胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性課件

第一篇

急性冠脈綜合征：ACS心內(nèi)科XXX2017年9月19日胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞1第一篇

急性冠脈綜合征：ACS胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜什么是ACSAcuteCoronarySyndrome由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死的一組綜合征。如肌鈣蛋白I明顯升高，歸類為I型心肌梗死。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞2什么是ACSAcuteCoronarySyndrome胸ACS包括哪些18導(dǎo)聯(lián)心電圖肌鈣蛋白I胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞3ACS包括哪些18導(dǎo)聯(lián)心電圖肌鈣蛋白I胸痛中心核心科室培訓(xùn)急纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊ACS的病理基礎(chǔ)——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層血小板聚集纖維蛋白原激活血小板聚集胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞4纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊ACS的病理基礎(chǔ)病因與發(fā)病機制胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞5病因與發(fā)病機制胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼感，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟?。癥狀持續(xù)＞10～20分鐘，含硝酸甘油常不能完全緩解。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞6臨床表現(xiàn)典型表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感或壓迫感、燒灼

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞7胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓用力、勞累情緒激動飽餐寒冷刺激休克感染常見誘因胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞8用力、勞累常見誘因胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾部分患者發(fā)病前可有先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時間長，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。

加強媒體宣傳，縮短發(fā)病至FMC的時間胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞9部分患者發(fā)病前可有先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心疼痛為最早出現(xiàn)的、最突出的癥狀可向上腹部放射－－疑似急腹癥可向下頜、頸部、背部發(fā)射而誤診為其他疾病院內(nèi)ACS：常見普外科、肝膽外科、口腔科、耳鼻喉科少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞10疼痛胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞1III°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律房室分離胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞11III°房室傳導(dǎo)阻滯、室性逸搏心律房室分離胸痛中心核心科室AMI合并室性心動過速胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞12AMI合并室性心動過速胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動陣發(fā)性室性心動過速胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞13陣發(fā)性室性心動過速胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾持續(xù)性室性心動過速胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞14持續(xù)性室性心動過速胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾心室撲動與心室顫動胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞15心室撲動與心室顫動胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾病情危重的可能原因主要為急性左心衰竭【泵衰竭】，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞16病情危重的可能原因胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾胸痛發(fā)作時心電圖—ST段壓低V4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞17胸痛發(fā)作時心電圖—ST段壓低V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aV胸痛發(fā)作時心電圖——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞18胸痛發(fā)作時心電圖——ST段抬高V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、a

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞19胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞19V1～V6導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞20V1～V6導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁心肌梗死胸痛中心核心科室培訓(xùn)床邊超聲心動圖

床邊心超焦點式探查有助于：1.評估左心室室壁活動異常范圍2.評估基礎(chǔ)心臟泵血功能3.排查心臟結(jié)構(gòu)性病變及并發(fā)癥4.探查心包腔5.大血管根部是否夾層或瘤樣擴張6.可評估室間隔運動及右室是否擴張、肺動脈收縮壓估測胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞21床邊超聲心動圖床邊心超焦點式探查有助于：胸痛中心核心科室培實驗室檢查

血液檢查：

血常規(guī)、凝血+D二聚體、腎電心肌酶

肌鈣蛋白I+N-pro-BNP 免疫常規(guī)胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞22實驗室檢查 血液檢查：胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征血清心肌壞死標記物胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞23血清心肌壞死標記物胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾

心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)：缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞24

