膿毒癥液體治療急診專家共識課件整理

膿毒癥液體治療急診專家共識聰明出于勤奮，天才在于積累膿毒癥液體治療急診專家共識膿毒癥液體治療急診專家共識聰明出于勤奮，天才在于積累916膿毒癥液體治療急診專家共識定義膿毒癥被定義為“由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)以及生物化學(xué)異常的臨床綜合征”或“機體對感染反應(yīng)失控而引起的致死性器官功能不全”。膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細胞或代謝異常,并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài)。EvaluatingIndexabouttheTeachingAcademicAccomplishmentofTeachersintheArmyProfessionalCollegesQIXinzhan，LIGuiyan，JIARuifeng（NavySubmarineAcademy，Qingdao，Shandong266042）AbstractTheteachingacademicaccomplishmentofteachersintheArmyProfessionalCollegesistheknowledgeandcapabilitytoformspecificinposteducationpractice.Itisthekeytoimprovetheteachingacademicliteracyoftheprofessionalcollegeteachersthatcarryouteffectivenesstest.Toprovideguidancefortheevaluationwork，wefoundthestandardofevaluationandconstructtheprocessmodelbyAnalysisknowledgeelements，academicteachingability，workingpractice，teachingresearchandgrowingfactors.歐內(nèi)斯特·博耶于1990年在《學(xué)術(shù)水平的反思》這一報告中，對學(xué)術(shù)內(nèi)涵進行了重新詮釋。他在該報告中提出，學(xué)術(shù)包括四個各不相同而又相互重疊的領(lǐng)域，即發(fā)現(xiàn)的學(xué)術(shù)、綜合的學(xué)術(shù)、應(yīng)用的學(xué)術(shù)和教學(xué)的學(xué)術(shù)。其中，教學(xué)學(xué)術(shù)即傳播知識的學(xué)術(shù)，是教師在教學(xué)實踐中表現(xiàn)出來的知識、能力和素質(zhì)。因此，教學(xué)學(xué)術(shù)水平不僅反映了教師的教學(xué)水平，更反映了教師的教學(xué)素養(yǎng)及發(fā)展前景。軍隊任職教育院校教員的教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)是在任職教育教學(xué)實踐過程中形成的特定的知識、能力和素質(zhì)。任職教育要求以崗位任職需求為牽引，以崗位任職能力培養(yǎng)為核心，緊貼部隊、緊貼裝備、緊貼崗位，其主要特點是職業(yè)性、實用性和綜合性，是一種更高層次的職業(yè)技術(shù)教育。任職教育學(xué)員的個體差異性大；教學(xué)具有明確的崗位指向性和針對性，實踐應(yīng)用性要求高；教學(xué)內(nèi)容緊貼裝備和戰(zhàn)法，更新較快。這對教員教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)也提出了更高要求，表現(xiàn)為深厚廣博的知識素質(zhì)、高超的教學(xué)能力、嫻熟的實踐能力、扎實的教學(xué)研究能力和自我提高與發(fā)展的能力。2任職教育院校教員教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)評價指標體系2.1知識要素指標軍隊任職教育院校教員的知識素養(yǎng)包括：基礎(chǔ)知識，即自然科學(xué)知識和人文社會科學(xué)知識，它是任職教育院校教員素質(zhì)養(yǎng)成必備基礎(chǔ)；相關(guān)專業(yè)知識，為專業(yè)知識的掌握提供支持；專業(yè)知識，包括本專業(yè)理論知識和專業(yè)實踐知識，是任職教員教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)知識成分的核心內(nèi)容；教育學(xué)知識，即具有現(xiàn)代教育思想、教育理論、教學(xué)設(shè)計等知識，為教學(xué)工作的開展提供有力指導(dǎo)。