腦血管病的循證醫(yī)學-2

從循證醫(yī)學的思考

看腦血管疾病的醫(yī)療實踐王擁軍首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓中心循證醫(yī)學

(Evidence-basedMedicine,EBM)通過正確識別、評價和應用最多的相關信息進行臨床決策的科學臨床問題尋找證據評價證據應用證據臨床決策循證醫(yī)學將無序變得有序經驗經驗經驗經驗經驗循證醫(yī)學規(guī)范和指南循證醫(yī)學時期的卒中治療循征醫(yī)學臨床指南執(zhí)行指南制定指南的基礎指南實施的工具臨床實踐GAP病因學的異質性:卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%病變機制的異質性鈣超載自由基產生興奮性氨基酸釋放線粒體損傷炎性因子作用離子泵衰竭………….具體一個病人，你能清楚嗎？卒中為何進展？如何治療？出現全身并發(fā)癥血栓向近心端擴大腦灌注壓下降再灌注損傷治療并發(fā)癥抗栓治療腦水腫提高灌注壓清除自由基治療腦水腫具體病人吶?卒中分型TIA小卒中RIND進展性卒中完全性卒中傳統(tǒng)TACIPACILACIPOCIOCSP大動脈粥樣硬化心源性小血管其他原因原因不明TOAST缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素缺血性腦損傷的嚴重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度判定血管閉塞的程度缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內膜炎）（血管——動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學/分水嶺梗死血管痙攣缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素臨床:NIHSS影像:部位/大小缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經濟價值取向缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性腦損傷的嚴重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度判定血管閉塞的程度血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、路內血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內膜炎）（血管——動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學/分水嶺梗死血管痙攣臨床:NIHSS影像:部位/大小年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經濟價值取向神經保護劑:夭折的嬰兒動物實驗有效臨床試驗無效卒中神經保護治療是否是基礎科學工作者編織的夢？

IsNeuroprotectiveStrokeTherapyJustaFanasyInventedbyBasicScientists?神經保護劑的誤區(qū)(Pitfalls)臨床前研究的時窗極短，而臨床研究的時窗較長臨床前治療靶區(qū)是半暗帶，而臨床試驗則不是臨床前治療偏向對灰質的保護，而臨床不針對特定的臨床定位尚不清楚確切療程臨床前研究療效判定主要依據梗死面積，而臨床主要依據行為學臨床前主要依據早期預后，而臨床是遠期評價卒中模型為同質性,而人類卒中為異質性預后測量方法比實際療效更重要用小規(guī)模試驗回答大規(guī)模試驗要回答的問題

尼莫地平對實驗性腦缺血的有效性對實驗性腦缺血梗死面積的影響對實驗性腦缺血水腫量的影響尼莫地平治療腦梗死的臨床無效性AhmedN,etal.Stroke2000;31:1250-1255

靜脈尼莫地平在高劑量(2mg/h)和低劑量(1mg/h)可以降低收縮壓和舒張壓。舒張壓的降低與預后不良相關血壓降低對不同亞類缺血性卒中影響不同動脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦梗死腔隙性腦梗死分水嶺腦梗死其他原因原因不明血壓降低不能使用尼莫地平的急性腦梗死血流動力學(11%)：由于血壓的下降使得病情加重。血壓在正常范圍或低于正常(15%）：可能加重。其他情況下，使用尼莫地平獲得良好的神經保護。有利有害有利有利有利有利有利有利有利有害有害有害無效AcutewatershedinfarctSubacutewatershedinfarct（10day