急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)-王宙政

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)診療指南嘉興二院血液科王宙政急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)診療指南第一部分初診患者入院檢查、診斷12345年齡此前有無(wú)血液病史（主要指MDS、MPN等）是否為治療相關(guān)性(包括腫瘤放療、化療)有無(wú)重要臟器功能不全(主要指心、肝、腎功能）有無(wú)髓外浸潤(rùn)(主要指中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病﹝CNSL﹞)1．病史采集及重要體征實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)(包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、組織病理學(xué))血常規(guī)、血生化、出凝血檢查免疫分型細(xì)胞遺傳學(xué)t(15;17)分子學(xué)檢測(cè)：PML-RAR

(或少見(jiàn)的PLZF-RAR

、NuMA-RAR

、NPM-RAR

、Stat5b－RAR

)融合基因、FLT3-ITD基因突變2．實(shí)驗(yàn)室檢查早幼粒細(xì)胞(promyelocyte)

圓形或橢圓形，胞體較原粒細(xì)胞大，直徑12－22um。核大，圓形或橢圓形，居中或偏位。染色質(zhì)呈粗網(wǎng)狀，分布不均。核仁可見(jiàn)或消失。胞質(zhì)量較多，呈淡藍(lán)色或藍(lán)色，核周的一側(cè)可出現(xiàn)淡染區(qū)。胞質(zhì)有大小、形態(tài)和數(shù)目不一、分布不均的紫紅色非特異性嗜天青顆粒。急性髓性白血病-M3a型(AML-M3a)多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞顆粒粗大,常有成束的Auer小體

M1000倍急性髓性白血病-M3b型(AML-M3b)顆粒細(xì)小M1000倍M400倍3.診斷具有典型的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t(15;17)陽(yáng)性或分子生物學(xué)檢查PML-RAR

陽(yáng)性者為典型APL(非典型APL為少見(jiàn)的PLZF-RAR

、NuMA-RAR

、NPM-RAR

、Stat5b－RAR

等分子改變)。本治療指南只適用于典型APL患者。急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)診療指南第二部分急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的治療APL能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者*不能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者低/中危組(誘導(dǎo)前外周血WBC

10×109/L)高危組(誘導(dǎo)前外周血WBC

10×109/L)ATRA＋ATO治療a*

化療起始時(shí)間：低危組患者可于ATRA誘導(dǎo)72小時(shí)后開始，但高危組患者可考慮與ATRA誘導(dǎo)同時(shí)進(jìn)行診斷誘導(dǎo)治療骨髓評(píng)價(jià)初始誘導(dǎo)失敗患者的治療完全緩解鞏固治療ATRA＋ATO鞏固治療6個(gè)療程

臨床研究

Allo-HSCT誘導(dǎo)治療見(jiàn)APL-2誘導(dǎo)治療見(jiàn)APL-3APL-1鞏固治療急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的治療具有典型的APL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t（15；17）陽(yáng)性分子生物學(xué)檢查PML-RAR

陽(yáng)性a

藥物使用劑量（根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整）：

ATRA20mg/m2/dpo至血液學(xué)完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學(xué)完全緩解*

骨髓評(píng)價(jià)一般在第4－6周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟

鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰）低/中危組(誘導(dǎo)前外周血WBC

10×109/L)ATRA+IDA/DNR+

ATOaATRA+IDA/DNRa初始誘導(dǎo)失敗骨髓評(píng)價(jià)*完全緩解鞏固治療﹟維持治療見(jiàn)APL-4

臨床研究

Allo-HSCT初始誘導(dǎo)失敗骨髓評(píng)價(jià)*完全緩解ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2療程維持治療見(jiàn)APL-4ATO再誘導(dǎo)Allo-HSCTAPL-2a

誘導(dǎo)治療藥物使用劑量：ATRA20mg/m2/dpo至血液學(xué)完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學(xué)完全緩解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第

