2022年持續(xù)質量改進方案

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對您有所幫助!持續(xù)質量改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。

一、醫(yī)療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫(yī)院科室醫(yī)療質量組織管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調與促進質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

2、醫(yī)技科室：

二、醫(yī)療質量工作計劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡：

為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。

1、醫(yī)療質量管理小組

2、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。

2、各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。

（三）醫(yī)療質量管理流程

1、個人目標質量管理。職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理。由科室主任、護士長組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務科負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。

三、監(jiān)測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日.院總藥占比控制在60%以內，其余指標繼續(xù)達到相關規(guī)定標準，

3、住院病歷質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。凡出現(xiàn)不合格病歷的按績效考核規(guī)定進行考核時扣除相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務科；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，問題處方要點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，醫(yī)務科每月對所查門診病歷進行質控評分并按規(guī)定進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的專科技術操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。

四、綜合考評及獎懲

根據(jù)每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。

XX縣區(qū)桃渚中心衛(wèi)生院

2016-12-25

第二篇：質量持續(xù)改進活動方案xxxxx醫(yī)院xxxx年醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃

活動方案

為貫徹實施衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”活動和繼續(xù)深化“以病人為中心，以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，進一步提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，提高服務和管理水平，進一步突出中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，為人民群眾提供更加優(yōu)質的中醫(yī)藥服務，配合XX省第三輪等級醫(yī)院檢查，結合本院實際，在總結2009年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎上，根據(jù)2009-2012年中醫(yī)醫(yī)院管理年活動總體安排和部署，繼續(xù)開展“以發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢為主題”的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動。為保證活動的順利開展，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實黨的十七屆三中全會和省委十二屆四次全會精神，實踐科學發(fā)展觀，堅持“民生衛(wèi)生、和諧衛(wèi)生”發(fā)展理念，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，深化醫(yī)院管理體制和運行機制改革，強化醫(yī)療機構內涵建設，不斷提高醫(yī)療服務質量，創(chuàng)造和諧執(zhí)業(yè)環(huán)境，創(chuàng)建“衛(wèi)生強區(qū)”，打造“生活品質之城”，努力為人民群眾提供安全、有效、快捷、方便、廉價的醫(yī)療服務。

二、活動目標

“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”活動以三年為一個周期，以提高醫(yī)療服務質量和群眾滿意度為目標。

三、組織管理

醫(yī)院成立“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”暨“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)療管理年”活動領導小組（以下簡稱小組），負責制定“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”活動方案并組織實施。領導小組下設辦公室，管理院內醫(yī)療質量持續(xù)改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。

組長：

副組長：

成員：

辦公室主任：

成員：

四、活動內容

持續(xù)質量改進，是在全面質量管理基礎上發(fā)展起來的更注重過程管理，環(huán)節(jié)質量控制的一種質量管理理論，“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”主要是建立完善質量管理組織體系、質量評估考核體系、質量信息報告檢測預警體系、質量管理教育培訓體系和醫(yī)療風險保險體系為主要內容。

（一）、進一步建立健全質量管理組織體系

完善以院長為主任的醫(yī)療質量管理委員會、全面負責本院的醫(yī)療質量管理領導工作；設置完善的醫(yī)療業(yè)務管理科室，加強醫(yī)務科建設，配齊配備醫(yī)務管理工作人員，充分行使醫(yī)療質量綜合協(xié)調管理智能，強化科室在病區(qū)質量管理中的核心作用，進一步突出和強化科主任、護士長的質量管理職責，發(fā)揮臨床和醫(yī)技科室質控員作用，健全醫(yī)院三級質控網(wǎng)絡，重點實現(xiàn)醫(yī)療質量和醫(yī)療安全核心制度，共同推進醫(yī)院質量管理水平的提高。

（二）、進一步健全質量評估、考核體系

積極研究探索健全我院醫(yī)療質量評估考核體系，不斷完善醫(yī)院、科室管理評價制度，形成人人參與質量管理的氛圍，探索多種形式的檢查、結合和考核方法，完善質量評估體系。

（三）、建立質量信息報告和信息監(jiān)測預警體系

建立質量信息報告、收集、分析和研判制度，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量管理上存在的問題，實行質量信息的反饋、通報制度，技術消除影響醫(yī)療質量的各種因素，健全質量信息監(jiān)測預警體系，繼續(xù)實施抗菌藥物應用情況檢查，細菌耐藥情況監(jiān)測、藥物和器械不良時間檢查，醫(yī)院感染監(jiān)測等，加強不良事件、醫(yī)療事故和高危環(huán)節(jié)醫(yī)療信息的收集、發(fā)現(xiàn)和處理，及時掌握醫(yī)療質量動態(tài)，建立有效的醫(yī)療安全預警系統(tǒng)。繼續(xù)推行醫(yī)院醫(yī)療服務信息公示制度。

