)初步診斷“肺癌”。14應行支氣管鏡檢查并經(jīng)支氣管鏡行病理活檢。應行支氣管鏡檢查15纖支鏡檢查（12月01日）：鏡下見：右肺中葉官腔呈裂隙樣狹窄，未見新生物及出血，于右肺中葉與下葉內(nèi)前基底段間脊部位活檢2塊及右肺中葉支氣管粘膜部位刷檢3張。

診斷：右肺中葉狹窄原因待查。纖支鏡檢查（12月01日）：16速、喘息、瘙癢等，與5－羥色胺、緩激肽等有關。查體：淺表淋巴結未觸及腫大，雙側胸廓對稱，未見胸部靜脈曲張，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及早搏及病理性雜音，右上腹部可見一5cm手術切口，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。吸煙：吸煙者發(fā)生肺癌的危險性比不吸煙上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部和上半身瘀血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴張，可在前胸壁見到擴張的靜脈側枝循環(huán)。胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻分泌抗利尿激素：引起水中毒外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌0↑個/ul，紅細胞41.速、喘息、瘙癢等，與5－羥色胺、緩激肽等有關。有慢性咳嗽、咳痰，有痰中帶血影像學（CT）提示右肺門腫塊影膈淋巴結腫大喘息，有時出現(xiàn)喘鳴，聽診發(fā)現(xiàn)局限纖支鏡檢查（12月01日）：氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、非小細胞肺癌（NSCLC）可為局限性，早期發(fā)現(xiàn)，外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征速、喘息、瘙癢等，與5－羥色胺、緩激肽等有關。17

本次教學查房的重點是肺癌的診斷及鑒別診斷。我們先來復習一下肺癌這個疾病。

18肺癌定義

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。肺癌定義原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，為起源于支氣管黏膜191.吸煙：吸煙者發(fā)生肺癌的危險性比不吸煙

者平均高9～10倍。2.職業(yè)致癌因子：

1）石棉、砷、鎳、鈹?shù)募訜岙a(chǎn)物

2）鈾、鐳等放射性物質(zhì)