8天b鞏固治療每一療程：ATRA20mg/m2/d口服14天

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的治療誘導(dǎo)治療能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d共2療程鞏固治療﹟高危組（誘導(dǎo)前外周血白細(xì)胞

10×109/L或FLT3-ITD陽(yáng)性）ATRA+ATO+IDA或DNRaATRA+IDAaATRA+DNR±

(Ara-C)a完全緩解骨髓評(píng)價(jià)*初始誘導(dǎo)失敗患者的治療ATRAb+IDA8-12mg/m2/d或DNR45-90mg/m2/d×3d+Ara-C150mg/m2/d×7d共2療程

ATRAb+HHT4mg/m2/d×3d+Ara-C1g/m2q12h×3d1療程

無(wú)砷劑者含砷劑者ATO再誘導(dǎo)

Allo-HSCT臨床研究

Allo-HSCT鞏固后治療見(jiàn)APL-4APL-3能耐受以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)化療者急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)的治療誘導(dǎo)治療a

誘導(dǎo)治療藥物使用劑量：ATRA20mg/m2/dpo至血液學(xué)完全緩解ATO0.16mg/kg/divgtt至血液學(xué)完全緩解IDA8-12mg/m2/d

iv第2,4,6,或第8天DNR45-90mg/m2/d

iv第2,4,6或第

8天Ara-c

150mg/m2/div第1-7天

b鞏固治療每一療程：ATRA20mg/m2/d口服14天

*

骨髓評(píng)價(jià)一般在第4－6周、血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)后進(jìn)行。此時(shí)，細(xì)胞遺傳學(xué)一般正常；分子學(xué)緩解一般在鞏固兩療程后判斷﹟

鞏固治療的目標(biāo)是獲得分子生物學(xué)緩解（定性或定量PCR轉(zhuǎn)陰）為什么要按危險(xiǎn)度分層治療LPA96PFSLPA96

EFSaccordingtopresentingWBCcount高WBC患者復(fù)發(fā)率高LPA96_Blood_1999鞏固化療方案LPA96與LPA99比較LPA96和LPA99誘導(dǎo)治療均采用AIDA方案（ATRA+IDA）LPA96沒(méi)有根據(jù)復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分層鞏固治療LPA99根據(jù)患者危險(xiǎn)度分層，中高?；颊呒佑肁TRA；并加大了化療劑量MTZ（米托蒽醌）在鞏固中僅有1個(gè)療程，且在LPA99中未加量，其余2個(gè)療程中IDA加量，說(shuō)明設(shè)計(jì)方案時(shí)，研究者對(duì)IDA長(zhǎng)期生存優(yōu)勢(shì)的信心。LPA99_Blood_2008LPA96、LPA99的DFS與CIR的比較LPA99中5年累計(jì)復(fù)發(fā)率（CIR）和無(wú)病生存率（DFS）分別為11%和84%。這一結(jié)果優(yōu)于LPA96研究的結(jié)果（P值分別為0.017及0.03）LPA99_Blood_2008LPA99中高危患者5年復(fù)發(fā)率仍高！LPA99_Blood_2008不同危險(xiǎn)度患者的復(fù)發(fā)率。5年低、中、高?；颊撸塾?jì)復(fù)發(fā)率（CIR）分別為3%、8%、26%。三者間P<.0001。如何進(jìn)一步降低高危組復(fù)發(fā)率？如何優(yōu)化中低危治療方案？分層鞏固的持續(xù)優(yōu)化--從LPA96、LPA99到LPA2005LPA2005在LPA99危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上：1、高危加用阿糖胞苷2、中、低?；颊呓档兔淄休祯昧?0%MTZ減量40%LPA2005_Blood_2010LPA2005研究結(jié)果高危組LPA2005的CIR顯著降低，P=0.03中低危組LPA99和LPA2005在OS、DFS和CIR的P值無(wú)差異LPA2005_Blood_2010LPA99、LPA2005高危組中CIR的比較高危患者4年的復(fù)發(fā)率（CIR）：

LPA9927%LPA200514%P=0.03LPA2005_Blood