醫(yī)療質量與安全管理制度經典版（四篇）

第14頁共14頁醫(yī)療質量?與安全管?理制度經?典版為?了近一步?規(guī)范醫(yī)療?服務行為?，提高醫(yī)?療服務質?量，保障?醫(yī)療安全?；規(guī)避醫(yī)?療風險，?防范醫(yī)療?不良事件?的發(fā)生，?根據(jù)國家?相關法律?法規(guī)和上?級衛(wèi)生行?政主管部?門的相關?政策、文?件要求，?結合我院?工作實際?，制定以?下管理制?度。醫(yī)?院成立醫(yī)?療質量管?理控制領?導小組，?切實加強?醫(yī)療質量?與安全管?理工作。?組長：?____?副組長：?____?、學習、?____?成員：_?___、?____?組長負責?醫(yī)療質控?管理全面?工作；?副組長協(xié)?助組長進?行醫(yī)療質?控管理體?工作；各?科室負責?人負責本?科室的醫(yī)?療質控管?理工作。?定期開展?質量控制?活動并做?好記錄。?1、醫(yī)?務人員因?工作失職?、違反醫(yī)?療操作規(guī)?范及不遵?守制度造?成的醫(yī)療?責任事故?給病人造?成傷害甚?至死亡，?造成較大?的社會影?響者，主?要負責人?及相關責?任人負責?補（賠）?償各種費?用總額的?____?%；補（?賠）償比?例按主次?責任劃分?。2、?病歷書寫?嚴格按《?____?版衛(wèi)生部?病歷書寫?規(guī)范》執(zhí)?行，上級?如有新的?修改或規(guī)?定時醫(yī)務?科及時組?織全體醫(yī)?務人員學?習并嚴格?遵照執(zhí)行?。3、?門診收、?留察病人?應嚴格按?照我院《?____?收治留察?病人的規(guī)?定》執(zhí)行?；4、?醫(yī)療過程?中加強保?護病人的?知情權、?同意權、?名譽權、?肖像權等?權利，最?大限度地?讓病員及?家屬簽署?同意書（?如手術、?各種穿刺?、病危、?轉院、麻?醉等），?充分讓病?人及家屬?知情同意?，病歷中?缺少同意?書的扣主?管醫(yī)生_?___元?。因沒有?履行告之?義務或口?頭告之沒?有形成文?字資料引?發(fā)糾紛或?事故時當?事人扣_?___元?并承擔相?應責任。?5、加?強首診負?責制，實?行嚴格的?分科就診?制度（凡?發(fā)燒病人?、腸道門?診病人必?須在發(fā)熱?門診、腸?道門診就?診并做好?相關登記?工作），?準確完整?記錄門診?醫(yī)療文書?，凡門診?病歷未寫?一次扣_?___元?，處方、?門診日志?等缺項或?不符合規(guī)?定的每項?扣___?_元，由?于未書寫?醫(yī)療文書?而引發(fā)的?醫(yī)療糾紛?負責30?—___?_%的賠?償費用。?6、住?院病歷按?照《病歷?書寫規(guī)范?》的要求?做到及時?性、準確?性、完整?性，努力?提高醫(yī)療?護理質量?，檢查化?驗（三大?常規(guī)及輔?助檢查）?結果必須?記入病歷?，如病人?拒絕作必?要的檢查?，應該在?病歷當中?計錄。甲?級病歷率?達___?_%以上?按獎金方?案給予獎?勵，如發(fā)?現(xiàn)病歷書?寫不及時?一次扣_?___元?，內容不?準確或殘?缺等每項?扣___?_元，前?后矛盾出?現(xiàn)丙級病?歷的每份?病歷扣_?___元?，情節(jié)嚴?重或累教?不改者扣?發(fā)1—_?___個?月獎金，?由此引發(fā)?的糾紛或?事故相關?責任人承?擔30—?____?%賠償費?用。7?、出院病?歷必須由?主管醫(yī)生?（護士）?按規(guī)定排?列整理完?善后交科?主任（院?長助理）?簽收，否?則科主任?（院長助?理）拒收?并按每份?病歷扣_?___元?，每月由?