超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸壁引流胰腺假性囊腫31例報(bào)告

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸壁引流胰腺假性囊腫31例報(bào)告

胰腺假性囊腫是臨床上最常見的胰腺囊性病變。其中大部分是由急性重胰腺引起的，一些是由胰腺損傷引起的。胰腺假性囊腫大多數(shù)可自行好轉(zhuǎn),但直徑大于6cm常有明顯臨床癥狀者應(yīng)行治療,特別是對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥者(如囊腫感染、出血,胃十二指腸梗阻,膽道梗阻,胰源性門脈高壓、瘺管形成等)更需積極治療。傳統(tǒng)的治療方式是外科引流,雖然效果顯著,但創(chuàng)傷大、住院周期長,特別是并發(fā)癥及病死率也較高。體表超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流雖然減少了創(chuàng)傷,但其缺點(diǎn)是:易感染、出血及拔除引流管后皮膚竇道形成,特別是由于胃腸道的阻擋往往穿刺不易成功。近年來超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸引流已成為重要臨床治療手段,并獲得較好療效,創(chuàng)傷小且復(fù)發(fā)率及死亡率都較低?，F(xiàn)將我院2008年1月~2012年12月開展超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸壁引流胰腺假性囊腫31例報(bào)告如下:1數(shù)據(jù)和方法1.1急性重癥胰腺患者2008年~2012年住院患者31例為胰腺假性囊腫患者。其中,男性21例,女性10例;平均45.99(6~81)歲,經(jīng)CT或B超檢查平均最大直徑9.8cm(5~20cm),其中18例(58.1%)為急性重癥胰腺炎患者(其中3例為重癥胰腺后腹腔包裹性積液),其余6例(19.4%)為外傷,4例(12.9%)為慢性胰腺炎,2例(6.6%)手術(shù)后胰漏,1例(3.2%)病因不明。合并胰源性門脈高壓2例(3.2%),假性囊腫合并感染或膿腫14例(45.2%)。其中位于胰頭部4例,體尾部27例。發(fā)病至進(jìn)行穿刺引流前平均治療時(shí)間11.8個(gè)月(5d~60個(gè)月),治療后平均隨訪時(shí)間8.4個(gè)月(5~18個(gè)月)。1.2超聲內(nèi)鏡檢測超聲主機(jī)為ALOKA(5sv,采用OLYMPUSGF-UCT240線陣掃描超聲內(nèi)鏡,COOK公司E-cho-19G穿刺針、Cystotome囊腫切開刀,OLYMPUS針形刀,Boston柱狀氣囊,辛菖雙豬尾支架(8.5Fr)及鼻膽管,0.0035inch導(dǎo)絲。1.3方法1.3.1血淀粉酶檢查所有患者術(shù)前均做血常規(guī),肝腎功能,血淀粉酶,血凝血功能以及上腹部B超和(或)上腹部CT檢查。超聲內(nèi)鏡操作時(shí)行丙泊酚靜脈麻醉、吸氧及心電監(jiān)護(hù)。1.3.2超聲內(nèi)鏡下局部出血在超聲下測定囊腫與胃壁見最短距離,避開血管,選擇進(jìn)針方向和確定深度進(jìn)行穿刺。按穿刺及擴(kuò)大穿刺口方式,分為3種操作方法:第一種(18例),使用Wilson-Cook19G穿刺針穿刺,拔出針芯放置導(dǎo)絲(見圖1),拔出穿刺針后,沿導(dǎo)絲插入針型切開刀行高頻電切,再沿導(dǎo)絲推入柱狀氣囊擴(kuò)張穿刺口(見圖2、3),然后沿導(dǎo)絲置入,雙豬尾支架和(或)鼻囊管。第二種(8例),使用Wilson-Cook19G穿刺針穿刺,拔出針芯放置導(dǎo)絲,拔出穿刺針后沿導(dǎo)絲插入Cystotome囊腫切開刀外套管行高頻切開(見圖4、5),然后沿導(dǎo)絲置入雙豬尾支架或(和)鼻囊管。