（四）、建立健全質量管理教育培訓體系

充分依托各級各類質控中心和相關醫(yī)療協(xié)會、學會，通過人員培訓、組織檢查等方式，指導規(guī)范診療行為，加強錢質量培訓，建立健全質量培訓體系。

四個體系相互結合、相輔相成，在完善自身體系建設的基礎上、同時促進其它體系的完善，同時完善醫(yī)療風險保險體系，實現(xiàn)我院醫(yī)療質量的不斷改進覺，確保醫(yī)療安全。

五、重點工作

持續(xù)質量改進應抓住重點，圍繞“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”活動的主要內容，本周期活動期間重點開展以下八方面工作。

（一）、按照《中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南（試行）》的相關要求加強科室建設和管理。

（二）、貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》

建立健全我院醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度。建立醫(yī)療技術管理檔案，對開展的第一類醫(yī)療技術進行全面梳理與技術審核，嚴格管理；做好第二類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核并通過后，授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。

（三）、推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

單病種質量控制是規(guī)范臨床診療行為，加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療服務水平的重要措施。根據(jù)我院的實際情況，逐步推行衛(wèi)生部制定的****等*個單病種質量管理和****等*個單病種的臨床路徑。

（四）切實加強重點領域質量管理工作

繼續(xù)推進和落實中國醫(yī)院協(xié)會年度“患者安全目標”的實施，加強重點領域的質量控制管理，進一步開展“患者安全年”活動，不斷完善質量管理與技術規(guī)范，繼續(xù)加大落實的力度。重點抓好以下方面的質量管理工作：

1、加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。重點加強血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，梳理重點部門醫(yī)院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫(yī)院感染事件發(fā)生。

2、加強圍手術期管理，認真執(zhí)行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制、規(guī)范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監(jiān)護，實施全程的、規(guī)范的麻醉復蘇監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理各種麻醉意外和并發(fā)癥。

貫徹執(zhí)行《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）》，實施《手術安全核查表》制度。加強手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發(fā)生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理方法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。進一步落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制i類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。落實臨床藥師制度，逐步實施國家基本藥物制度。進一步健全與落實毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度。

4、加強臨床用血監(jiān)管，分析重點科室用血情況，促進科學用血、合理用血。

5、進一步完善急救體系建設，貫徹執(zhí)行《急診科建設與管理指南（試行）》，完善急診

服務流程，加強急診管理，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫(yī)務人員診療技術水平。

（五）貫徹實施《XX省醫(yī)院門診管理暫行辦法》

按照《XX省醫(yī)院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優(yōu)化門診服務流程，改善服務環(huán)境和服務體驗；完善和落實門診管理制度、質量管理監(jiān)控和獎罰制度；推行門診實名掛號制度，尤其是專家門診必須實行實名掛號并對專家門診服務時間做出規(guī)定。積極探索電話預約，網(wǎng)上預約等多種掛號服務形式，方便群眾就醫(yī)，改善門診服務流程，提高服務質量和服務效率。

（六）加強護理安全管理

認真貫徹落實《護士條例》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。貫穿“以病人為中心”的整體護理理念，重視基礎護理質量，為病人提供全方位、高質量的護理服務。加強病情觀察，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通，同時為病人提供良好的生活護理服務和康復、健康指導。完善醫(yī)院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續(xù)改進的目的。努力提高醫(yī)院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現(xiàn)度，切實降低護理并發(fā)癥及以護理為主要原因所致醫(yī)療事故的發(fā)生率。

實施《XX省?？谱o士培訓方案（試行）》，通過專科護士培訓，提高護理人員專科業(yè)務素質，適應診療技術的發(fā)展，為病人提供專業(yè)化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的護理水平，爭取在三年內達到每科室至少有1名專科護士。

（七）建立醫(yī)院醫(yī)療質量觀察員制度

醫(yī)療質量觀察員是指經(jīng)過相關培訓、參與醫(yī)院的日常業(yè)務和管理工作，能對醫(yī)療活動中存在的問題提出改進的建議和意見，推進醫(yī)療質量和安全管理水平提高的院內普通醫(yī)務人員。在建立健全醫(yī)療質量控制組織的基礎上，為切實加強醫(yī)院醫(yī)療質量日常監(jiān)管，建立醫(yī)療治療觀察員制度，制定醫(yī)療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫(yī)療質量觀察員進行培訓，并逐步發(fā)揮其醫(yī)療質量監(jiān)督的作用。

（八）繼續(xù)開展各項醫(yī)院評價工作

加強衛(wèi)生技術人員準入管理，認真落實醫(yī)師定期考核辦法，加強對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的動態(tài)管理。加強醫(yī)療設備準入管理，認真執(zhí)行《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，建立醫(yī)療設備技術評估準入制度。

六、活動步驟

（一）動員部署階段（2009年12月—2010年1月）

完成醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃活動的制訂、準備、動員和組織發(fā)動工作。

（二）組織實施階段（2010年1月—2011年12月）

1、貫徹落實。結合衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動，全面實施醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃。

