病例報告表(樣板)

希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX碳水化合物交換份法在糖尿病飲食干預中的應用研究多中心隨機對照臨床試驗病例報告表（CaseReportForm，CRF）□01醫(yī)院□02醫(yī)院□03醫(yī)院04醫(yī)院受試者姓名（拼音縮寫）：□□□□研究者簽名：申辦者：浙江醫(yī)院希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX注意事項本試驗主要研究者必須經(jīng)過GCP培訓，必須事先充分了解試驗方案及有關資料，嚴格按方案執(zhí)行，病例篩選合格者按數(shù)字隨機表分組，不得隨意更改分配。篩選合格者填寫正式病例報告表，病例報告表填寫務必準確、清晰，不得隨意涂改，錯誤之處糾正時需用雙橫線居中劃出，并簽署修改者姓名縮寫及修改時間。3．每頁頁眉均應填寫，其中中心代碼填1，2，3，4等；入組順序號由各醫(yī)院按受試者就診時間順序填寫(入組順序號的次序應與就診先后時間及住院號順序相符合)；隨機對應號請按試驗設計要求填寫；受試者姓名拼音縮寫四格應填滿，兩字姓名按每個字前兩個字母填寫；三字姓名按每個字的首個字母和第三個字的第二個字母填寫；四字姓名按每個字的首個字母填寫。舉例：張紅ZHHO李書名LSMI歐陽小惠OYXH4．血糖因故未查或漏查，應填寫ND。5．填寫數(shù)字時應將□都填滿，位數(shù)不夠的靠右側(cè)填寫，左側(cè)空出填“0”。如eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,4)。希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX入組選擇表請回答以下問題納入標準是否無關1.2014年6月-2016年6月收治內(nèi)分泌科被診斷為2型糖尿病患者；□□□2.年齡在18～80歲之間；□□□3.確診2型糖尿病1年以上□□□4.受試者自愿參加研究并己簽署知情同意書□□□5.神志清，可自行進行飲食控制；□□□上述問題任一回答是“否”時，該病例不能納入研究排除標準是否無關1.預計住院時間不滿3天□□□2.近期接受過大手術或任何一項超過2小時的手術□□□3.正在接受糖皮質(zhì)激素治療者□□□4.正在接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)□□□5.肝、腎功能障礙及其他禁忌癥□□□6.糖尿病酮癥酸中毒□□□7.妊娠期女性□□□8.不愿意接受飲食管理或無法簽署知情同意書者□□□上述問題任一回答是“是”時，該病例不能納入研究研究者簽名日期□□□□年□□月□□日一般資料性別：□男/□女年齡：□□歲身高：□□□厘米體重：□□□.□公斤BMI知情同意書是否簽署否□是□簽署日期：□□□□年□□月□□日疾病情況及血糖記錄疾病情況入院時間病程希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX出院時間治療方式單純口服藥□單純胰島素□口服藥合并胰島素□血糖記錄入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖隨機血糖研究者簽名日期□□□□年□□月□□日希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX授課：XXX希望對大家有所幫助，多謝您的瀏覽！授課：XXX病例報告表（CRF）審核聲明本人作為該試驗中心負責人特此聲明：經(jīng)審核，此病例報告表中