第三種(5例),在超聲內(nèi)鏡下找到穿刺點(diǎn),直接用囊腫切開刀,先通過內(nèi)芯針通電穿刺入囊腫,拔除內(nèi)芯針放置導(dǎo)絲,使用囊腫切開刀外套管作擴(kuò)大切開,然后沿導(dǎo)絲置入雙豬尾支架或鼻囊管。多支架或內(nèi)外引流時(shí),可通過囊腫切開刀外套管一次放置兩根導(dǎo)絲(見圖6)。所有患者退鏡前觀察胃壁局部出血情況及囊腔內(nèi)有無出血。此外,位于胰頭部囊腫(4例)和外傷者(6例),在行EUS引導(dǎo)下穿刺引流前,均行ERCP放置鼻胰管或胰管支架。2結(jié)果2.1eus聯(lián)合鼻囊管外引流除第1例未能成功放置內(nèi)支架及鼻囊管外,其余30例均成功進(jìn)行內(nèi)引流或外引流或內(nèi)外雙引流,總的成功率96.8%。30例成功患者中,均放置雙豬尾支架引流,其中單支架21例(其中16例聯(lián)合鼻囊管外引流),雙支架9例(其中4例聯(lián)合鼻囊管外引流)。其中7名(7/30)患者行兩次EUS操作,5例先放置外引流再放置雙豬尾支架引流,2例先放置內(nèi)外引流,再改為雙支架引流。4例位于胰頭部的囊腫(其中1例術(shù)后胰漏患者)在EUS引導(dǎo)穿刺引流前,行ERCP放置胰管支架或鼻胰管引流;6例外傷患者考慮囊腫與主胰管相通,故行囊腫引流前行ER-CP放置胰管支架。3例患者發(fā)現(xiàn)囊腫縮小后再次擴(kuò)大,考慮與主胰管相通,再行ERCP放置胰管支架或鼻胰管引流后再放置支架治療,隨訪復(fù)查囊腫均消失。1例失敗患者轉(zhuǎn)外科行囊腫空腸吻合術(shù)治療后治愈。2.2急性重癥胰腺患者所有患者均行引流液細(xì)菌培養(yǎng),其中9例培養(yǎng)到各種細(xì)菌(草綠鏈球菌,陰溝腸桿菌,屎腸球菌,大腸埃希菌,肺炎克雷伯桿菌,鮑曼不動(dòng)桿菌,鶉雞腸球菌),這9例患者中,1例為外傷患者,其余均為急性重癥胰腺炎患者。2.3外科手術(shù)后偏轉(zhuǎn)所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血。1例出現(xiàn)氣腹征,內(nèi)科保守治療后出院;2例患者出現(xiàn)術(shù)后腹膜炎,其中1例經(jīng)外科手術(shù)后好轉(zhuǎn),1例經(jīng)內(nèi)科保守后好轉(zhuǎn)出院。平均隨訪時(shí)間8.4個(gè)月(5~18個(gè)月),使用腹部B超或CT復(fù)查囊腫情況,3例患者分別予3~11個(gè)月后發(fā)現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)率3/31,9.7%),再次行EUS引導(dǎo)下穿刺放置雙豬尾支架引流后隨訪半年未再復(fù)發(fā)。3討論3.1穿刺引流并發(fā)癥的預(yù)防胰腺假性囊腫大多由于急性胰腺炎引起,少數(shù)由于胰腺外傷、慢性胰腺炎、胰腺腫瘤所致。筆者所操作的患者中,急性重癥胰腺炎占大多數(shù)(58.1%),符合發(fā)病率的情況。目前對(duì)胰腺假性囊腫的治療主要有3種方法:外科手術(shù)、B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流、內(nèi)鏡治療。傳統(tǒng)外科手術(shù)包括內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)和切除術(shù)。內(nèi)引流術(shù)主要有囊腫胃吻合術(shù)和囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)兩種方式,雖然效果顯著,但并發(fā)癥及病死率也較高;張?zhí)降葓?bào)道死亡率5%,術(shù)后近期內(nèi)最常見的并發(fā)癥主要為消化道出血,也是術(shù)后導(dǎo)致患者死亡的主要原因。