呼吸機的使用與維護技術(shù)

呼吸機的使用與維護技術(shù)在現(xiàn)代臨床醫(yī)學中，呼吸機作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術(shù)期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復(fù)蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)占有十分重要的位置;呼吸機是一種能夠起到預(yù)防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關(guān)重要的醫(yī)療設(shè)備；呼吸機的分類.1按使用或應(yīng)用的類型分類一控制性機械通氣CMV1.定義：病人在自主呼吸減弱或消失的情況下，完全由機械通氣機產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸;2.應(yīng)用于：疾病造成的自主呼吸消失或減弱；自主呼吸不規(guī)則或頻率過快，機械通氣無法與病人協(xié)調(diào)時，用人為的方法將自主呼吸抑制或減弱；.輔助性機械通氣AMV1.定義：病人呼吸存在的情況下，由呼吸機輔助或增強病人的自主呼吸;機械通氣的各種主要由病人的吸氣負壓或吸氣氣流所觸發(fā)；2.應(yīng)用于：自主呼吸雖然存在且較規(guī)則，但自主呼吸減弱而通氣不足的病人；.按機械通氣的使用途徑分類一胸內(nèi)或氣道加壓型二胸外型.按吸、呼氣相的切換方式分類一定壓型：呼吸道內(nèi)壓力達到預(yù)計值后，呼吸機打開呼氣閥，胸廓和肺被動性萎陷或由負壓產(chǎn)生呼氣，當氣道內(nèi)壓力不斷下降，呼吸機再次通過正壓產(chǎn)生氣流，并引起吸氣；二定容型：通過正壓將預(yù)計潮氣量送入肺內(nèi)，達到預(yù)計潮氣量后，停止供氣，進入呼氣狀態(tài)；三定時型：按照預(yù)先設(shè)計的吸氣及呼氣時間供氣;四混合型多功能型；.按照通氣頻率供氣一高頻通氣：通氣頻率＞60次/分；1.優(yōu)點：低氣道壓，低胸內(nèi)壓，對循環(huán)干擾小，無需密閉氣道;2.缺點：不利于二氧化碳的排除;3.分類：高頻正壓通氣，高頻噴射通氣，高頻振蕩通氣；二常頻通氣：通氣頻率＜60次/分；.按是否有同步裝置或性能分類一同步型呼吸機：病人的自主呼吸的吸氣開始時可以觸發(fā)呼吸機，使其向病人呼吸道內(nèi)供氣，并產(chǎn)生吸氣動作；二非同步型呼吸機：病人的呼吸或吸氣負壓不能觸發(fā)呼吸機供氣，一般只用于控制性機械通氣的病人；.按適用的對象分類一嬰兒呼吸機二幼兒呼吸機三成人呼吸機.按工作原理分類一簡易呼吸機二膜肺呼吸機呼吸機的模式與功能呼吸機框圖一.主要的機械通氣模式一間隙性正壓通氣IPPV：在吸氣相是正壓，呼氣相壓力為零；1.工作原理:呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi),壓力上升到一定的水平或吸入的容量達到一定的水平后，呼吸機停止供氣，呼氣閥打開，病人的胸廓和肺被動性萎陷，產(chǎn)生呼氣；2.臨床應(yīng)用：各種以通氣功能為主的呼吸衰病人,如COPD等；二間隙性正、負壓通氣IPNPV：吸氣相為正壓，呼氣相為負壓；1.工作原理:呼吸機在吸氣相和呼氣相均可以起作用；2.臨床應(yīng)用：呼氣相負壓可以造成肺泡萎陷，造成醫(yī)源性肺不張；三持續(xù)正壓氣道通氣CPAP：指病人在有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)，均為人為的加以一定的氣道內(nèi)正壓；1.工作原理：吸氣相給予持續(xù)正壓氣流,呼氣相也給予一定的阻力,使吸、呼氣相的氣道壓均高于大氣壓;2.優(yōu)點：吸氣時持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，使病人的吸氣省力，增加FRC,防止氣道及肺泡萎陷;可以用于脫機前的鍛煉;3.缺點：對循環(huán)干擾大，肺組織的氣壓傷大；四間隙性指令通氣和同步間隙性指令通氣IMV/SIMV1.IMV：沒有同步裝置，呼吸機供氣不需要病人的自主呼吸觸發(fā),每次供氣在呼吸周期中出現(xiàn)的時間不恒定;2.SIMV：有同步裝置，呼吸機在每分鐘內(nèi)按照事先設(shè)計的呼吸參數(shù)給病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，不受呼吸機的影響；3.