醫(yī)務科定?期到主任?處收回出?院病歷并?履行簽字?，如出現(xiàn)?病歷丟失?每份扣當?事人__?__元，?發(fā)生糾紛?時負責3?0—__?__%的?賠償費用?并追究法?律責任。?8、病?員轉診、?轉院等應?經過審批?（院長助?理、醫(yī)務?科長或業(yè)?務院長審?批）后方?可進行，?轉出過程?中必須由?醫(yī)護人員?二人護送?，任何醫(yī)?務人員必?須服從安?排，不服?從安排扣?當事人_?___元?，造成糾?紛和不良?后果的承?擔30—?____?%的賠償?費用。未?經院長助?理、醫(yī)務?科長或業(yè)?務院長同?意將病人?私自轉院?，扣發(fā)當?事人1-?____?月獎金。?9、新?參加工作?或進修實?習人員醫(yī)?療質量與?安全由帶?教醫(yī)生負?責，隨時?對其醫(yī)療?文書、處?方等進行?監(jiān)督檢查?，發(fā)現(xiàn)后?及時糾正?并處理，?防止差錯?或事故的?發(fā)生，否?則帶教醫(yī)?生負責1?5—__?__%的?賠償費用?。10?、藥房人?員對醫(yī)生?的處方進?行認真檢?查核對，?發(fā)現(xiàn)不符?合要求必?須進行登?記上報醫(yī)?務科處理?，同時退?回重新書?寫，不得?隨意更改?其處方，?麻醉（精?神）藥品?的處方與?發(fā)放嚴格?按照管理?規(guī)定執(zhí)行?，否則一?次扣當事?人___?_元，引?起糾紛或?事故負責?30—_?___%?的賠償責?任。1?1、醫(yī)務?人員休假?時應交接?清楚，寫?好交接班?記錄，由?接班醫(yī)生?負責病人?的診治和?所有的醫(yī)?療文書書?寫，凡未?交接或交?接不清者?每次扣_?___元?，未書寫?醫(yī)療文書?者查到一?次扣接管?醫(yī)生__?__元。?除在搶救?或手術過?程中外護?士應拒絕?執(zhí)行醫(yī)生?的口頭醫(yī)?囑，否則?每次扣發(fā)?醫(yī)生、護?士各__?__元。?因上述原?因引發(fā)糾?紛醫(yī)護人?員負責3?0—__?__%的?賠償費用?。值班人?啟班時應?當時完成?交班記錄?，發(fā)現(xiàn)未?即時記錄?的扣當事?人___?_元（特?殊情況除?外）。?12、病?人死亡后?在規(guī)定時?間內必須?由醫(yī)務科?長組織相?關醫(yī)務人?員進行死?亡討論并?做好討論?記錄，疑?難病例要?組織會診?，醫(yī)務科?長組織相?關人員進?行院內會?診，必要?時請上級?醫(yī)院會診?，不組織?討論、會?診的每次?扣主管醫(yī)?生___?_元，引?發(fā)糾紛的?負責30?—___?_%賠償?費用（包?括會診及?鑒定費用?）。1?3、醫(yī)護?人員搞好?病室管理?與記錄，?防止失火?、失盜、?觸電等安?全事故的?發(fā)生，如?發(fā)生安全?事故一次?扣當事人?____?元，完成?相關科室?的消毒隔?離記錄，?物品、藥?品、器械?的記錄與?交接工作?，防止損?壞與丟失?，否則賠?償___?_%費用?，并扣管?理人員_?___元?，同時對?醫(yī)療廢物?按規(guī)定進?行分類、?收集、消?毒、毀形?等處理并?做好登記?，發(fā)現(xiàn)不?按規(guī)定執(zhí)?行者一次?扣___?_元，引?起醫(yī)療糾?紛負責3?0—__?__%的?賠償費用?。14?、各部（?科）應做?好差錯與?事故登記?工作，凡?未登記的?每次扣管?理者__?__元，?一般差錯?與事故每?次扣當事?人___?_元，重?大差錯與?事故扣5?0—__?__元，?并承擔_?___%?的賠償費?用；輔助?檢查報告?陽性率、?甲級__?