人工全膝關節(jié)置換術后患者早期康復的鎮(zhèn)痛方法

人工全膝關節(jié)置換術后患者早期康復的鎮(zhèn)痛方法

人工全膝關節(jié)置換術（tka）常用于治療終末期膝關節(jié)疾病。最后的恢復效果取決于術后是否進行初步、無痛和主動恢復。手術傷口大，如果無法有效控制手術后的嚴重疼痛，就很難在手術后積極進行早期恢復和訓練。目前人工膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛方法較多,如硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛泵、靜脈鎮(zhèn)痛泵、關節(jié)局部鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯等,每種鎮(zhèn)痛方法各有其優(yōu)缺點。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛措施,通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。為保證術后康復計劃的進行,我們比較了多模式鎮(zhèn)痛與硬膜外自控鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果及對患者康復效果的影響,以便為促進TKA術后患者的康復護理工作提供參考。1對象和方法1.1病例性別構(gòu)成選擇2008年11月至2009年6月?lián)衿谛袉蝹?cè)人工膝關節(jié)置換手術的患者共84例,全部為骨關節(jié)炎患者,按美國麻醉學醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級標準為Ⅰ-Ⅱ級。排除標準:有精神疾患或者語言障礙不能完成手術后調(diào)查者;有嚴重心、肺等重要器官病變者;有肝臟和凝血功能障礙者;有中樞性和外周性神經(jīng)肌肉缺陷不能順利完成康復計劃者;有酒精、藥物、毒品濫用病史者;無法行硬膜外麻醉者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組。觀察組42例,男18例,女24例,年齡53-78歲,平均(64.29±11.34)歲;對照組42例,男21例,女21例,年齡52-75歲,平均(62.19±11.34)歲。兩組患者年齡及性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義。所有患者術前均簽署治療同意書。1.2學習方法1.2.1疼痛強度評估兩組入院后均進行健康教育及術前指導,教會患者應用量化工具評估疼痛強度,及時告訴護士。指導患者學習手術后功能鍛煉的方法,同時對其家屬進行相應的宣教,使其在手術后康復鍛煉和疼痛治療方面能給予患者一定的協(xié)助。1.2.1.1觀察組(1)手術前，對疼痛患者進行心理護理(2)藥物的鎮(zhèn)痛藥(3)干擾和疼痛1.2.1.自動鎮(zhèn)痛術后48h內(nèi)壓患者術前不應用鎮(zhèn)痛藥物。術后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛,術后48h拔除鎮(zhèn)痛泵。持續(xù)冰療72h。術后48h開始口服塞來昔布,200mg/12h,至術后第7天。1.2.2術后斜在床沿,身份證據(jù)高,存在著明顯的膝關節(jié)兩組采取同樣的康復訓練方法。(1)手術當天:不做膝關節(jié)持續(xù)被動運動,鼓勵主動鍛煉。麻醉清醒后即指導做踝泵練習,5min/次,4-6次/d。(2)術后第1天進行下列康復鍛煉:股四頭肌等長收縮鍛煉,大于300次/d;患肢重力練習,患者坐于床沿,借助重力使膝關節(jié)自然下垂,再由護士輔助伸直,30min/次,2次/d。(3)術后第2天:患者坐于床沿,雙膝關節(jié)自然下垂,健肢在下,患肢在上,以健肢帶動患肢,行膝關節(jié)主動伸屈練習,30min/次,2次/d;臥床時加強踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉。(4)術后第3天:主動直抬腿練習,仰臥位,盡可能伸直膝關節(jié),直腿抬起至足跟距離床面15cm處,保持5s后放下,此為1次,5次/組,2-3組/d;扶助行器在保護下短距離行走。(5)術后1周:坐位抗重力伸膝練習,10-20次/組,2-3組/d;完全負重行走。(6)術后2-3周:繼續(xù)加強抗重力伸膝鍛煉;開始靜蹲練習,每次2min,間隔5s,5次/組,2組/d;固定自行車鍛煉,10-15min/次,2次/d。(7)手術4周后:逐漸恢復正常生活。1.2.3觀察指標1.2.3.疼痛程度評定采用視覺模擬評分法(VAS)進行疼痛評分。以0-10分計量疼痛程度,以VAS評分尺為評分工具,由患者進行評分。于術后2、4、6、8、12、18、24、36、48、72h患者靜息時及術后24h、48h、72h活動關節(jié)時進行VAS評分。1.2.3.2.術后膝蓋活動術后測量關節(jié)屈伸活動度,分別于術后24、48、72h及1、2、4周進行膝關節(jié)主動及被動屈曲活動范圍測量。1.2.3.案的完成率術后4周時對患者的康復計劃完成情況進行評定,完成康復方案的95%以上為圓滿完成,75%-95%為基本完成,75%以下為未完成。術后4周由患者對自己的康復效果進行滿意度評分,分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個級別。1.3統(tǒng)計學分析方法應用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間各時間點計量參數(shù)比較采用重復測量的方差分析,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1兩組患者術后6-24h,組f/p的比較對兩組術后各時間點靜息及活動時VAS評分進行重復測量的方差分析顯示,各時間點患者靜息時疼痛評分組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(F=1209.67,P=0.000);組間差異有統(tǒng)計學意義(F=1873.26,P=0.000)。