眼科門診病例書寫

眼科門診記錄門診記錄姓名馮立章性別男年齡15

門診號910903初診記錄1991-9-3

右眼紅、痛、畏光、流淚3天?；純?天前晨起感右眼疼痛，似有異物，疑為“紅眼睛”，自滴“消炎眼藥水”無好轉(zhuǎn)，眼痛逐漸加重，伴畏光、流淚。病前4-5天曾患“感冒”。體檢

遠(yuǎn)視力

右眼0.8

左眼1.2

近視力

右眼0.9

左眼1.2右眼瞼痙攣，皮膚正常，球結(jié)膜混合充血++，角膜顳下方灰白色混濁，略呈樹株狀，F(xiàn)1+，如右圖。KP，Tyn，瞳孔圓，稍小，對光反應(yīng)靈敏。左眼外眼

。處理診斷1.3%碘酊燒灼右眼角膜潰瘍面，即樹枝狀角膜炎，右眼2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼墊包蓋，即3.碘甙（皰疹凈）滴眼液10ml×2，滴右眼，1/h4.0.5%新霉素滴眼液10ml，滴右眼，4/日5.復(fù)方皰疹凈眼膏2g，臨睡前涂右眼6.維生素C片0.25g×20，0.25g3/日7.復(fù)方維生素B片#40，#23/日8.ABOB片0.1g×20，0.13/日祝雷復(fù)診記錄1991-9-6

右眼樹枝狀角膜炎患者，經(jīng)門診用藥治療3天，右眼疼痛較前減輕。體檢

右眼球結(jié)膜充血+，角膜混濁，染色范圍較前縮小，KP，Tyn，瞳孔散大約6mm。處理1.3%碘酊燒灼潰瘍面，即2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼墊包蓋，即3.其他治療同前祝雷急診記錄（一）姓名馮求賢性別女年齡18

門診號9109171991-9-17

15：25右眼疼痛睜不開約20分鐘。20分鐘前患者粉刷墻壁失慎，石灰漿濺入右眼，即感右眼劇痛、流淚、睜不開，用自來水沖洗后即來院急診。體檢

視力

右眼0.1左眼1.2右眼瞼痙攣，球結(jié)膜混合充血++，下部球結(jié)膜水腫，部分呈蒼白色。下穹窿部少量白色粉沫狀物，上穹窿未見異物存留。角膜下方大片上皮脫落，F(xiàn)1（+），如右圖。瞳孔大小正常。姓名張銀生性別男年齡58

門診號

920217初診記錄1992-2-27

21：00

左眼被柴爿擊傷左眼，即感左眼疼痛，流淚、視物不清，并有少量和血水流出，片刻后眼瞼青腫，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，傷眼涂金霉素眼膏后用紗布覆蓋，并給予三七藥片及去痛片口服，服藥后自覺眼痛減輕，午后起感左眼脹痛逐漸加劇，伴左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐2次，再服去痛片后疼痛不減，再去衛(wèi)生院復(fù)診，給靜脈注射50%葡萄糖液60ml，肌注滅吐靈，安定后轉(zhuǎn)至本院。體檢

視力右眼0.8

左眼

指數(shù)/10cm右眼

外眼無特殊，晶體皮質(zhì)輕度混濁，眼底見視盤正常，視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強，A：V=1：2，并有交叉壓跡，視網(wǎng)膜無出血及滲出。左眼

上、下瞼青紫腫脹，皮膚無破損，球結(jié)膜下大片出血，顳下方球結(jié)膜弧形裂傷和約8mm，角膜呈霧狀混濁，顳下方條狀上皮擦傷，前房下1/3積血，上半部稍深，房水呈血性混濁。上方虹膜可見細(xì)微震顫，虹膜根部12點～2點處離斷，瞳孔中度數(shù)散大呈D形，顳側(cè)瞳孔緣有鋸齒狀缺口，睫狀體區(qū)壓痛明顯，瞳孔區(qū)見晶體向鼻下方移位，玻璃體前部有少量積血，眼底不能窺及。指測眼壓T+2。處理立即入院初步診斷左眼部鈍挫傷1.繼發(fā)性青光眼

2.前房積血（++）3.晶體半脫位

4.虹膜根部斷離

5.玻璃體積血

6.角膜擦傷

7.球結(jié)膜裂傷，結(jié)膜下出血

8.上下瞼皮下出血李建出院小結(jié)1992-3-17

患者因左眼被柴爿擊傷后15小時，感左眼疼痛、視力下降，伴頭痛、惡心嘔吐，于今年2月7日午夜急診入院。當(dāng)時左眼視力10cm指數(shù)，球結(jié)膜裂傷長約8mm，角膜條狀上皮擦傷，角膜上皮層水腫，前房下部1/3積血，上部虹膜震顫，虹膜根部12~2點處斷離，瞳孔變形，晶體向鼻下方移位，玻璃體前部有少量積血，眼底不能窺及，指測眼壓T+2。入院后即將結(jié)膜傷口縫合，全身應(yīng)用降眼壓藥物及止血劑，因眼壓控制不理想，于3月7日在局麻下行左眼晶體冷凍摘除術(shù)及小梁切除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后眼壓正常，眼痛、頭痛消失，視力提高。目前左眼視力1m指數(shù)，+10.00DS→2，濾枕彌漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔藥物性散大，玻璃體下部可見絮狀混濁，眼底未見異常。據(jù)此決定出院治療。今日出院，共住院19日。出院診斷1.挫傷，左眼（1）青光眼，繼發(fā)性（2）前房積血（++）（3）晶體半脫位（4）虹膜根部斷離，瞳孔緣撕裂（5）虹膜睫狀體炎，外傷性（6）玻璃體積血（7）角膜擦傷（8）球結(jié)膜裂傷及結(jié)膜下出血（9）皮下出血，上下瞼2.砂眼Ⅱ+，砂眼性角膜血管翳，雙眼3.白內(nèi)障，老年性，初發(fā)期，雙眼4.老視，右眼5.高血壓?、蚱?，原發(fā)性；視網(wǎng)膜動脈硬化Ⅱ級，雙眼。6.殘冠|5，齲病6|囑咐1.氯霉素地塞米松眼液滴左眼，4/d2.1%阿托品眼液滴左眼，1/d3.安妥碘0.4g1M1/d4.VitC0.2g3/d5.避免劇烈運動，1周后復(fù)診李如初/祝雷復(fù)診記錄1992-3-24左眼挫傷，晶體半脫位及繼發(fā)性青光眼，行晶體摘除及小梁切除術(shù)后出院一周復(fù)查，左眼無疼痛感，時有異物感，分泌物較多。體檢

視力

右眼0.8

左眼

指數(shù)+1m+10.00

DS→0.2左眼結(jié)膜輕度充血，上角角鞏緣線部分外露，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔居中，藥物性散大，玻璃體下部絮狀混