傷口分類、評估

傷口分類、評估及記錄什么是傷口傷口就是因物理、機械或熱力等外界因素造成人體活組織的缺損或破壞。有時由于醫(yī)療意外或生理異常也可導致上述現(xiàn)象。了解皮膚人體最大的器官。占體重的16%，約4-5公斤。表面積約兩平方米。pH值為4．5-5．5，是弱酸性。皮膚的結(jié)構(gòu)表皮層真皮層皮下脂肪層再下層為筋膜、肌肉組織及骨頭表皮層最外層皮膚由上皮組織組成身體各部位表皮薄厚不均0.05cm-0.8cm無血管真皮層皮膚的主要部分由膠元蛋白及彈性纖維兩種結(jié)締組織組成真皮組織中含有血管、淋巴管、感覺神經(jīng)末梢、汗腺管、毛囊等皮膚的功能感覺功能保護功能體溫調(diào)節(jié)的功能維持身體形象的作用免疫作用助vitD形成的功能傷口愈合的三階段炎性期增生期成熟期炎性期主要參與的細胞：血小板、嗜中性白細胞和巨噬細細胞的活動現(xiàn)象：凝血、炎性反應(yīng)傷口的特征：紅、腫、熱、痛持續(xù)時間：0-3天增生期主要參與細胞：巨噬細胞、纖維母細胞和上皮細胞細胞活動現(xiàn)象：肉芽組織出現(xiàn)，傷口填補縮合，上皮細胞再生。持續(xù)時間：1-21天傷口特征：鮮紅色，傷口縮小，上皮增生覆蓋。

成熟期主要參與細胞：巨噬細胞、膠原蛋白細胞活動現(xiàn)象：血管萎縮，膠原蛋白重組傷口特征：傷口瘢痕收縮，上皮覆蓋完成，顏色變淺，抗拉力增強。持續(xù)時間：21天至數(shù)年肉芽組織正常肉芽組織鮮紅的顆粒狀的質(zhì)地柔軟觸之易出血肉芽的結(jié)構(gòu)新生毛細血管纖維母細胞炎性細胞傷口的分類可根據(jù)傷口愈合的時間、受傷的原因、受傷的程度及階段、傷口受污染的狀況和傷口組織的顏色等有多種分類。以愈合時間長短分為：急性傷口慢性傷口急性傷口指愈合過程符合經(jīng)典的創(chuàng)傷修復時間能自愈的傷口能快速正常的愈合愈合起于止血階段主要是手術(shù)切口、創(chuàng)傷后的清潔傷口和部分沾染傷口慢性傷口愈合時限延長的傷口需借助外力才能愈合的傷口不能正常愈合因血液供應(yīng)匱乏，缺少止血階段沾染或污染的傷口，發(fā)生感染后形成以皮膚組織受損的階段分類

分為第一期第二期第三期第四期第一期血管受阻皮膚完整出現(xiàn)指壓不變白的紅印第二期皮膚破損但未超過真皮可出現(xiàn)水泡第三期表皮和真皮完全受損深達皮下組織可出現(xiàn)壞死組織和凹洞第四期深至筋膜、肌肉和骨頭傷口穿透皮下組織有廣泛的損壞有壞死組織或黑痂以傷口受污染的狀況分類清潔傷口：術(shù)前沒有可見炎癥，術(shù)中沒有破壞無菌技術(shù)原則。污染傷口：涉及消化道、呼吸道、生殖道或已污染的腔隙。感染傷口；發(fā)現(xiàn)有急性細菌性炎癥、有膿性物體及壞死組織溢出。以傷口的顏色分類

紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織黃色傷口：傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋傷口評估的目的提供傷口現(xiàn)狀資料評估和制定傷口治療和護理計劃以相同的方法及工具去評估傷口，以便于溝通預計可能需要的治療時間和成本完整的傷口評估個人因素全身性因素局部性因素個人因素營養(yǎng)的評估疼痛的評估心理、生理、社會等的評估全身性因素評估（一）年齡老化：炎性反應(yīng)減緩；新血管與膠原蛋白合成減少；皮脂腺分泌功能減緩，皮膚干燥。營養(yǎng)缺乏：體重、血清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、三頭肌皮皺厚度、VitA.B.C.D及鋅是促成白血球和肉芽增生的主要營養(yǎng)物質(zhì)。組織血流灌注不足：組織的氧分壓須≥32mmHg，以維持細胞的再生、膠原蛋白的合成及白血球的活性。全身性因素評估（二）免疫系統(tǒng)受損：愛滋病、癌癥、化療、放療病人，細胞分裂受阻，白細胞減少。神經(jīng)系統(tǒng)受損：患者的感知覺或運動受損。凝血機能不全：阻礙了傷口愈合第一步“止血功能”長期使用類固醇類藥物：抑制炎性期，抑制纖維母細胞及表皮活動。局部性因素評估傷口的大小和深度傷口感染傷口結(jié)痂、異物和壞死組織傷口基底過于干燥傷口基底有過多滲液傷口表面有血纖維蛋白覆蓋傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫傷口評估的步驟收集資料測量傷口記錄傷口的情況收集資料導致傷口的原因患者的整體情況影響傷口愈合的因素肉眼觀察傷口的情況傷口測量傷口的長、寬、深和坑洞2維面積評估：尺子測量傷口的長和寬3維面積評估：用探針測量傷口的深度和坑洞的長和寬，其方向用時鐘描述。體積測量：用無菌鹽水充滿傷口腔隙，用注射器吸出看體積。泡沫模型照片

類型感染

部位

疼痛

測量傷口滲出液、氣味皮膚及組織受損的程度潛行深洞/ 皮膚及傷口 坑道、邊緣及基部組織的顏色 周圍的皮膚傷口局部的評估定期評估傷口基底部的評估基底部的顏色腫脹干燥滲液過多基底部結(jié)痂、異物滲出液量的評估少量：傷口表面濕潤，沾濕敷料25%以下中量：滲出液沾濕敷料的25%-75%大量：大量滲出液沾濕敷料的75%-100%滲出液的評估顏色：漿液-清澈帶血漿液-清澈混有血液膿性液-黃色、綠色、黃褐色、