__片陽?性率必須?達到規(guī)定?指標，每?月統(tǒng)計上?報達不到?要求時每?次扣__?__元。?15、?公共衛(wèi)生?科按要求?做好防疫?保健各項?記錄，隨?時檢查醫(yī)?務人員是?否按規(guī)定?填報傳染?病疫情和?上報公共?衛(wèi)生突發(fā)?事件，發(fā)?現(xiàn)未按要?求上報一?次扣當事?人___?_元。出?現(xiàn)公共衛(wèi)?生事件按?照我院《?公共衛(wèi)生?突發(fā)事件?預案》辦?理，不按?規(guī)定執(zhí)行?依據(jù)我院?的相關制?度進行嚴?肅處理，?并承擔相?應的法律?責任。并?一次扣發(fā)?1—__?__月的?獎金。?16、醫(yī)?生無菌操?作（包括?換藥、穿?刺、清創(chuàng)?縫合等）?，護士治?療時必須?戴好口罩?、帽子，?發(fā)現(xiàn)一次?未戴帽子?、口罩者?扣當事人?____?元，累教?不改的一?次扣__?__元。?17、?下級醫(yī)生?必須認真?執(zhí)行上級?醫(yī)師的指?示，若下?級醫(yī)生不?請教上級?醫(yī)師，主?觀臆斷，?對病人做?出不正確?的診斷和?處理，由?下級醫(yī)生?負責并扣?當事人_?___元?；若下級?醫(yī)生向上?級匯報，?上級醫(yī)師?未能親自?查看病人?即做出不?切實際的?處理意見?，所造成?的不良后?果，由上?級醫(yī)師負?責并扣_?___元?；若下級?醫(yī)生不執(zhí)?行上級醫(yī)?師的指示?，擅自更?改或拖延?而延誤診?治，甚至?造成不良?后果，由?下級醫(yī)生?負責，并?一次扣_?___元?。若下級?醫(yī)生對上?級醫(yī)生的?處理意見?持不同見?解時，仍?應執(zhí)行上?級醫(yī)師的?決定，事?后再與上?級醫(yī)師進?行學術探?討。1?8、醫(yī)務?人員上班?值班做到?熱情接待?病人、仔?細檢查、?精心治療?。不得以?任何理由?對患者采?取“冷、?硬、粗、?拖、推”?等現(xiàn)象，?發(fā)現(xiàn)一次?扣___?_元并向?患者道歉?，敷衍了?事，耽誤?診治造成?嚴重后果?者，扣發(fā)?____?個月獎金?，造成醫(yī)?療糾紛則?承擔全部?經濟賠償?責任和相?關的法律?責任。?19、醫(yī)?務人員不?得利用診?療之便收?受或索要?患者及家?屬的錢物?，當時難?以推委的?____?天內向醫(yī)?院領導報?告并上交?，由組織?出面及時?將錢物歸?還本人。?收受或索?要錢物不?上交，查?證屬實無?論錢物多?少，除全?額退還當?事人外，?并按以“?一罰十”?處理，性?質惡劣、?影響嚴重?者扣發(fā)1?-___?_月獎金?。20?、醫(yī)務人?員不得未?經批準將?病人介紹?到其他單?位或個人?從中受取?介紹費或?好處，不?準私自在?院外從事?醫(yī)療及藥?品促銷活?動，發(fā)現(xiàn)?一次扣_?___元?，情節(jié)嚴?重扣__?__個月?獎金，發(fā)?生醫(yī)療糾?紛或事故?負責經濟?賠償及法?律責任。?21、?醫(yī)務人員?不得出具?假醫(yī)療文?書（包括?假的診斷?證明、檢?查結果、?病情介紹?、鑒定報?告、處方?）假收據(jù)?等，出現(xiàn)?一次扣_?___元?，造成嚴?重后果承?擔相應的?法律責任?。22?、醫(yī)務人?員不得為?病人作亂?檢查、亂?收費或開?大處方，?病人投訴?或發(fā)現(xiàn)一?次扣__?__元，?情節(jié)嚴重?扣___?_個月獎?金，引發(fā)?的醫(yī)療糾?紛承擔_?___%?的經濟賠?償責任。?23、?醫(yī)務人員?