心電圖臨床實(shí)用技能1

淺析心電圖與臨床千佛山醫(yī)院十六病區(qū)

韓梅應(yīng)急能力小組系列講座心血管系統(tǒng)的解剖心血管系統(tǒng)的解剖與生理心臟的左半部分左心房二尖瓣左心室主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈心臟的右半部分腔靜脈右心房三尖瓣右心室肺動(dòng)脈瓣心臟組織活動(dòng)的特異性自律性：心肌不依賴外界收縮而發(fā)生有節(jié)律的收縮傳導(dǎo)性：激動(dòng)自發(fā)生部位傳導(dǎo)到其他部位的特性興奮性：心肌對(duì)刺激發(fā)生反應(yīng)的能力收縮性：心肌對(duì)激動(dòng)發(fā)生收縮反應(yīng)推動(dòng)血液循環(huán)的能力冠脈循環(huán)從主動(dòng)脈分出的第一分支，供應(yīng)心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)血液，分為右冠脈和左冠脈右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)右心房、右心室左室后壁、房室結(jié)、束支和希氏束。左冠狀動(dòng)脈分為前降和后旋兩個(gè)主要分支竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束右束支貝克曼氏束左束支后支前支浦肯野氏纖維心電圖與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖的關(guān)系心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)：心臟的生理起搏點(diǎn)，60-100bpm房室結(jié)：自律性較高40-60bpm房室束（希氏束）：分左右束支，結(jié)束于蒲肯野氏系統(tǒng)的纖維網(wǎng)，20-40bpm心臟的傳導(dǎo)正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)經(jīng)結(jié)間束→房室結(jié)→希氏束→左右束支→蒲肯野氏纖維，最后興奮心室。這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變，形成了心電圖上的相應(yīng)的波段。何為心電圖心臟機(jī)械收縮之前，先產(chǎn)生電激動(dòng)，心房和心室的電激動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖（ECG）是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。臨床心電圖學(xué)就是把身體表面變動(dòng)著的電位記錄下來(lái)，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，以輔助臨床診斷的一門學(xué)問。肢體導(dǎo)聯(lián)的連接肢體導(dǎo)聯(lián)包括：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF在心電圖機(jī)上用四個(gè)夾子來(lái)連接紅夾子：右上肢黃夾子：左上肢綠夾子：左下肢黑夾子：右下肢胸前導(dǎo)聯(lián)的連接導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)選用導(dǎo)聯(lián)V3R-V6R

心電圖檢查的臨床意義心電圖是心血管最基本的檢測(cè)手段之一，最有利于以下2種情況的診斷1）是分析心律失常的基本工具2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具對(duì)左、右房室肥大、電解質(zhì)紊亂也有一定的診斷價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單易行。

如何看心電圖？心率是多少？心律是否規(guī)則？有無(wú)P波，每一P波后是否有QRS波？P-R間期多少？Q-T間期和QRS波正常否？ST段和T波是否有改變？對(duì)血流動(dòng)力學(xué)是否有影響？心率正常心率應(yīng)該在60～100次/min，節(jié)律規(guī)整，各種波形形態(tài)正常。心率隨年齡而變化，小兒心率較快，老年人和迷走神經(jīng)亢進(jìn)患者心率較慢，如果心電活動(dòng)發(fā)生異常，首先表現(xiàn)為心率（律）波形紊亂，據(jù)此可以判斷患者心臟的情況。因此，心電圖是觀察危重患者病情變化的一個(gè)非常重要的指標(biāo)。心率（律）是反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一，在排除病人因體溫過高、情緒波動(dòng)和藥物影響外，其在原基礎(chǔ)水平上逐漸增快，可能提示存在循環(huán)血量不足。心率對(duì)心臟排血量影響很大，CO=SV×HR，心動(dòng)過速時(shí)，心動(dòng)周期縮短，舒張期充盈不足，心排量顯著減少，特別是HR＞150～180次/分時(shí)，表現(xiàn)更為顯著，當(dāng)HR＜50次/分時(shí)，因心搏次數(shù)下降，心排量也相應(yīng)下降。心率與心肌耗氧量（MVO2）關(guān)系極為密切，心率快慢與心肌耗氧量大小呈正相關(guān)，心動(dòng)過速時(shí)，舒張期縮短，冠脈灌注量減少，導(dǎo)致心肌缺血，尤其是冠脈疾病者，更有危險(xiǎn)。

