神經(jīng)外科住院病歷質(zhì)量的PDCA改進(jìn)

______________________________________________________________________________________________________________精品資料神經(jīng)外科質(zhì)量與安全指標(biāo)評(píng)價(jià)定期開展的案例2015年第一季度（針對(duì)住院病歷質(zhì)量的PDCA改進(jìn)）為規(guī)范神經(jīng)外科住院病歷的書寫，提高病歷的質(zhì)量。針對(duì)我科住院病歷書寫的共性問題，制定了能持續(xù)改進(jìn)兵力質(zhì)量的措施。現(xiàn)況分析（Analysis）：病歷書寫由主管醫(yī)生書寫，病房工作量大，致使病歷書寫內(nèi)容質(zhì)量不高，及時(shí)性差。病歷的內(nèi)容大段黏貼，但由于其他事情的影響，未能及時(shí)修改補(bǔ)充。病歷打印后未及時(shí)手工簽名。上級(jí)醫(yī)生未認(rèn)真檢查病歷，出現(xiàn)的缺陷不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)整改。醫(yī)生對(duì)于病歷書寫規(guī)范掌握、理解不足，對(duì)終末病歷質(zhì)控要點(diǎn)了解嚴(yán)重不足。各質(zhì)控員自身對(duì)于病歷書寫的規(guī)范掌握不夠準(zhǔn)確，對(duì)病歷的質(zhì)控要點(diǎn)了解不足。住院病歷質(zhì)量原因分析人員對(duì)病歷書寫規(guī)范不重視人員對(duì)病歷書寫規(guī)范不重視工作態(tài)度不認(rèn)真書寫質(zhì)量差，及時(shí)性差無電腦手寫簽名程序填寫不完全漏評(píng)估人簽名審定篩選不足模板質(zhì)量不高住院病歷質(zhì)量原因分析質(zhì)控要點(diǎn)了解不足制度書寫規(guī)范環(huán)境嘈雜信息系統(tǒng)故障多上級(jí)醫(yī)師檢查制度落實(shí)不夠工作量大培訓(xùn)不到位擬定對(duì)策（Plan）：參照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》等的具體要求，完成對(duì)各級(jí)醫(yī)生病歷書寫知識(shí)的培訓(xùn)。參照醫(yī)院的管理制度要求，進(jìn)一步提高神經(jīng)外科醫(yī)生病歷書寫質(zhì)量，注重病歷質(zhì)量重點(diǎn)的培訓(xùn)。根據(jù)醫(yī)院每月的終末病歷質(zhì)量扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)和扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控點(diǎn)和改進(jìn)重點(diǎn)。建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī)生病歷書寫的壓力，減少書寫時(shí)間，提高書寫質(zhì)量。模板在使用過程中應(yīng)不斷完善，減少漏洞，進(jìn)一步提高病歷書寫的質(zhì)量。科務(wù)會(huì)上匯報(bào)每月的病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，做好相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進(jìn)建議并落實(shí)?？苾?nèi)不定期進(jìn)行病歷檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的及時(shí)性上，關(guān)鍵扣分點(diǎn)上，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。執(zhí)行（Do）：不定期組織科室人員學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》等的具體要求，完成對(duì)各級(jí)醫(yī)生病歷書寫知識(shí)的培訓(xùn)?？苿?wù)會(huì)上匯報(bào)每月的病歷質(zhì)量檢查情況及擬改進(jìn)內(nèi)容，做好相關(guān)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問題，群策群力，提出改進(jìn)建議并落實(shí)。上級(jí)醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)病歷的質(zhì)控，嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，督促下級(jí)醫(yī)生及時(shí)整改，避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生?？苾?nèi)不定期進(jìn)行病歷檢查，重點(diǎn)在病歷書寫的及時(shí)性上，關(guān)鍵扣分點(diǎn)上，及時(shí)與主管醫(yī)生溝通。檢查（Check）：從不定期抽查的病歷中，我科的病歷書寫質(zhì)量較前好轉(zhuǎn)，但還需持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步提高病歷的質(zhì)量。處理（Action）：1、每月組織召開一次科內(nèi)質(zhì)控小組討論會(huì)，對(duì)前一階段的工作情況進(jìn)行總結(jié)，分析主要存在的缺陷和原因，采取有效的整改措施進(jìn)行整改。2、根據(jù)醫(yī)院考核評(píng)價(jià)