優(yōu)點：在脫機中發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力；較IPPV對循環(huán)和肺的影響?。辉谝欢ǔ潭壬蠝p少了震靜藥的使用；4.應(yīng)用：一般于脫機時才考慮使用,當R<5次/分時,仍舊保持較好的氧合狀態(tài),可以考慮脫機，一般加用PSV,避免呼吸肌疲勞；五指令每分鐘通氣MMV1.當自主呼吸,預(yù)設(shè)分鐘通氣量時,呼吸機不指令通氣，，只提供一個持續(xù)正壓;2.當自主呼吸〈預(yù)設(shè)分鐘通氣量,呼吸機作指令通氣,增加分鐘通氣量，達到預(yù)設(shè)水平；六壓力支持通氣PSV1.定義：在有自主呼吸的前提條件下，每次吸氣多接受一定水平的壓力支持，增加病人的吸氣深度和吸如氣體量;2.工作原理：吸氣壓力隨病人的吸氣動作開始，隨吸氣流速減少到一定程度或病人有努力呼氣而結(jié)束;與IPPV相比其支持的壓力恒定，受吸氣流速的反饋調(diào)節(jié)；與SIMV相比其每次吸氣均可以得到壓力支持，但支持的水平可隨需要不同而可設(shè)定；3.應(yīng)用：SIMV+PSV：用于脫機前的準備，可減少呼吸作工和氧耗量4.適應(yīng)癥：鍛煉呼吸機;脫機前的準備;各種原因所致呼吸機無力；嚴重的連枷胸致反常呼吸;5.注意事項：一般不單獨使用，會產(chǎn)生通氣不足或過度通氣；七容量支持通氣VSV：每次呼吸均由病人的自主呼吸觸發(fā)，病人也可以不要任何支持進行呼吸，并能達到預(yù)計的TV和MV水平，呼吸機將會允許病人進行真正的自主呼吸，同樣適用于脫機前的準備；八壓力調(diào)節(jié)的容量控制九雙相或雙水平正壓通氣1.工作原理：P1相當于吸氣壓力,P2相當于呼吸壓力,T1相當于吸氣時間，T2相當于呼氣時間；2.臨床應(yīng)用：1當P1=吸氣壓力,「=吸氣時間,P2=0或PEEP,T2=呼氣時間,相當與IPPV;2當P1=PEEP,T1=無窮大,P2=0,T2=O，相當于CPAP;3當P1=吸氣壓力,T1=吸氣時間,P2-0或PEEP,T2=期望的控制呼吸周期，相當于SIMV;二.主要的機械通氣功能一吸氣末屏氣1.在吸氣結(jié)束后與呼氣開始前，呼吸機不供氣,呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，以保持肺內(nèi)壓力在一定的水平;2.臨床應(yīng)用：1延長了吸氣時間,有利于氣體的分布;2有利于氣體的彌散3有利于霧化吸入的藥物在肺內(nèi)的分布和彌散3.可加重心臟的負擔；二呼氣末正壓通氣1.在呼氣末，氣道壓力并不降未0,仍舊保持一定的正壓水平;2.臨床應(yīng)用：適用于肺內(nèi)分流所致的低氧血癥，如ARDS3.PEEP糾正ARDS的機制1減少肺泡的萎陷,減少肺內(nèi)分流，糾正了肺內(nèi)分流所致的低氧血癥2減少肺泡的萎陷，增加FRC,有利于肺泡一毛細血管兩側(cè)氣體的充分交換;3肺泡壓升高，使肺泡一動脈氧分壓升高，有利于氧向毛細血管彌散,肺泡始終處于膨脹狀態(tài)，能增加肺泡的彌散面積;4肺泡的充氣增加,能使肺的順應(yīng)性增加，還可以減少呼吸作功；.PEEP的主要付作用1對血流動力學的影響2對肺組織的氣壓傷3能夠壓迫肺毛細血管;使肺血流量減少,可能增加無效通氣；4可減少肺泡表面活性物質(zhì)；.最佳PEEP的選擇：保持FiO2<60%的前提下，能使PaO260mmHg的最低PEEP水平;6.內(nèi)原性PEEP：由于呼氣時間太短或呼吸阻力過高，導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體滯留，能使肺泡壓在整個呼氣周期均保持正壓,相當于PEEP的作用，可以由疾病造成,也可以由應(yīng)用呼吸機人為的造成；三呼氣延長和呼氣末屏氣：適用于COPD伴二氧化碳滯留的病人；四嘆息：每50—100次呼吸周期中有1—3次相當于倍一2倍的潮氣量的深吸氣，為了使易于萎陷的肺底部的肺泡定時膨脹，改善這些部位的氣體交換，防止肺不張；五反比通氣IRV1.優(yōu)點：延長吸氣時間，有利于氣體的彌散和分布，有利于糾正缺氧;2.