“翻轉(zhuǎn)課堂”教學(xué)模式的實(shí)踐與反思

一、翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的研究翻轉(zhuǎn)課堂譯自，首先對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式進(jìn)行了闡述，指出其本質(zhì)特征是學(xué)生在家學(xué)習(xí)新知識(shí)，在學(xué)校完成知識(shí)的吸收與內(nèi)化。國(guó)外的翻轉(zhuǎn)課堂基本都屬于這一模式，如艾爾蒙湖小學(xué)，克林頓戴爾高中河畔聯(lián)合學(xué)區(qū)。在國(guó)內(nèi)，重慶聚奎中學(xué)、山東昌樂(lè)二中率先搭建了視頻學(xué)習(xí)管理平臺(tái)。南京行知中學(xué)更是加盟全國(guó)最大的互聯(lián)網(wǎng)教育平臺(tái)滬江網(wǎng)來(lái)保證學(xué)生的網(wǎng)上學(xué)習(xí)資源。那么，寄宿制學(xué)校該如何實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂呢?二、基于亳州一中南校的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式1．亳州一中南校簡(jiǎn)介亳州一中南校建校于2010年，是一所市直寄宿制學(xué)校。學(xué)校硬件設(shè)施齊全，具有交互式白板教學(xué)平臺(tái)。師資力量雄厚，教師的計(jì)算機(jī)水平相對(duì)較高。為了進(jìn)一步的擴(kuò)大生源、提高學(xué)校的知名度，亳州一中南校積極探索科學(xué)的教學(xué)模式，全面推進(jìn)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)。2．基于亳州一中南校的翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式———教學(xué)模式筆者主要通過(guò)課程表設(shè)計(jì)、教師課前準(zhǔn)備、課內(nèi)教學(xué)環(huán)節(jié)等方面探討教學(xué)模式。1課程表設(shè)計(jì)學(xué)科課表都分為課和課兩大類課，即自學(xué)質(zhì)疑課和拓展提升課。2課前準(zhǔn)備．任務(wù)清單的制作。開學(xué)前抽有經(jīng)驗(yàn)的老師共同研討任務(wù)清單并制作。任務(wù)清單分為課和課，課的包括自主學(xué)習(xí)、達(dá)標(biāo)練習(xí)。自主學(xué)習(xí)模塊按照知識(shí)點(diǎn)的形式，或填空或問(wèn)答，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí);課包括拓展提升和進(jìn)階練習(xí)。拓展提升模塊以例題的形式強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、并拓展所學(xué)知識(shí)。．視頻制作。視頻的制作是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，經(jīng)過(guò)各科教研組的討論，然后由指定的技術(shù)較好的老師錄制。原則上，視頻短小、生動(dòng)、有趣味性。通常每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)制作一個(gè)視頻。3課堂實(shí)施環(huán)節(jié)．課四環(huán)節(jié)。自主學(xué)習(xí)學(xué)生通過(guò)閱讀教材完成任務(wù)單的自主學(xué)習(xí)模塊;微課助學(xué)學(xué)生自主觀看教學(xué)視頻，進(jìn)一步完善任務(wù)單的自主學(xué)習(xí)模塊;組內(nèi)互學(xué)小組內(nèi)討論并幫助其他同學(xué)學(xué)習(xí);達(dá)標(biāo)練習(xí)學(xué)生獨(dú)立完成達(dá)標(biāo)練習(xí)，并將完成情況反饋給老師。．課四環(huán)節(jié)。解釋答難教師針對(duì)學(xué)生的課上達(dá)標(biāo)練習(xí)完成的情況，進(jìn)行重難點(diǎn)突破;拓展提升教師以例題的形式對(duì)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行拓展提升 ;達(dá)標(biāo)練習(xí)學(xué)生討論并完成進(jìn)階練習(xí);小組展示學(xué)生代表到講臺(tái)上講解進(jìn)階練習(xí)上的題目，之后其他組學(xué)生可以對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，老師進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充。三、翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)踐中的思考筆者擔(dān)任亳州一中南校高一年級(jí)的生物教學(xué)工作。自2014年9月開始，一直嘗試翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)模式。在實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂的過(guò)程中，也遇到了一些問(wèn)題，具體如下1自主學(xué)習(xí)效率低下實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂時(shí)學(xué)生不能完成課的第一階段。分析原因，一方面學(xué)生不知道如何自主學(xué)習(xí)，另一方面學(xué)生部分不能集中精力完成任務(wù)。在課上，最初在展示評(píng)價(jià)階段，學(xué)生只能說(shuō)出選項(xiàng)，最多能說(shuō)出解題的思路。因此，實(shí)施翻轉(zhuǎn)課堂前期需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)自主學(xué)習(xí)的重要性、時(shí)間的有限性，展示思路的統(tǒng)一性。對(duì)于生物學(xué)科的展示環(huán)節(jié)，我們研究出1．選項(xiàng)、2．思路、3．考點(diǎn)、4．變式的展示評(píng)價(jià)四步走環(huán)節(jié)，拓寬學(xué)生的認(rèn)知思維。2基礎(chǔ)知識(shí)碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重由于翻轉(zhuǎn)課堂中基礎(chǔ)知識(shí)主要以短視頻的形式呈現(xiàn)，知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系較少。學(xué)生統(tǒng)一觀看視頻學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握不牢固，對(duì)知識(shí)的系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)較差。對(duì)此，一方面學(xué)校最好提供一定的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)終端，如學(xué)習(xí)機(jī)、平板機(jī)等，使學(xué)生有機(jī)會(huì)反復(fù)觀看視頻，另一方面，教師要注重知識(shí)體系的總結(jié)和構(gòu)建，并引導(dǎo)學(xué)生畫思維導(dǎo)圖。翻轉(zhuǎn)課堂使我們對(duì)信息技術(shù)變革教學(xué)有了一種新的思考，我們似乎從中看到了未來(lái)教育的趨勢(shì)。但是無(wú)論是哪種形式的翻轉(zhuǎn)課堂都必須要針對(duì)于學(xué)情、校情，不斷的探究、摸索，從而進(jìn)一步找出適合自己的教學(xué)模式和教學(xué)方法。作者張麗娟單位安徽省亳州一中南校本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第5~6位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）,亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquiredpneumonia,HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）和健康護(hù)理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（healthcare-associatedpneumonia,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì) （含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講,是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。④WBC＞1099X10/L或 重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入 ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：①意識(shí)障礙；②呼吸頻率＞30次/min③PaO25d、機(jī)械通氣＞4d）和存在高危因素者,即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)①需要機(jī)械通氣；②入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大＞50%;《少尿（每日177卩mol/L（2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率＞30次/min;②PaO2/FiO22007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： ①需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣②需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻率＞30次/min;②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）20mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v4X109/L）⑦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100X10gL）⑧體溫降低（中心體溫v36C）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了《成人HARVAPHCAP處理指南》。指南中界定了HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急性感染曾住院＞2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者 30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)?HCAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：⑴肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。 病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。 多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。 典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%~70%，比無(wú)菌血癥者高9倍。⑵金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%，約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。⑶革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 CAP約占1%~5%,但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%~50%。⑷非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占 3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%,肺炎衣原體占6%~22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染,特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重,有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%~23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為2~10天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見,33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀,急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、 斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。⑸流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。⑹卡氏孢子蟲肺炎（PCPPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：⑴診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次 10~20ml，嬰兒和兒童0.5~5ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌〉1ml，真菌和寄生蟲3~5ml,分支桿菌5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過(guò)2小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮〉 10個(gè)/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來(lái)