為病人診?療時嚴格?按新型合?作醫(yī)療的?有關規(guī)定?和制度辦?理，否則?按制度給?予處理，?所發(fā)生的?醫(yī)療費用?由當事人?承擔。?24、接?到行政總?值班出診?或加班電?話院內值?班人員必?須___?_分鐘內?到達指定?地點，院?外值班人?員必須在?____?分鐘內到?達指定地?點。危急?重癥患者?院內人員?必須__?__分鐘?內到達指?定地點，?院外人員?必須__?__分鐘?內到達指?定地點。?由相關人?員互相監(jiān)?督，如有?違反者及?時上報院?辦公室，?如情節(jié)屬?實按職工?勞動獎懲?條例第十?九條執(zhí)行?，如造成?不良后果?按條例第?二十條執(zhí)?行。如因?未及時到?達造成不?良后果而?相關人員?未及時上?報，則所?有相關人?員均按有?關制度處?理。2?5、醫(yī)務?人員在值?班期間擅?自離崗、?脫崗造成?的醫(yī)療責?任事故給?病人造成?傷害甚至?死亡，造?成較大的?社會影響?者，由脫?崗醫(yī)務人?員負責全?部責任。?___?_鎮(zhèn)衛(wèi)生?院__?__年_?___月?____?日醫(yī)療?質量與安?全管理制?度經典版?（二）?1.醫(yī)療?質量是醫(yī)?院管理的?核心內容?和永恒的?主題，醫(yī)?院必須把?醫(yī)療質量?放在首位?，把質量?管理作為?不斷完善?、持續(xù)改?進的過程?納入醫(yī)院?的各項工?作。2?.醫(yī)院建?立健全醫(yī)?療質量保?證體系，?即建立院?、科二級?質量管理?____?，職責明?確，配備?專（兼）?職人員，?負責質量?管理工作?。（1?）醫(yī)院設?置的質量?管理與改?進___?_（如醫(yī)?療質量管?理委員會?、病案管?理委員會?、藥事管?理委員會?、醫(yī)院感?染管理委?員會、輸?血管理委?員會等）?要與醫(yī)院?功能任務?相適應，?人員組成?合理，職?責與權限?范圍清晰?，能定期?召開工作?會議，為?醫(yī)院質量?管理提供?決策依據(jù)?。（2?）院長作?為醫(yī)院醫(yī)?療質量管?理第一責?任人，應?認真履行?質量管理?與改進的?領導與決?策職能；?其它院領?導應切實?參與制定?、監(jiān)控質?量管理與?改進過程?；（3?）醫(yī)療、?護理、醫(yī)?技職能管?理部門行?使指導、?檢查、考?核、評價?和監(jiān)督職?能。（?4）臨床?、醫(yī)技等?科室部門?成立質量?與安全管?理小組，?科主任任?組長并全?面負責本?科室醫(yī)療?質量管理?工作。?（5）各?級責任人?職權和崗?位職責明?確，具備?相應的質?量管理與?分析技能?。濟寧?市第一人?民醫(yī)院?3.院、?科二級質?量管理_?___根?據(jù)上級有?關要求和?自身醫(yī)療?工作的實?際，建立?切實可行?的質量管?理方案。?（1）?醫(yī)療質量?管理與持?續(xù)改進方?案是監(jiān)督?醫(yī)療、護?理、醫(yī)技?科室日常?質量管理?與質量的?全面、系?統(tǒng)的危機?管理的書?面計劃。?（2）?質量管理?方案的主?要內容包?括：建立?質量管理?目標、指?標、計劃?、措施、?效果評價?及信息反?饋等，加?強醫(yī)療質?量關鍵環(huán)?節(jié)、重點?部門和重?要崗位的?管理。?4.健全?醫(yī)院規(guī)章?制度和人?員崗位責?任制度，?嚴格落實?醫(yī)療質量?和醫(yī)療安?全的核心?制度。?（1）核?心制度包?括首診醫(yī)?師負責制?度、三級?醫(yī)師查房?制度、分?級護理制?度、疑難?病例討論?制度、會?診制度、?危重患者?