2.2教學(xué)能力要素指標軍隊任職教育院校教員的教學(xué)能力素養(yǎng)包括：學(xué)員分析，教員在教學(xué)過程中要能夠充分分析學(xué)員學(xué)習(xí)需求，實現(xiàn)因材施教；教學(xué)內(nèi)容把握，認真分析教學(xué)內(nèi)容，按崗位任職實際需要對課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容進行重新整合，同時要能夠適應(yīng)新裝備、新戰(zhàn)法的需要，及時更新教學(xué)內(nèi)容；策略選擇，能夠正確合理使用教學(xué)媒體，根據(jù)學(xué)員情況選擇合適的教學(xué)策略，合理應(yīng)用研討式、案例式、問題式、想定作業(yè)、現(xiàn)地教學(xué)、實操實作等任職教育典型的教學(xué)方法。2.3任職實踐要素指標任職實踐要素是教員學(xué)術(shù)素養(yǎng)中的核心要素，具體包括：裝備操作，教員實際操作裝備的能力；二是為促進教員實踐能力提高而參與的各種工作實踐；任職代職，到部隊代職、任職，能夠促使教員更加了解相關(guān)崗位的實際情況，使教學(xué)更有針對性；調(diào)研參觀，帶著教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，到部隊調(diào)研、參觀見學(xué)，能夠及時了解部隊需求，學(xué)習(xí)部隊的新裝備、新戰(zhàn)法，為及時更新教學(xué)內(nèi)容提供參考；實習(xí)演習(xí)，使教員豐富實戰(zhàn)經(jīng)驗，為教學(xué)積累寶貴經(jīng)驗；服務(wù)部隊，這是將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐知識并在部隊得以應(yīng)用的良好途徑。2.4教學(xué)研究要素指標教學(xué)研究要素主要包括日常教學(xué)研究、教學(xué)學(xué)術(shù)研究和教學(xué)項目研究。日常教學(xué)研究主要包括：積極參與本專業(yè)的教學(xué)活動和教學(xué)改革試驗活動，對教學(xué)過程中各個要素集體研究、集體備課；參與制訂修訂教學(xué)大綱、參與編寫教材、題庫建設(shè)、教學(xué)設(shè)計等活動。教學(xué)學(xué)術(shù)研究主要針（下轉(zhuǎn)第182頁）（上接第130頁）對教學(xué)中存在的問題展開研究，以學(xué)術(shù)論文的形式呈現(xiàn)研究結(jié)果；教學(xué)項目研究主要指對在院?；蛟盒＜墑e以上申請的教育科研課題展開研究，研究結(jié)果以研究報告的形式呈現(xiàn)。教員教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)的最終落腳點體現(xiàn)在對教學(xué)的研究性上。因此，教學(xué)成果要體現(xiàn)教學(xué)與研究相結(jié)合，對教學(xué)研究成果的考察主要看其創(chuàng)新性、應(yīng)用性、交流性和可參照性等實踐價值。2.5發(fā)展性要素指標發(fā)展性評價基于教員主體的自主性成長，指標主要包括：教學(xué)反思，是教員發(fā)展和自我成長的核心要素，反思的主要形式體現(xiàn)在教學(xué)后記以及教員的反思日記中，針對反思發(fā)現(xiàn)的問題，主動展開改進研究；合作交流，是拓展教員教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)的重要途徑，在一個良好的教學(xué)共同體中通過與同行研討交流，將教學(xué)從‘個人財產(chǎn)’轉(zhuǎn)變?yōu)椤餐w財產(chǎn)’才能促進自身提高；終身學(xué)習(xí)，是教員成長的基石，包括教學(xué)專業(yè)理論及技術(shù)、教育教學(xué)理論與方法、政治理論與修養(yǎng)、教學(xué)研究方法等。3任職教育院校教員教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)評價的過程評價準備階段：建立評價組織體系，為評價實施做準備動員工作。