缺點：對循環(huán)干擾大，對肺組織的氣壓傷大呼吸機呼吸機的發(fā)展應(yīng)用現(xiàn)狀1、呼2吸機微機化程度呼吸機微機化程度決定呼吸機的檔次，表現(xiàn)在：1開機后有自檢功能;2發(fā)生故障時有屏幕提示，便于維修;3完善的報警功能，如氧供,氣體供應(yīng)，分鐘通氣量，壓力上限，壓力下限，呼吸頻率,潮氣量，窒息通氣，背景通氣設(shè)置，機器斷開,漏氣及漏氣量，流量傳感器，工作狀態(tài)，氧流量等諸多環(huán)節(jié)確保機械通氣過程安全，臨床醫(yī)生可根據(jù)病人狀態(tài)調(diào)整參數(shù)設(shè)定的報警范圍；4其他特殊功能，包括吸痰功能，霧化功能，屏氣功能包括吸氣和呼氣屏氣，滿足照胸片需要，鎖機功能防止通氣參數(shù)被任意改動；2、通氣機的監(jiān)護功能通氣機的監(jiān)護功能是決定呼吸機檔次的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一;完善的呼吸機監(jiān)護功能是實現(xiàn)呼吸機適合患者肺臟病理生理改變的重要前提，不僅要顯示常規(guī)通氣及肺機械參數(shù)數(shù)值，如VTe,VT,R,cf,氣道溫度,Fio2,Pp阻k,P,Pn一,VA,VAleak,I：E而且能進一步顯示：1壓力一時間，容量一時間，流速一時間曲線可單一或同時在一個屏幕上顯示;2spo2,ETCO2并計算VD/VTe,co2產(chǎn)量；3監(jiān)測Paw—V,V—Flow,Flow—Paw,V—co2,Ptrach—V,Flow—Ptrach等曲線環(huán)的描記;4趨勢回顧24—48小時；5logbook即通氣機應(yīng)用事件設(shè)定值的回顧；6定標功能，包括co2,Flow,o2的定標;7通氣及各種功能的設(shè)置:音量的大小，屏幕顯示不同組合，任意通氣方式選擇10余種常用方式，多種語音設(shè)定等等;8通氣機允許用戶用低流速法描記P—V曲線1,2,3J,以進一步了解患者肺靜態(tài)順應(yīng)性c,阻力R及內(nèi)源性PEEPPEEPi;進而為較好的調(diào)整通氣參數(shù)提供依據(jù)，通過曲線描記可計算上下拐點,復(fù)張量，并可與計算機聯(lián)機打印記錄;9呼吸機整合其他裝置呼吸力學監(jiān)護儀“Bi—core”增強了在通氣過程中單用呼吸參數(shù)不能了解問題的解決，如呼吸力學監(jiān)護，放置食管壓,胃內(nèi)壓監(jiān)測以了解跨肺壓,跨膈壓及動態(tài)auto—PEEP可進一步闡明呼吸力學狀況，為臨床專業(yè)醫(yī)師提供科研空間；10經(jīng)過多年來的臨床實踐，國外呼吸機廠家及時整合一些有用的參數(shù)如RVR,MIP,Po.1,PlP,au柵P放入到監(jiān)測系統(tǒng)中來_4J,為臨床醫(yī)生設(shè)置的調(diào)整及脫機提供依據(jù);近年來自動化的脫機模式悄然升起_5.5,通氣機又整合了患者的重要參數(shù)、體重及理想通氣參數(shù)、BGA,提高了機械通氣的水平，縮短了帶機時間;總之，呼吸機的微機化,網(wǎng)絡(luò)化，提供了機械通氣的科研平臺，促進了機械通氣應(yīng)用水平的發(fā)展_6J;3、通氣機模式的發(fā)展是呼吸機檔次水平的重要體現(xiàn)不管通氣機是容量控制還是壓力控制,均在不同程度上導(dǎo)致通氣機相關(guān)性肺損傷Ventilator—inducedLungInj~y丫1丘3,近年來，國外在這方面作了很多基礎(chǔ)和臨床研究，在原有IPPV、IMV、SIMV、PSV等基礎(chǔ)上作了重大的改革，很多研究表明壓力的自主模式能很好的實現(xiàn)非保護策略，最大限度的減低VILI的發(fā)生，進一步拓展呼吸機作為臨床一種治療手段的作用；1當今呼吸機應(yīng)用從新生兒到成人，僅需更換濕化器及管路；機械通氣從無創(chuàng)至有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣有較強的漏氣補償;2在容量控制通氣模式增加Autoflow自主氣流或flow—by更增加患者的自主性，降低氣道壓，增加患者舒適度，克服了容量通氣模式的缺點；3呼吸機送氣反應(yīng)時間30—40ms,送氣波形方波一恒流，減速波，觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調(diào),棄用壓力觸發(fā),PSV模式的呼氣敏感度Es.end可調(diào);在呼吸機監(jiān)護