2、督查指導。醫(yī)院定期組織對各科開展活動情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。

（三）總結交流（2012年1月—2012年12月）

活動周期滿后，組織召開活動經(jīng)驗交流會，認真總結活動開展所取得的成績、經(jīng)驗和存在的問題，以促進今后的工作能更好地開展，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”是對衛(wèi)生部“醫(yī)療質量萬里行”和“醫(yī)院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫(yī)療質量，強化我院內涵建設，構建和諧醫(yī)患關系、促進我院事業(yè)

發(fā)展具有重要意義。

（二）廣泛動員，務求實效

以“醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃”為抓手，以質促建，動員廣大醫(yī)務人員積極參與質量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，充分調動廣大醫(yī)務人員的積極性，確?；顒尤〉脤嵭?。

（三）認真總結，持續(xù)改進

在組織實施活動的基礎上，認真總結經(jīng)驗，針對存在問題和薄弱環(huán)節(jié)，及時改進、建立醫(yī)療質量持續(xù)改進的長效機制，切實提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。

第三篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進方案醫(yī)療質量持續(xù)改進方案

為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經(jīng)濟負擔和就醫(yī)安全感，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國護士管理辦法》、《醫(yī)療機構管理條例》以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。

一、醫(yī)療質量管理目標及對象

（一）管理目標：

醫(yī)院科室醫(yī)療質量組織管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協(xié)調與促進質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。

（二）管理對象：

1、臨床科室：

大內科、外護科

2、醫(yī)技科室：

功能科、放射科、檢驗科、病理科。

二、醫(yī)療質量工作計劃

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網(wǎng)絡：

為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。

1、醫(yī)療質量管理委員會

2、病案管理委員會

3、醫(yī)療質量督導組

4、科室質控小組

（二）加強全員質量意識

1、所有新進院人員（新調入和新分配人員）進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。

2、各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。

3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。

（三）醫(yī)療質量管理流程

1、個人目標質量管理。職工根據(jù)國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。

2、基層質量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。

3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質量管理。

4、高層質量管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。

三、監(jiān)測指標及主要措施

（一）臨床科室：

1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質量管

理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質量“三基”考核合格率在100%，年終有質量管理總結。

2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據(jù)各科前三年實際完成的指標數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉次數(shù)為20天/年，治愈好轉率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥85%（重點?？啤?0%）；手術前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。

3、住院病歷質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質量監(jiān)控網(wǎng)絡進行管理，嚴格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率≥90%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責任人（責任人由科室質控小組認定）50元，丙級病歷1份扣500元，丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應的質控分。

4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。

5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。

6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出

一、

二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。

（二）醫(yī)技科室：

各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質量管理總結。有合理的?？萍夹g操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。

1、檢驗科：

（1）細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

（2）臨床化學室間質評回報全年平均及格（vis＜120），有室間質控成績通報及質控圖。

（3）血液學室的質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)di≤2）。

（4）免疫室間質評全年平均及格。

（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾

病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。

（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。

3、功能科：

（1）資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（3）b超診斷與臨床診斷符合率≥90%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。

（5）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。

4、放射科：

（1）大型x光機檢查陽性率≥70%。

（2）ct檢查陽性率≥70%，并有記錄。

（3）借出x片按期回收，回收率100%。

（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。

（5）放射科技術必備項目計劃達標。

4、病理科：

（1）病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。

（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。

（3）常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。

（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。

四、綜合考評及獎懲

根據(jù)每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。

第四篇：護理質量持續(xù)改進方案護理質量持續(xù)改進方案

護理工作是為病人服務的職業(yè)。以病人為中心的服務模式，以質量求發(fā)展是我們必須遵循的原則，堅持持續(xù)改進才能進一步規(guī)范我們的護理質量管理，提高護理整體水平。

一、提高質量意識

1、以質量求發(fā)展的意識。護理人員應把質量第一的思想貫穿于整個工作中，護理工作的質量管理是護理管理的核心，要想抓好護理質量管理，就必須抓好管理制度、規(guī)范化標準及質量目標的落實。

2、衛(wèi)生制度的改革大眾法律意識的提高，患者及家屬對醫(yī)療護理服務和護理技術的質量要求越來越高，護理質量控制必須要有一整套的管理體系標準來督促實施。

二、增強服務意識

質量管理體系運作涉及每一位護理人員，它是全員參與的過程，培養(yǎng)護理人員樹立集體意識，自覺維護醫(yī)院及科室的利益，牢固樹立以質量求發(fā)展的服務意識。通過開展各種形式業(yè)務培訓、技能訓練，以滿足病人多方位、多層次的需求，同時規(guī)定了護理人員與病人進行溝通和交流的方法，使病人對護理工作的意見和建議能得到及時的反饋，病人的投訴得到及時有效的處理，達到病人對護理服務的滿意，充分體現(xiàn)以人為本的護理工作宗旨。

三、規(guī)范護理質量管理

1、實行護理質量三級管理體系?？剖颐恐軐ψo理工作進行質量檢查一次；護理部定期組織行政和業(yè)務查房，定期質檢與不定期抽