一是成立評價指導(dǎo)委員會，負責協(xié)調(diào)各種評價活動的關(guān)系，為評價的順利進行創(chuàng)造條件；二是成立評價專家隊伍，負責檢查和評價教員教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)，分析評價過程中的各類因素；三是與被評價對象進行溝通，使其了解評價的目的、意義，主動參與到評價過程中。評價實施階段：由評價專家隊伍按照教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)評價的各級指標體系展開評價。將一級評價指標分為兩類進行評價實施，一類是目標性評價指標，包括知識要素指標、任職實踐要素指標、教學(xué)能力要素指標和教學(xué)研究要素指標，這類指標主要靠客觀事實與數(shù)據(jù)進行評價；另一類是發(fā)展性評價要素指標，這類指標主要靠專家評判方式進行評價。結(jié)果分析階段：對評價過程中獲得的數(shù)據(jù)進行分析、整理、計算的過程。對于評價過程中獲得的數(shù)據(jù)首先要進行有效性分析，去除無關(guān)信息和有歧義的信息，突出核心數(shù)據(jù)；然后，對有用的數(shù)據(jù)進行分類整理和提煉，以獲得更多信息；最后對這些數(shù)據(jù)依據(jù)指標權(quán)重進行計算。改進提高階段：認真分析評價結(jié)果可以較好地了解自身優(yōu)勢、不足和進步情況。通過分析自身優(yōu)勢和進步的情況，激發(fā)教員自我成就感，增強自信心；通過分析自身不足，然后針對問題深入反思，重新制定發(fā)展目標，促使自己在不斷的反思中發(fā)展自我、提高自我。4結(jié)束語對任職教育院校教員開展綜合評價是提高教員教學(xué)學(xué)術(shù)素養(yǎng)的關(guān)鍵。要突出評價的有效性，首先必須建立合理的指標體系，然后嚴密組織和實施。評價準備階段為評價的順利實施創(chuàng)造條件；評價實施過程中最重要的是對評價結(jié)果的分析，需要客觀公正。評價的目的主要體現(xiàn)在改進和提高階段。為了實現(xiàn)這一目標，評價工作應(yīng)當分階段實施、周期性重復(fù)，形成一個不斷提高、漸進循環(huán)的狀態(tài)。隨著我國改革開放的持續(xù)發(fā)展，城鄉(xiāng)差距日益增大，尤其是在教學(xué)資源方面，農(nóng)村學(xué)校教學(xué)資源少、辦學(xué)條件差，好的老師、學(xué)生都轉(zhuǎn)向城市學(xué)校。在農(nóng)村初中語文教學(xué)這一塊陣地上，教師應(yīng)該認真探討語文后進生的成因，多與學(xué)生交流溝通，不要僅僅局限在課堂上，要積極摸索轉(zhuǎn)化語文后進生的方法，激發(fā)他們的語文學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)能力。一、語文后進生的成因在日常語文教學(xué)實踐中，作為初中語文教師，我發(fā)現(xiàn)語文后進生在日常生活里通常有這樣的表現(xiàn)：（1）語文學(xué)習(xí)興趣低，上課經(jīng)常打瞌睡，覺得語文學(xué)科乏味無聊；（2）不遵守學(xué)校課堂紀律，經(jīng)常違紀，思想品質(zhì)較差；（3）性格比較叛逆，學(xué)習(xí)上比較自卑；（4）缺乏學(xué)習(xí)主動性，不能按時完成老師布置的任務(wù)。語文后進生在學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)這樣的表現(xiàn)與他們的家庭氛圍、成長環(huán)境是有一定關(guān)系的。大多數(shù)后進生的父母在大城市里打工，常年在外，并不關(guān)注他們的學(xué)習(xí)成績和學(xué)習(xí)狀態(tài)，學(xué)生在家庭中沒有得到足夠的監(jiān)管和督促，養(yǎng)成了一種學(xué)習(xí)惰性。在對學(xué)生的狀況進行一定的了解、調(diào)查、研究之后，語文后進生的成因還有其自身的身心素養(yǎng)、智力狀況、還有非線性因素等等。當然，所謂教學(xué)，語文后進生的形成與教師的教學(xué)水平，農(nóng)村初中的學(xué)習(xí)環(huán)境也有一定聯(lián)系。語文后進生也分為不同的種類，教師應(yīng)該針對不同類型的語文后進生才去不同的教學(xué)策略，因材施教，爭取在教學(xué)過程中做到事半功倍，提高教學(xué)效率和學(xué)生學(xué)習(xí)能力，教育工作者要用愛去包容他們，走進他們的心里去，將語文后進生轉(zhuǎn)化成普通生，甚至是優(yōu)等生。