在術后6-24h,觀察組顯著低于對照組,見表1。組內(nèi)因素分析顯示,各時間點患者活動時疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(F=1112.32,P=0.000),組間差異有統(tǒng)計學意義(F=1741.21,P=0.000),觀察組低于對照組,見表2。2.2兩組被調(diào)動度對比統(tǒng)計結(jié)果顯示,術后1、2、3、7、14、28d兩組膝關節(jié)主動活動度組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(F=1145.32,P=0.000),組間差異有統(tǒng)計學意義(F=2373.26,P=0.000);被動活動度組內(nèi)差異有統(tǒng)計學意義(F=1423.22,P=0.000),組間差異有統(tǒng)計學意義(F=2665.11,P=0.000)。兩組患者隨著時間變化,膝關節(jié)主、被動活動度都有所改善,觀察組明顯優(yōu)于對照組。2.3組康復方案完成情況比較觀察組康復方案圓滿完成、基本完成、未完成者分別為28、9、5例,對照組分別為14、18、10例。觀察組康復方案完成情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.02,P=0.012)。觀察組對康復效果評價為很滿意、滿意、一般、不滿意者分別為20、15、5、2例,對照組分別為9、13、11、9例,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.33,P=0.009)。3討論3.1術后疼痛患者人工膝關節(jié)置換的主要目的是減輕疼痛、改善功能、矯正畸形。我們對TKA病例進行回顧性調(diào)查時發(fā)現(xiàn)存在以下問題:部分患者行單側(cè)膝關節(jié)置換后,對治療效果并不十分滿意,因此拒絕行另一側(cè)關節(jié)置換;患者關節(jié)置換后疼痛緩解很明顯,但關節(jié)功能恢復不理想;部分患者后期出現(xiàn)嚴重的關節(jié)粘連,不得不二次手術治療。對該患者群進行隨訪發(fā)現(xiàn),導致這些問題的原因中術后疼痛位居首位。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗,已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。對于人工膝關節(jié)置換患者,術后必須有效鎮(zhèn)痛,才能順利完成康復計劃,最終保證膝關節(jié)功能的恢復,獲得理想的手術效果。3.2不同方法的聯(lián)合應用本研究結(jié)果表明,24h后兩組靜息狀態(tài)和活動狀態(tài)下疼痛程度均逐漸減輕。術后第1天,靜息狀態(tài)下觀察組疼痛VAS評分低于對照組,24h后觀察組活動時疼痛VAS評分低于對照組,說明多模式鎮(zhèn)痛方案更為有效。術前預防性鎮(zhèn)痛,可以減少或消除手術中和手術后的疼痛。帕瑞昔布可以抑制外周前列腺素(PGs)合成酶的活性,減少PGE2、PGD2、PGI2和PGF2的生成,阻斷了初級的疼痛刺激因子,減少了隨后的第二、三階段順序發(fā)生的炎癥反應因子的活性,明顯地降低了外周敏感化和中樞敏感化,不僅產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛的效果,并且可以延續(xù)到手術后炎癥所致的組織損傷階段。術后4-8h硬膜外麻醉的效果還未完全消退,但此時關節(jié)局部麻醉開始生效,加之帕瑞昔布的作用持續(xù)存在,3種方法的效果在術后早期發(fā)生疊加,故其靜息鎮(zhèn)痛效果較好。以后規(guī)律應用帕瑞昔布產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛作用,在術后24h加用的干擾電鎮(zhèn)痛可與帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛作用疊加,有助于緩解康復運動時的疼痛,全程的持續(xù)鎮(zhèn)痛涵蓋了術后4-36h患者術后疼痛反應最為強烈的時間,從而有效地保證了鎮(zhèn)痛效果。此外,對觀察組患者術前進行“無痛”理念和預防性鎮(zhèn)痛方法的宣教,也有利于緩解患者對于術后疼痛的恐懼,減少疼痛的心理反應。3.3術后康復管理方面關節(jié)置換術后早期功能鍛煉可以促進關節(jié)功能恢復,患者術后早期往往因切口疼痛而不愿接受康復鍛練,使主動鍛煉不到位或力度不夠而達不到功能鍛煉的目的,且因肢體活動減少可能導致下肢深靜脈血栓、肺栓塞等發(fā)生。只有保證關節(jié)置換術后的“無痛”效果,術后早期功能鍛煉才能順利進行。觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛的方法,有效減少術后患者靜息及運動時的疼痛,更有效地保證了手術后康復計劃的順利進行,康復計劃的完成情況和康復效果均優(yōu)于對照組。入院后除常規(guī)宣教外,進行疼痛治療理念的宣教,讓患者明白預防性鎮(zhèn)痛用藥量小、鎮(zhèn)痛效果好,可起到事半功倍的效果,且24h總用藥量也比疼痛時用藥劑量小。向其講明術后的保護性鎮(zhèn)痛可達到相對無痛的效果。使其在充分了解手術方式及手術后鍛煉方法的基礎上樹立術后可以“無痛”康復的信心。術前1h肌內(nèi)注射帕瑞昔布40mg。術中行關節(jié)腔及切口內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物,注射藥物共50ml,含嗎啡5mg、布比卡因200mg、0.1%的腎上腺素0.4ml,用生理鹽水配制成50ml液體。分別注射于關節(jié)囊后方、內(nèi)外側(cè)副韌帶處、股四頭肌切開線附近、髕骨支持帶、脂