3）電離輻射和微波輻射

肺癌的危險因素1.吸煙：吸煙者發(fā)生肺癌的危險性比不吸煙肺癌的危險因素203.空氣污染

4.飲食與營養(yǎng)：血清中β蘿卜素水平低的人，肺癌發(fā)生

的危險性增加。

5.其他誘發(fā)因素：

肺結核、黃曲霉感染對肺癌的發(fā)生也其一定作用。6.遺傳和基因改變3.空氣污染21肺癌的分類：一、按解剖學部位分類

1.中央型肺癌2.周圍型肺癌二、按組織病理學分類

1.非小細胞肺癌（NSCLC）

1）鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）

2）腺癌

3）大細胞癌

4）其他：腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、

唾液腺型癌肺癌的分類：222.小細胞肺癌（SCLC）

1）燕麥細胞型

2）中間細胞型

3）復合燕麥細胞型2.小細胞肺癌（SCLC）23臨床表現(xiàn)：

與腫瘤大小、類型、發(fā)展階段、所在部位、有

無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移有密切關系。（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀、體征*1.咳嗽：刺激性干咳，無痰或少痰，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。2.痰血或咯血：多見于中央型肺癌。臨床表現(xiàn)：24性或單側哮鳴音。肺門腫塊影呈單側，而非雙側；速、喘息、瘙癢等，與5－羥色胺、緩激肽等有關。進一步應做什么檢查？肺門腫塊影呈單側，而非雙側；咳嗽：刺激性干咳，無痰或少痰，呈高纖支鏡檢查（12月01日）：吸煙：吸煙者發(fā)生肺癌的危險性比不吸煙痰培養(yǎng)提示正常菌群生長；體重下降：消瘦是惡性腫瘤常見癥狀之一2.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：引起顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡性、嘔吐、癲癇發(fā)作等。診斷:中央型肺癌待排。兩肺散在結核，以增值、鈣化為主。早期診斷，外科手術可以根治，也可行放化療治療我們先來復習一下肺癌這個疾病。胸部CT及支氣管鏡均發(fā)現(xiàn)占位性病變；肺門腫塊影呈單側，而非雙側；病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌小細胞肺癌（SCLC）本次教學查房的重點是肺癌的診斷及3.氣短或喘鳴：腫瘤壓迫主支氣管引起部分氣道阻塞時，可有呼吸困難、氣短、喘息，有時出現(xiàn)喘鳴，聽診發(fā)現(xiàn)局限性或單側哮鳴音。4.發(fā)熱：腫瘤組織壞死可引起發(fā)熱。5.體重下降：消瘦是惡性腫瘤常見癥狀之一性或單側哮鳴音。3.氣短或喘鳴：腫瘤壓迫主支氣管引起部分25（二）肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征*1.胸痛：腫瘤細胞侵犯所致2.聲音嘶?。簤浩群矸瞪窠?jīng)3.咽下困難：侵犯或壓迫食管4.胸水：累及胸膜或肺淋巴回流受阻5.上腔靜脈阻塞綜合征：頭面部和上半身瘀血水腫，頸部腫脹，頸靜脈擴張，可在前胸壁見到擴張的靜脈側枝循環(huán)。（二）肺外胸內(nèi)擴展引起的癥狀和體征*266.Homer綜合征：肺尖部肺癌又稱上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側額部與胸壁少汗或無汗。（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1.轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)：引起顱內(nèi)壓增高，如頭痛、惡性、嘔吐、癲癇發(fā)作等。2.轉(zhuǎn)移至骨骼：骨痛、病理性骨折。3.轉(zhuǎn)移至腹部：胰腺、胃腸道、腎上腺4.轉(zhuǎn)移至淋巴結：鎖骨上淋巴結是肺癌轉(zhuǎn)移的常見部位。6.Homer綜合征：肺尖部肺癌又稱上溝瘤，易壓迫頸部交感27（四）胸外表現(xiàn)

指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。1.肥大性肺性骨關節(jié)病2.異位促性腺激素：男性乳房發(fā)育3.分泌促腎上腺皮質(zhì)激素：庫欣綜合征4.分泌抗利尿激素：引起水中毒5.神經(jīng)肌肉綜合征：周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力等6.高鈣血癥7.類癌綜合征：面部、上肢軀干潮紅、水腫，腹瀉、心動過速、喘息、瘙癢等，與5－羥色胺、緩激肽等有關。（四）胸外表現(xiàn)28輔助檢查：

1.影像學

2.腫瘤標記物檢查：癌胚抗原（CEA）

神經(jīng)特異性烯醇酶（NSE）

3.痰脫落細胞

4.支氣管鏡檢查：

病理活檢：1）鉗夾活檢2）針吸活檢

5.開胸肺活檢或經(jīng)皮肺穿刺活檢輔助檢查：29診斷標準：

1.典型的臨床表現(xiàn)

2.影像學檢查

3.病理結果診斷標準：30在肺癌的診斷中最有診斷價值的檢查是什么？肺癌教學查房心胸外科課件31本例患者診斷：肺癌我們的診斷依據(jù)：

1.年齡超過40歲2.有慢性咳嗽、咳痰，有痰中帶血

3.影像學（CT）提示右肺門腫塊影

4.支氣管鏡見右中間支氣管腫物

5.病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌本例患者診斷：肺癌32鑒別診斷：*肺炎肺門淋巴結結核縱隔淋巴瘤肺部良性腫瘤鑒別診斷：*33一、肺炎