二、緊抓關(guān)鍵――語文后進生的轉(zhuǎn)化策略（一）心靈上的撫慰教學(xué)工作不僅僅是教授書本知識，還要重視與學(xué)生們的心靈溝通，語文后進生語文科目的學(xué)習(xí)成績較差，不能掌握正確地學(xué)習(xí)方法，經(jīng)常受到同學(xué)的另眼相待，家庭方面也通常責罵他們，造成了他們心理上的負擔加大。當他們心理無法承受時，就會厭惡語文學(xué)科，學(xué)習(xí)動力不足，沒有學(xué)習(xí)興趣，由此形成了惡性循環(huán)。作為語文教師，如果我們再用不耐煩的態(tài)度，“見之就煩”的狀態(tài)去接觸他們，無疑會對他們的心理造成傷害，他們還是孩子，需要心靈上的溫暖呵護。教師要經(jīng)常去和后進生們談心，多多關(guān)注他們的學(xué)習(xí)狀況，身體狀況，給他們以心靈上的慰藉，既要做他們的良師，又要做他們益友，這樣才能真正地幫助他們從當下的泥潭中走出來，走向未來的光明大道。（二）提升教師自身素質(zhì)，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍學(xué)習(xí)是一個過程，它無疑與學(xué)校的學(xué)習(xí)氛圍有關(guān)，好的氛圍令人積極向上，差的風氣令人沉淪墮落。在現(xiàn)實生活中，有的語文教師自身素質(zhì)不高，對后進生態(tài)度較差，因為后進生成績差而不尊重他們，經(jīng)常會出現(xiàn)在課堂上當著眾多學(xué)生而羞辱后進生的現(xiàn)象，使得后進生的自尊心受到了較大的傷害。教師作為表率，沒有起到尊重后進生的模范作用，使得同學(xué)也在生活中產(chǎn)生歧視語文后進生的現(xiàn)象，如此下去，后進生的轉(zhuǎn)化工作難度加大。因此，教師不僅要具有較好的較好的教學(xué)水平，在職業(yè)道德、情懷上也要做到“師生如父子”，真正地把學(xué)生的利益放在首位，做好模范作用，創(chuàng)造尊重語文后進生的良好風氣，這樣才有利于對語文后進生進行轉(zhuǎn)化。（三）推行小組式學(xué)習(xí)教師在上課時要將學(xué)習(xí)任務(wù)安排到小組，將語文成績好的學(xué)生和語文后進生安排在一個小組中，讓他們互相討論、交流，互幫互助，增強后進生與優(yōu)等生的感情，不僅可以在心理上幫助他們，在學(xué)習(xí)上也使得他們獲得較大的提高。成績好的學(xué)生可以時常督促他們按時高質(zhì)量地完成課堂上老師布置的任務(wù)，后進生有什么困難時，優(yōu)等生可以幫助他們度過難關(guān)。以此，擺脫后進生之前所形成的的惡性循環(huán)，使后進生獲得真正的提高與鍛煉。三、教書與育人并重教師不僅僅只教授書本知識，后進生在做人方面，教師也要做到相應(yīng)的指導(dǎo)與引領(lǐng)。有的后進生的父母常年在外打工掙錢，教師此時要扮演“第二父母”的角色，教會他們做人處事的方式，引導(dǎo)他們向上向善，端正他們的思想態(tài)度，改善自身狀態(tài)，由內(nèi)在到外在，用教師自身的人格魅力去感染他們。推薦后進生一些進步書籍，跟他們講解一些成功人士的成長經(jīng)歷，走到他們的心里去，而不能上完課就對他們不管不問。對于他們在生活中遇到的困難，教師要及時伸出援助之手，不僅做他們的良師，還要做他們的益友。四、結(jié)語在當下城鄉(xiāng)教育差距較大，學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量良莠不齊的情況下，語文教師更要擔負起教書育人的責任，幫助語文后進生，積極探尋后進生的形成原因。教學(xué)應(yīng)以人為本，要擺脫傳統(tǒng)教學(xué)理念的束縛，拋下對語文后進生的偏見，做好教學(xué)模范，積極地引導(dǎo)他們向上向善。只要我們做出相應(yīng)的努力，時刻以教育工作者的良好教學(xué)水平，優(yōu)異職業(yè)道德標準來要求自己，對語文后進生加以輔導(dǎo)與關(guān)懷，他們就可以在學(xué)習(xí)興趣和能力素養(yǎng)上獲得較大的提高，在求學(xué)之路上走的更加穩(wěn)健，綻放出自己的光芒。