超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流具有創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡單,但其缺點(diǎn)是:皮膚不適、易感染、出血及拔除引流管后皮膚經(jīng)久不愈的竇道形成,GUMASTE等綜合264例患者,經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)的復(fù)發(fā)率7%,并發(fā)癥率18%,死亡率2%,國內(nèi)周曉偉等報(bào)道無死亡率,無并發(fā)癥,但復(fù)發(fā)率較高37.1%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,GREMER等在1989年報(bào)道胰腺假性囊腫內(nèi)鏡引流,但該法必須胃壁有囊腫壓跡存在才能操作,而且因不能判斷囊腫的血管分布容易并發(fā)出血。1992年GRIMM等首先報(bào)道經(jīng)超聲內(nèi)鏡穿刺胰腺假性囊腫的方法,但僅通過超聲內(nèi)鏡定位,穿刺引流通過十二指腸鏡完成,內(nèi)鏡交換過程容易發(fā)生導(dǎo)絲脫落,穿刺處滲血,插人導(dǎo)管困難。1998年VILMANN和GIOVANNINI報(bào)道了線陣掃描型EUS引導(dǎo)下“一步法”行假性囊腫內(nèi)鏡穿刺引流術(shù)。EUS引導(dǎo)下胰腺囊腫置管引流術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)可以準(zhǔn)確確定囊腫壁與胃或十二指腸壁的距離及其間是否存在較大的血管,以選擇最佳穿刺點(diǎn),可清楚顯示穿刺及置管的全過程。在筆者研究的病例中,第1例失敗的患者雖然穿刺針成功進(jìn)入囊腔放置導(dǎo)絲,但由于沒有采用超聲直視下引導(dǎo)針形刀切開,而是采用了內(nèi)鏡直視下操作,由于內(nèi)鏡直視下的方向和超聲直視下的方向并不一致的,在內(nèi)鏡直視下導(dǎo)致針形刀成角過大不能打通囊壁。之后筆者都在超聲直視下進(jìn)行針刀切開均獲成功,說明在穿刺過程中超聲直視引導(dǎo)方向是非常重要的。3.2治療胰腺癥文獻(xiàn)報(bào)道的急性胰腺炎后假性囊腫自然消退率差異范圍很大,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告急性胰腺炎后假性囊腫自然消退率在50%以上。多數(shù)學(xué)者主張對(duì)PPC應(yīng)先觀察4~6周,以待胰腺炎癥消退、囊壁成熟再行治療,主要是避免胰漏。但重癥胰腺炎早期就可出現(xiàn)胰腺周圍大量積液甚至合并有感染,部分患者早期即有包裹,且囊腫大壓迫癥狀重(筆者的這3例患者囊腫直徑在10~20cm),甚至可危及生命,需及時(shí)治療,本組研究中有3例在6周內(nèi)行穿刺引流,都為重癥胰腺炎患者,最短的1例為重癥胰腺炎發(fā)生后的1周內(nèi),早期引流顯得尤為重要,有效引流后能控制感染情況,筆者操作后均取得了良好的效果,且無胰漏發(fā)生。3.3采用克氏針刀切換以往引流術(shù)多是用19G的超聲穿刺針穿刺后,放置導(dǎo)絲,再拔出穿刺針沿導(dǎo)絲插入針型切開刀進(jìn)行胃壁及囊壁行高頻電切,穿透胃壁和囊壁后再更換擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張竇道,放置雙豬尾支架或鼻囊管行外引流。筆者使用了囊腫切開刀一次性完成穿刺、切開及擴(kuò)張(5例),再放置雙豬尾支架或鼻囊管,均取得了很好的效果。此方法減少了使用擴(kuò)張管或柱狀氣囊的操作時(shí)間,因?yàn)槟夷[切開刀直徑為10Fr,可以1次完成切開及擴(kuò)張;也減少器械的使用,既節(jié)省了時(shí)間也節(jié)省了費(fèi)用,在筆者的操作中囊腫切開刀內(nèi)芯在超聲內(nèi)鏡下也能較好地顯示針道,有助于穿刺的準(zhǔn)確性。囊腫切開刀切開較針形刀不易出血,形成的竇道較大不易閉合,有利于囊腫引流,且囊腫切開刀內(nèi)徑大可以1次放置2根導(dǎo)絲,放置雙支架更加便利。