下，臨床醫(yī)生很容易調(diào)整患者的Esem,由此解決人機相互作用方式能最大限度的減少對心肺功能的干擾及VILI的發(fā)生;4國際上的臨床實踐進一步證實壓力通氣方式，在維持氣道正壓，減少心肺干擾，改善氧合方面優(yōu)于容量控制方式，而且最大限度減少VILI的發(fā)生;在PCV的基礎(chǔ)上，近年來推出了BiPAP/PS,APRV;尤其BiPAP通氣模式以其具有壓力控制，人機協(xié)調(diào)好，萬能通氣模式被諸多呼吸機廠家所采用，命名為：Bilevel,duoPAP等不同名稱;5自主通氣與閉環(huán)通氣模式：實驗及臨床應(yīng)用表明最大限度縮短控制通氣時間，以此最大限度減少VILI的發(fā)生，而為縮短帶機時間;很多研究表明,自主呼吸有諸多優(yōu)點，有利于患者病生理學改變的恢復(fù)，對自主呼吸不再是過去簡單的Spon模式，而是一種伺服模式servo及閉環(huán)通氣模式，其最大優(yōu)點在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制;可在零誤差的前提下迅速達穩(wěn)態(tài)，并能排除各種外源干擾;采用閉環(huán)控制原理的機械通氣技術(shù)可以使相當簡單的，也可以是較為復(fù)雜的;最簡單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個信息，對一個輸出變量進行控制，如PSV；相對復(fù)雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個輸入信息,對多個輸出變量進行連續(xù)調(diào)控;雙重控制就是在一次通氣或?qū)γ恳淮瓮鈺r輸出壓力和容積進行同步控制;采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術(shù)有容量保障壓力支持通氣VI和壓力擴增PA;其通氣目標是在保證最小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下，減少患者吸氣做功，其他還包括:PRVC,autoflow,VTPC容量標定壓力控制,其技術(shù)原理是呼吸機隨患者呼吸力學特征變化自動調(diào)整吸氣壓和吸氣流速,以保證每一次通氣時vT趨于恒定;呼吸機對每一次通氣均進行負反饋控制;依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為：正反饋通氣PAV,負反饋通氣APV,ASV,PRvC,呼吸間閉環(huán)通氣MMV,APV,ASV以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣nw;近20年來下5丫￡7,8跳受到臨床醫(yī)生的歡迎，對通氣機依賴患者脫機成功率提高，鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持，在低水平Ps,KVT的產(chǎn)生必然經(jīng)過支持過度，支持相當，支持不足三個階段，該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲，應(yīng)用該模式時，容易發(fā)生人機不同步;近年來，很多廠家對呼氣相增加呼氣靈敏度調(diào)整Esens,大大減少人機不同步的發(fā)生，改善臨床應(yīng)用效果，然而臨床醫(yī)生在識別及調(diào)節(jié)上仍存在很多難點，在波形觀察上不能很好識別;近10年來下人丫或PPS模式通氣成為當代危重病研究的重點10,11,12，該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機不協(xié)調(diào)，通過了解患者阻力、順應(yīng)性的變化，或采用目標調(diào)節(jié)方法調(diào)整呼吸機的設(shè)定VA及FA,通氣機設(shè)定壓力過高，容量過高及窒息通氣報警確保該模式使用的安全性，減少通氣機依賴明顯縮短帶機過程;目前國際上有DI.ea公司,PB公司，偉康公司具有這種模式,PB840也已采用自動設(shè)置方法是該模式的使用更加方便;該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認可;6自動導(dǎo)管補償人「℃自動導(dǎo)管補償是對建立人工氣道導(dǎo)管不同口