（本論文是黔南州基礎(chǔ)教育課題“激發(fā)農(nóng)村學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的策略研究”（課題編號2015B055）的研究成果）膿毒癥液體治療急診專家共識聰明出于勤奮，天才在于積累膿毒癥液1916膿毒癥液體治療急診專家共識9162定義膿毒癥被定義為“由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)以及生物化學(xué)異常的臨床綜合征”或“機體對感染反應(yīng)失控而引起的致死性器官功能不全”。膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細胞或代謝異常,并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài)。定義3機制容量血管擴張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙由此帶來的組織低灌注和血液流變學(xué)改變機制4機制膿毒癥是感染引起的循環(huán)功能障礙或衰竭。病原體感染人體→機體啟動自身免疫機制→清除病原體自身毛細血管內(nèi)皮損傷毛細血管滲漏凝血功能障礙局部炎癥損傷血管容積與血液容量的改變,進而導(dǎo)致組織灌注不足、器官功能障礙機制51內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)功能障礙■內(nèi)皮細胞——抗凝、抗黏附、參與調(diào)控血管舒縮內(nèi)皮細胞表面多糖包被——促紅細胞流動、阻止白細胞和血小板黏附血管內(nèi)皮細胞多糖包被受損——白細胞、血小板發(fā)生滾動、聚集和黏附血管內(nèi)皮損傷:血管通透性增加(血管內(nèi)皮絨毛致密度減少)促進血栓形成(膠原暴露,激活凝血瀑布反應(yīng))DC彌散性血管內(nèi)凝血(凝血因子過度消耗而引起出血放大炎癥反應(yīng)(內(nèi)皮細胞釋放黏附分子cAM1等)血管功能障礙(降低血管對縮血管藥物的反應(yīng)性)在內(nèi)皮損傷引起的一系列變化中,直接受損的就是體內(nèi)的微循環(huán),包括毛細血管滲漏、微血栓形成以及廣泛的小血管擴張。1內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)功能障礙■61內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)功能障礙■微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最基本的功能單位主要涉及血液、淋巴液和組織液的流動和交換,承擔著組織細胞代謝、物質(zhì)交互的重要職能,是臟器功能正常的根本保障。微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注不足,組織缺氧,能量產(chǎn)生減少,乳酸堆積,代謝性酸中毒,進而引起細胞功能障礙,最終導(dǎo)致器官功能衰竭直至患者死1內(nèi)皮細胞損傷與微循環(huán)功能障礙■72血管容積與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常膿毒癥,特別是在膿毒癥休克時,岀現(xiàn)血液髙黏、高聚、凝,紅細胞變形性降低,白細胞黏附增多。毛細血管滲漏造成血液濃縮血管容積擴大造成血液流動減慢內(nèi)皮細胞損傷造成凝血及血栓細胞缺氧造成變形性下降2血管容積與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常8膿毒癥與電解質(zhì)紊亂鈉血癥膿毒癥本身不造成,大量輸入氯化鈉、碳酸氫鈉機制:口渴中樞損害溶解性或滲透性利尿經(jīng)腎臟或腎外水分的過多丟失不適當攝入或輸入過多含氯液體表現(xiàn):急性高鈉血癥起病急驟,主要表現(xiàn)為淡漠、嗜睡、進行性肌肉張力增加、顫抖、運動失調(diào)、驚厥、癲癇發(fā)作,甚至昏迷而死亡CU患者高鈉血癥的發(fā)生率約為2%~9%,其中醫(yī)源性高鈉血癥的發(fā)生率約為7%~8%嚴重高鈉血癥(血鈉大于150mmoL)病死率可高達30%~50%膿毒癥與電解質(zhì)紊亂9膿毒癥與電解質(zhì)紊亂低鉀血癥過度使用堿性藥物大量補液忽視補鉀昏迷、嚴重腹瀉、嘔吐、胃腸持續(xù)引流、大量持續(xù)使用利尿劑鎂缺失堿中毒過量使用胰島素β-腎上腺素能受體活性增強膿毒癥與電解質(zhì)紊亂10膿毒癥與電解質(zhì)紊亂低鈣血癥骨鈣動員和腎小管內(nèi)鈣重吸收發(fā)生障礙微血管通透性增加,主要運載蛋白白蛋白丟失大量細胞因子激活鈣池耗竭依賴型鈣通道,促使鈣離子內(nèi)流內(nèi)毒素降低漿膜鈣離子轉(zhuǎn)運蛋白活性,導(dǎo)致細胞內(nèi)鈣聚集低