搶救制度?、術前討?論制度、?死亡病例?討論制度?、查對制?度、病歷?書寫基本?規(guī)范與管?理制度、?值班交接?班制度、?醫(yī)療技術?管理制度?及新技術?新業(yè)務準?入管理制?度、手術?分級管理?辦法、臨?床輸血管?理制度及?臨床用血?分級審批?制度等。?（2）?對病歷質?量管理要?重點加強?運行病歷?的實時監(jiān)?控與管理?5.加強?全員質量?和安全教?育，牢固?樹立質量?和安全意?識，提高?全員質量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療?技術操作?規(guī)范和常?規(guī)；醫(yī)務?人員“基?礎理論、?基本知識?、基本技?能”必須?人人達標?。濟寧?市第一人?民醫(yī)院?6.質量?管理工作?應有文字?記錄，并?由質量管?理___?_形成《?醫(yī)療質量?簡報》等?報告，定?期、逐級?上報。通?過檢查、?分析、評?價、反饋?等措施，?持續(xù)改進?醫(yī)療質量?，將質量?與安全的?評價結果?納入對醫(yī)?院、科室?、員工的?績效評價?評估。?7.建立?、完善醫(yī)?療質量管?理責任追?究的制度?與質量危?機預警管?理運行機?制。8?.加強基?礎質量、?環(huán)節(jié)質量?和終末質?量管理，?要用《診?療常規(guī)》?和《標準?住院流程?》指導對?患者診療?工作，逐?步用《臨?床路徑》?規(guī)范對患?者診療行?為。9?.建立完?整的不良?事件上報?及處理程?序，及時?發(fā)現(xiàn)缺陷?，糾正錯?誤，實現(xiàn)?醫(yī)療質量?的持續(xù)改?進。1?0.建立?與完善目?前質量管?理常用的?結果性指?標體系，?逐步形成?結果性指?標、結構?性指標、?過程性指?標的監(jiān)控?與評價體?系。醫(yī)?療質量與?安全管理?制度經典?版（三）?（一）?醫(yī)療制度?、醫(yī)療技?術1.?重點抓好?醫(yī)療核心?制度的落?實。首診?負責制度?、三級醫(yī)?師查房制?度、疑難?危重病例?討論制度?、會診制?度、危重?患者搶救?制度、分?級護理制?度、死亡?病例討論?制度、交?接班制度?、病歷書?寫規(guī)范、?查對制度?、抗菌藥?物分級管?理制度、?知情同意?談話制度?等。2?.加強醫(yī)?療質量關?鍵環(huán)節(jié)的?管理。?3.加強?全員質量?和安全教?育，牢固?樹立質量?和安全意?識，提高?全員質量?管理與改?進的意識?和參與能?力，嚴格?執(zhí)行醫(yī)療?技術操作?規(guī)范和常?規(guī)。4?.加強全?員培訓，?醫(yī)務人員?“基礎理?論、基本?知識、基?本技能”?必須人人?達標。?（二）病?歷書寫重?視醫(yī)療文?件的內在?質量與安?全。醫(yī)療?文件是醫(yī)?護人員臨?床思維的?憑證是診?療過程中?的原始記?錄，有很?強的書證?作用；同?時醫(yī)學模?式的改變?，對醫(yī)療?文件的書?寫內容提?出了新的?要求，加?強醫(yī)療文?書的內在?質量管理?，避免醫(yī)?療糾紛的?發(fā)生。?1.《病?歷書寫規(guī)?范》的再?學習和再?領會。?2.病歷?書寫中的?及時性和?完整性，?字跡的清?楚性；?3.體檢?的全面性?和準確性?；4.?上級醫(yī)生?查房的及?時性和記?錄內容的?規(guī)范性；?___?_日常病?程記錄的?及時性和?完整性（?包括上級?醫(yī)生的醫(yī)?療指示，?疑難危重?病人的討?論記錄，?危重搶救?病人的搶?救記錄，?重要化驗?、特殊?檢查和病?理結果的?記錄和分?析，會診?記錄、死?亡記錄和?