支持點：1.有咳嗽、咳痰癥狀；

2.門診CT提示兩下肺感染。不支持點：

1.無畏寒、發(fā)熱、胸痛等癥狀；

2.外周血白細胞、粒細胞均無升高；

3.痰培養(yǎng)提示正常菌群生長；

4.胸部CT及支氣管鏡均發(fā)現(xiàn)占位性病變；

5.病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌。結論：可排除。一、肺炎34二、肺門淋巴結結核支持點：1.胸片提示右肺門密度增高影；

2.患者有陳舊性肺結核病史。

不支持點：

1.臨床上無低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀；

2.胸部CT提示右下肺門明顯的腫塊影，伴有縱膈淋巴結腫大；

3.支氣管鏡下可見右中間支氣管腫物

4.病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌結論：可排除。

二、肺門淋巴結結核35三、縱隔淋巴瘤支持點：

1.影像學檢查右肺門可見腫塊影，伴有縱

膈淋巴結腫大

不支持點：

1.肺門腫塊影呈單側，而非雙側；

2.支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右中間支氣管腫物；

3.病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌。結論：可排除。三、縱隔淋巴瘤36四、肺部良性腫瘤

支持點：1.影像學檢查右肺門可見腫塊影

2.抗感染治療無效不支持點：

1.右肺門腫塊影形態(tài)不規(guī)則，右肺下葉支氣管

狹窄，伴有縱膈淋巴結腫大；

2.病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌。結論：可排除。四、肺部良性腫瘤37治療：

治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學決定。1.小細胞肺癌（SCLC）發(fā)現(xiàn)時多已轉(zhuǎn)移，難移通過

外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。2.非小細胞肺癌（NSCLC）可為局限性，早期發(fā)現(xiàn)，

早期診斷，外科手術可以根治，也可行放化療治療治療：治療方案主要根據(jù)腫瘤的組織學決定。38小結：掌握肺癌的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷；通過本次教學查房，我們要學會全面的詢問病史，細致的體格檢查，以免遺漏有價值的癥狀體征。培養(yǎng)正確的臨床思維方法3.病理檢查是肺癌診斷的金標準。小結：39外科手術根治，主要依賴化療或放化療綜合治療。病理結果：低-中分化鱗狀細胞癌肺門腫塊影呈單側，而非雙側；小細胞肺癌（SCLC）發(fā)現(xiàn)時多已轉(zhuǎn)移，難移通過通過影像學檢查已經(jīng)初步診斷“肺癌”。肺門腫塊影呈單側，而非雙側；病程中，患者神志清，精神可，飲食、睡眠稍差，大小便正常，干咳，有胸悶、氣憋，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，近期體重減輕3kg。腫瘤標記物檢查：癌胚抗原（CEA）喘息，有時出現(xiàn)喘鳴，聽診發(fā)現(xiàn)局限查體：淺表淋巴結未觸及腫大，雙側胸廓對稱，未見胸部靜脈曲張，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及早搏及病理性雜音，右上腹部可見一5cm手術切口，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。兩肺散在結核，以增值、鈣化為主。速、喘息、瘙癢等，與5－羥色胺、緩激肽等有關。原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。影像學檢查右肺門可見腫塊影，伴有縱咳嗽：刺激性干咳，無痰或少痰，呈高描述：右肺中葉局限性肺不張，考慮中央型肺癌；并經(jīng)支氣管鏡行病理活檢。唾液腺型癌分泌抗利尿激素：引起水中毒咳嗽：刺激性干咳，無痰或少痰，呈高在肺癌的診斷中最有診斷值的癥狀體征。血球分析、血凝分析、肌鈣蛋白、人體免疫缺陷病毒抗體、甲乙丙肝、梅毒三項、甲狀腺功能7項及糞便常規(guī)均正常。查體：淺表淋巴結未觸及腫大，雙側胸廓對稱，未見胸部靜脈曲張，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及早搏及病理性雜音，右上腹部可見一5cm手術切口，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。（三）胸外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征多次痰培養(yǎng)回示痰涂片：見分化良好的