但是在使用囊腫切開刀操作過程中,筆者發(fā)現(xiàn)由于囊腫刀頭(外套)端粗且較軟,對(duì)于囊壁厚或形成時(shí)間長的囊腫(囊壁纖維組織多)切開較困難,仍需使用針刀切開再用柱狀氣囊擴(kuò)張。由于目前操作的病例較少,仍需積累更多的病例數(shù)來觀察療效及并發(fā)癥。3.4獲得ercp放置胰管支架引流胰腺假性囊腫是否與主胰管溝通直接影響預(yù)后,有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭囊腫引流術(shù)(ETCD)治療交通性假性囊腫是有效的治療方法,說明交通性假性囊腫需聯(lián)合ERCP。筆者通過這些患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)是,胰頭部假性囊腫多與主胰管相通故需聯(lián)合ERCP放置胰管支架引流,外傷及手術(shù)后胰漏均應(yīng)行ERCP放置胰管支架引流,體尾部囊腫需進(jìn)一步觀察來判斷是否與主胰管相通再?zèng)Q定是否行ERCP。無論假性囊腫是否合并感染或膿腫,內(nèi)外引流管常常因引流不通暢易導(dǎo)致阻塞影響療效,甚至易復(fù)發(fā),NORTON等報(bào)道放置多個(gè)雙豬尾支架是最佳的治療方案,鄒曉平等的經(jīng)驗(yàn)是囊液清亮放置鼻囊管外引流,囊液渾濁或有少許壞死組織者放置雙豬尾支架內(nèi)引流,繼發(fā)感染者或膿腫放置內(nèi)外雙引流。筆者的經(jīng)驗(yàn)是,對(duì)于感染的囊腫或膿腫筆者主張同時(shí)放置內(nèi)外引流管,便于行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)治療,必要時(shí)還可行沖洗。同時(shí)筆者還發(fā)現(xiàn)同時(shí)放置內(nèi)外引流的患者,雙豬尾支架的自行脫落率較高,雙豬尾支架的自行脫落率更高,可能與外引流后囊腫引流更徹底有關(guān),目前因?yàn)椴±龜?shù)較少還需進(jìn)一步觀察研究。3.5穿刺引流成功后并發(fā)癥的發(fā)生情況EUS引導(dǎo)下假性囊腫穿刺引流術(shù)最常見的并發(fā)癥是出血、氣腹征、腹膜炎(感染)。由于在超聲內(nèi)鏡多普勒功能的實(shí)時(shí)引導(dǎo)可以避開大血管,故出血的發(fā)生率大大降低,PANAMONTA等指出對(duì)于門脈高壓、凝血功能異?；颊呒胺锹∑鹦缘牟≡?超聲內(nèi)鏡下穿刺引流有更高的成功率及安全性。我們有2例患者合并胰源性門脈高壓導(dǎo)致胃底靜脈曲張,穿刺引流成功,且無并發(fā)癥發(fā)生。以往不同的報(bào)道并發(fā)癥率也不相同,AHN等報(bào)道高達(dá)11%,最常見的是氣腹征,其次是腹膜炎及出血,但報(bào)道的并發(fā)癥都較輕微,僅通過觀察或內(nèi)科保守治療即好轉(zhuǎn),也有孫思予等報(bào)道無并發(fā)癥發(fā)生?？偟膩碚f,隨著技術(shù)的提高和更好的設(shè)備配件出現(xiàn),并發(fā)癥逐漸減少本組僅1例出現(xiàn)氣腹征,2例出現(xiàn)術(shù)后腹膜炎(并發(fā)癥率9.7%)。氣腹征患者直接腹腔穿刺抽氣后好轉(zhuǎn)。1例腹膜炎患者,由于該患者術(shù)后未應(yīng)用生長抑素,且過早的關(guān)閉了外引流,導(dǎo)致囊內(nèi)壓力過高,囊液從竇道間隙滲漏到腹腔導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生,經(jīng)加用生長抑素及抗感染、開放外引流后,治療1周后好轉(zhuǎn)出院;另1例腹膜炎由于行囊腫沖洗,沖洗時(shí)壓力過大導(dǎo)致囊腫破裂,轉(zhuǎn)外科行囊腫內(nèi)外引流術(shù)+腹腔沖洗術(shù),術(shù)后1個(gè)月出院。總的來說這一方法的并發(fā)癥率低,且無死亡發(fā)生。綜上所述,EUS