死亡討論?記錄等）?；6.?正確對待?家屬同意?治療意見?的簽字。?《知情同?意書》的?簽訂實際?上是雙向?性的，醫(yī)?護人員必?須保持頭?腦清醒，?正確對待?家屬對治?療操作同?意的簽字?，在治療?中要精益?求精，盡?可能避免?發(fā)生意外?。臨床醫(yī)?生在選擇?治療方式?、方法、?藥物、護?理措施的?同時，要?對家屬講?清利弊，?充分征求?意見，尊?重患者或?家屬對治?療方法的?選擇權。?治療知情?同意記錄?的規(guī)范性?（包括特?殊檢查、?治療的知?情同意談?話記錄，?醫(yī)?；颊?自費＜特?殊＞藥品?和器械知?情同意談?話記錄等?）；7?.治療的?合理性（?抗生素的?使用、更?改、停用?有無記錄?和藥物的?不良反應?有無報告?和記錄，?處方的合?格率等）?；8.?歸檔病歷?是否及時?上交，項?目是否完?整；（?三）醫(yī)院?感染管理?1.醫(yī)?院感染突?發(fā)事件應?急處理能?力；2?.醫(yī)院感?染散發(fā)病?歷報告落?實情況；?3.清?潔、消毒?、滅菌執(zhí)?行情況；?4.手?衛(wèi)生與自?身防護落?實；5?.抗菌藥?物合理使?用；6?.一次性?無菌物品?是否按規(guī)?范使用；?___?_多重耐?藥菌及非?結核分枝?桿菌的預?防與控制?；8.?醫(yī)療廢物?的管理；?9.加?強醫(yī)院感?染預防與?控制的各?項工作。?10.?術前、術?中、及術?后感控措?施。（?四）加強?對臨床路?徑及按病?種付費的?管理臨床?路徑及按?病種付費?管理，認?真學習有?關文件及?精神，完?善科室標?準化醫(yī)囑?單，發(fā)揮?科室的監(jiān)?督作用。?及時發(fā)現(xiàn)?問題，提?出整改措?施，保障?安全措施?與醫(yī)院發(fā)?展相適應?和配套。?（五）?醫(yī)療安全?不良事件?管理加強?學習，提?高認識，?自覺認真?履行崗位?職責，要?經常性地?進行質量?管理教育?，提高全?員質量管?理意識。?對發(fā)生不?良事件及?時上報，?分析原因?，及時整?改醫(yī)療?質量與安?全管理制?度經典版?（四）?（一）醫(yī)?療制度、?醫(yī)療技術?1.重?點抓好醫(yī)?療核心制?度的落實?。首診負?責制度、?三級醫(yī)師?查房制度?、疑難危?重病例討?論制度、?會診制度?、危重患?者搶救制?度、分級?護理制度?、死亡病?例討論制?度、交接?班制度、?病歷書寫?規(guī)范、查?對制度、?抗菌藥物?分級管理?制度、知?情同意談?話制度等?。2.?加強醫(yī)療?質量關鍵?環(huán)節(jié)的管?理。3?.加強全?員質量和?安全教育?，牢固樹?立質量和?安全意識?，提高全?員質量管?理與改進?的意識和?參與能力?，嚴格執(zhí)?行醫(yī)療技?術操作規(guī)?范和常規(guī)?。4.?加強全員?培訓，醫(yī)?務人員“?基礎理論?、基本知?識、基本?技能”必?須人人達?標。（?二）病歷?書寫重視?醫(yī)療文件?的內在質?量與安全?。醫(yī)療文?件是醫(yī)護?人員臨床?思維的憑?證是診療?過程中的?原始記錄?，有很強?的書證作?用；同時?醫(yī)學模式?的改變，?對醫(yī)療文?件的書寫?內容提出?了新的要?求，加強?醫(yī)療文書?的內在質?量管理，?避免醫(yī)療?糾紛的發(fā)?生。1?.《病歷?書寫規(guī)范?》的再學?習和再領?會。2?.病歷書?寫中的及?時性和完?整性，字?跡的清楚?性；3?.體檢的?全面性和?準確性；?4.上?級醫(yī)生查?房的及時?性和記錄?內容的規(guī)?范性；?____?日常病程?記錄的及?