進(jìn)行性心率減慢尤其是對(duì)阿托品、異丙基腎上腺素等腎上腺素活性藥物反應(yīng)遲鈍時(shí)，是心臟停跳的前奏。竇性心律凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律。竇性心律屬于正常節(jié)律。頻率：60-100次/分節(jié)律：規(guī)則P波：正常波形（在I、Ⅱ、avF、V4～V6直立，avR倒置）P-R：0.12″-0.20″QRS：≤0.11″P∶QRS：1∶1常規(guī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)與心電圖的關(guān)系P波：左右兩心房除極的電位變化P－R間期：心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間0.12秒-0.20秒QRS波：心室除極時(shí)的電位變化0.06秒-0.10秒ST段：QRS波終點(diǎn)－T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。T波：心室快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化

●

QT間期：為QRS波的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的距離，代表了心室除極和復(fù)極的總時(shí)間。0.32-0.44秒心電圖以25

mm/s速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上，這種紙又被分成大正方形，每一個(gè)5mm寬、相當(dāng)于0.2

s。每一個(gè)大正方形有5個(gè)小正方形，每一個(gè)小正方形寬1

mm、等于0.04

s－－即以25

mm/s速度每個(gè)大正方形=0.2

s，每個(gè)小正方形＝0.04

s（40ms).心電圖測(cè)量一）心電圖記錄紙橫直線的意義心電圖機(jī)所記錄的心電活動(dòng)強(qiáng)度是用毫伏（millivoltsmV）測(cè)量的，兩條橫線之間(1mm)代表0.1mV.即一個(gè)大正方形＝5mm(0.5mV)，一個(gè)小正方形＝1mm(0.1mV).心電圖測(cè)量一）心電圖記錄紙橫直線的意義心電圖測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號(hào)心電圖測(cè)量體型和疾病對(duì)QRS波振幅的影響。上圖：一例甲減肥胖女性患者的低振幅QRS波。下圖:一例高血壓男性患者的高振幅QRS波。定標(biāo)信號(hào)可以變化！心電圖測(cè)量1、公式法：當(dāng)節(jié)律整齊、走紙速度為標(biāo)準(zhǔn)的25

mm/s時(shí)，只需要測(cè)定一個(gè)R-R或P-P間期的秒數(shù)并被60除，即心率＝60/R-R或P-P間期（秒）如R-R間期為0.8s，則心率為60/0.8＝75bpm（beatper-minutebpm）二）心率（HeartRateHR）的測(cè)量心電圖測(cè)量

節(jié)律整齊：R-R或P-P間期為0.4s，心率為60/0.4=150bpm心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量

二）心率的測(cè)量2、目測(cè)法：節(jié)律整齊時(shí)如P-P間距為兩個(gè)大格則心率（HR）=300/2=150次/分如P-P間距為三個(gè)大格則心率（HR）=300/3=100次/分如P-P間距為四個(gè)大格則心率（HR）=300/4=75次/分3、節(jié)律條計(jì)算法：當(dāng)心律不規(guī)則時(shí)，心率可以通過節(jié)律條來(lái)計(jì)算。走紙速度25

mm/s時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條所花時(shí)間為10秒種：每分鐘的心率=10秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以6心率也可以為6秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以10。二）心率的測(cè)量心電圖測(cè)量一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條10

秒。這個(gè)節(jié)律條的心率（表現(xiàn)為不規(guī)測(cè)的節(jié)律21個(gè)R-R間期）=126bpm(6×21)。心電圖測(cè)量心率＝90bpm（9個(gè)R-R間期數(shù)目乘以10bpm）心電圖測(cè)量三）節(jié)律（HeartRhythm）為了準(zhǔn)確地估計(jì)心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄某個(gè)導(dǎo)聯(lián)較長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，II導(dǎo)聯(lián)P波較清楚，是最常被用來(lái)記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。心電圖測(cè)量一）P波產(chǎn)生和正常值竇房結(jié)位于右心房上部，竇房結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生P波；雖然心房在解剖上屬于2個(gè)不同的心腔，但它們的電活動(dòng)幾乎是一個(gè)整體；由于他們有相對(duì)較少的肌肉，因而產(chǎn)生一個(gè)單一的小P波。P波振幅很少超過2個(gè)半小正方形（0.25

mV），P波時(shí)相很少超過3