心肌梗死診斷胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞25心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)危重病人特點高齡、女性心功能Killip分級II—IV級既往心肌梗死史房顫前壁心肌梗死肺部啰音收縮壓＜100mmHg糖尿病肌鈣蛋白明顯升高等胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞26危重病人特點高齡、女性胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動GRACE評分背景急性冠脈綜合征(ACS)是引起致死事件的主要原因之一，其住院死亡率和遠期死亡率分別為6%和12%，進行早期危險分層并針對高位患者進行早期血運重建治療具有重要意義。GRACE出自于全球急性冠脈綜合征登記研究（GRACE）的一個衍生的ACS患者風(fēng)險評估工具，被ESC及ACC/AHA指南所分別推薦，用于ACS患者的危險分層，從而指導(dǎo)治療決策的制定。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞27GRACE評分背景急性冠脈綜合征(ACS)是引起致死事件的主ACS風(fēng)險評估——Grace評分胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞28ACS風(fēng)險評估——Grace評分胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠不同的聲音1.ACS患者的院外長期風(fēng)險始終被低估。2.近期，阜外醫(yī)院高潤霖院士和北京大學(xué)武陽豐教授研究提出，GRACE風(fēng)險評分明顯高估了院內(nèi)死亡風(fēng)險，并推出適于中國人的風(fēng)險興奮模型——CPACS評分。需要注意的是目前胸痛中心系統(tǒng)評分仍為GRACE風(fēng)險評分。危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評估。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞29不同的聲音1.ACS患者的院外長期風(fēng)險始終被低估。胸痛中心核①保護和維持心臟功能②挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大③及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥④合并右室心梗時：

往往伴有低血壓，治療上宜擴容，并慎用利尿劑及硝酸酯類藥物心肌梗死治療原則胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞30①保護和維持心臟功能心肌梗死治療原則胸痛中心核心科室培訓(xùn)急治療：基本治療監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛消除心律失常

必須及時消除，以免引起猝死

VT：利多卡因立即ivVF:非同步直流電除顫緩慢性心律失常: 阿托品、異丙腎上腺素、地塞米松

必要時臨時心臟起搏治療胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞31胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞31

抗休克治療①擴容：適當加大補液←合并急性右心室心肌梗死②血管活性藥：應(yīng)用升壓藥：多巴胺、阿拉明、多巴酚丁胺。

③糾正酸中毒，補液④無效時，在主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)的支持下，即刻行急診冠脈造影術(shù)，視病情行進一步PCI術(shù)或急診CABG

胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞32抗休克治療胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急治療二：心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能

罪犯血管胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞33治療二：心肌梗死的再灌注治療原則：罪犯血管胸痛中心再灌注的方法：

1.急診冠脈造影+PCI術(shù) 在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影術(shù)（CAG）： ①盡早明確診斷，評估病情及風(fēng)險； ②盡快行PCI術(shù)開通罪犯血管（90%以上）

2.溶栓治療(thrombolysistherapy)：

90min血管開通率成功率53%（尿激酶），73-84%（rt-PA）但，TIMI3級血流率僅28%（尿激酶），54%（rt-PA）胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞34再灌注的方法：1.急診冠脈造影+PCI術(shù)胸痛中心核心（一）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的

1.急診PCI術(shù)通常包括經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）和支架（stent）植入術(shù)，必要時還包括冠脈血栓抽吸術(shù)2.對于危重病人可爭取在主動脈球囊反搏術(shù)（IABP）聯(lián)合急診PCI術(shù)治療胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞35（一）介入治療以完全疏通梗死相關(guān)動脈，迅速恢急診冠脈造影術(shù)時間15——20min是診斷冠心病的一種常用、有效的方法，作為一種安全可靠的有創(chuàng)診斷技術(shù)，它被稱為診斷冠心病的“金標準”?？稍敿毩私夤诿}解剖與病變，為STEMI風(fēng)險分層提供重要信息。決定下一步血運重建術(shù)的策略：PTCA±Stent術(shù)外科CABG術(shù)胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞36急診冠脈造影術(shù)時間15——20min是診斷冠心病的一種胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞37胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞37胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞38胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞38胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞39胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞39急診PCI術(shù)1.可快速恢復(fù)TIMI3級血流，成功率達90%以上，遠高于靜脈溶栓治療：53%（尿激酶），73-84%（rt-PA）；TIMI3級血流率僅28%（尿激酶），54%（rt-PA）2.PCI治療時間窗寬于溶栓3.出血并發(fā)癥低，尤其明顯降低腦出血并發(fā)癥胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞40急診PCI術(shù)1.可快速恢復(fù)TIMI3級血流，成功率達90胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞41胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞41（二）緊急靜脈溶栓治療對STEMI的患者，如預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞42（二）緊急靜脈溶栓治療對STEMI的患者，如預(yù)期（三）緊急CABG術(shù)

胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞43（三）緊急CABG術(shù)胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動再灌注治療后一周內(nèi)患者仍未完全脫離危險，仍隨時有突發(fā)惡性心律失常、急性心功能衰竭、合并感染、栓塞甚至猝死等風(fēng)險，需繼續(xù)嚴密監(jiān)護警惕胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞44再灌注治療后一周內(nèi)患者仍未完全脫離危險，仍隨時有突發(fā)惡性心律（四）抗栓治療1.抗血小板聚集治療阿司匹林替格瑞洛氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑：纖維寧2.抗凝普通肝素比伐盧定低分子量肝素磺達肝葵鈉胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞45（四）抗栓治療1.抗血小板聚集治療胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠（五）其他藥物治療1.抗心肌缺血治療β受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑2.其他治療ACEI和ARB醛固酮受體拮抗劑他汀類藥物胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞46（五）其他藥物治療1.抗心肌缺血治療胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性（六）并發(fā)癥及處理1.心力衰竭2.心原性休克3.機械性并發(fā)癥左心室游離壁破裂室間隔穿孔乳頭肌功能不全或斷裂4.心律失常室性心律失常房顫房室傳導(dǎo)阻滯胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞47（六）并發(fā)癥及處理1.心力衰竭胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜（七）出院前評估，二級預(yù)防和康復(fù)出院前囑托患者，改變不良的生活方式高血壓飲食口味重缺乏運動糖尿病胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞48（七）出院前評估，二級預(yù)防和康復(fù)出院前囑托患者，改變不良的生第二篇

鑒別診斷胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞49第二篇

鑒別診斷胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層1.主動脈夾層由于主動脈內(nèi)膜下出血、內(nèi)膜撕裂，血液進入血管壁內(nèi)，造成主動脈剝離或破裂。常見病因：高血壓病馬方綜合征主動脈瓣二葉瓣畸形血管炎性疾?。喊兹?，梅毒等妊娠胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞501.主動脈夾層由于主動脈內(nèi)膜下出血、內(nèi)膜撕裂，血液進入主動脈夾層的臨床表現(xiàn)驟然發(fā)生的劇烈疼痛，多為撕裂樣程度難以忍受，出現(xiàn)煩躁不安、大汗、四肢厥冷等疼痛位置可沿著主動脈長軸蔓延累及主動脈根部可出現(xiàn)主動脈瓣反流，聽診聞及雜音雙側(cè)血壓、脈搏不對等如累及心包、頸動脈、腸系膜動脈、腎動脈，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器病癥表現(xiàn)胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞51主動脈夾層的臨床表現(xiàn)驟然發(fā)生的劇烈疼痛，多為撕裂樣胸痛中心核主動脈夾層篩查量表中度以上可疑者，首選主動脈CTA檢查必要時亦可考慮行床邊心超檢查胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞52主動脈夾層篩查量表中度以上可疑者，首選主動脈CTA檢查胸痛中主動脈夾層的分型胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞53主動脈夾層的分型胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層主動脈夾層CT表現(xiàn)胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞54主動脈夾層CT表現(xiàn)胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾主動脈夾層手術(shù)治療對于夾層累及升主動脈的情況（DeBakeyI+II，即StandfordA型）是主動脈夾層中較常見的，亦是高危的類型，需盡快心臟外科干預(yù)。對于剩下的類型（DeBakeyIII，即StandfordB型），可考慮血管外科介入手術(shù)治療。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞55主動脈夾層手術(shù)治療對于夾層累及升主動脈的情況（DeBakey2.急性肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞癥綜合癥、羊水栓塞綜合癥等。其中，以肺血栓栓塞癥最為常見。深靜脈血栓形成是引起肺血栓栓塞癥的主要來源。不可忽視部分肺栓塞為腫瘤性栓子脫落所致。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞562.急性肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞癥綜合癥、羊水栓塞急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難和氣促暈厥或意識喪失心動過速下肢腫脹、不對稱，腓腸肌觸痛血壓下降、休克提示大面積肺栓塞癥狀缺乏特異性，取決于栓子大小、數(shù)量、栓塞部位及是否存在心、肺等臟器基礎(chǔ)疾病。胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠脈綜合征主動脈夾層急性肺栓塞57急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難和氣促胸痛中心核心科室培訓(xùn)急性冠心電圖心動過速V1-V4導(dǎo)聯(lián)及II、