亞太上消化道出血

非靜脈曲張性上消化道出血

亞太共識(shí)意見中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院消化內(nèi)科林連捷前言制作背景：ICON-UGIB.2010參與人員：亞太12個(gè)國(guó)家/地區(qū)18位專家制作過程：共識(shí)內(nèi)容：12條共識(shí)意見第1輪專家投票↓會(huì)議討論修改第2輪專家投票↓共識(shí)定稿與發(fā)表↓共識(shí)意見1

內(nèi)鏡檢查前的預(yù)后量表評(píng)分有助于預(yù)測(cè)患者是否需行內(nèi)鏡治療急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分

項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓（mmHg）100-109190-992<903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94>256血紅蛋白（g/L）男性120-1901110-1193<1006女性110-1191<1006其他表現(xiàn)脈搏≥100次/分1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2Blatchford評(píng)分＜6分為低危,6分為中高危Rockall評(píng)分參數(shù)評(píng)分年齡：＜60歲60-79歲≥80歲012休克：心率＞100次/分收縮壓＜100mmHg12合并疾?。喝毖孕呐K病充血性心力衰竭腎衰，肝衰，轉(zhuǎn)移癌23內(nèi)鏡診斷：未發(fā)現(xiàn)病損賁門撕裂消化性潰瘍糜爛食管炎上消化道腫瘤012內(nèi)鏡近期出血表現(xiàn)：潰瘍基底潔凈，平坦著色斑點(diǎn)上消化道內(nèi)血跡，活動(dòng)性出血血凝塊，血管顯露02臨床Rockall評(píng)分為0，完全Rockall評(píng)分＜2為低風(fēng)險(xiǎn)完全評(píng)分≥5分為高危，3-4分為中危臨床Rockall評(píng)分完全Rockall評(píng)分Blatchford評(píng)分和內(nèi)鏡前Rockall評(píng)分

內(nèi)鏡治療組>未行內(nèi)鏡治療組

PangSH.GastrointestEndosc2010

例Blatchford內(nèi)鏡前Rockall數(shù)評(píng)分評(píng)分內(nèi)鏡治療組29710.33.0未行內(nèi)鏡治療組7907.02.6

P<0.001<0.001Blatchford評(píng)分為0分者可不行內(nèi)鏡治療

0分：低危；≥1分，高危

敏感性：100%特異性：6.3%陽性預(yù)測(cè)值：100%陰性預(yù)測(cè)值：28.6%PangSH.GastrointestEndosc2010共識(shí)意見1內(nèi)鏡前的Blatchford評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者是否需要內(nèi)鏡治療。Blatchford評(píng)分為0者可不行內(nèi)鏡治療。共識(shí)意見2內(nèi)鏡下低危病變者，在排除其他共存危險(xiǎn)因素后，早期出院即安全又可節(jié)省費(fèi)用內(nèi)鏡評(píng)判消化性潰瘍?cè)俪鲅娘L(fēng)險(xiǎn)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩?）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5ⅠaⅡcⅡaⅠbⅢⅡb潰瘍出血的Forrest分級(jí)隊(duì)列研究：低危病變患者早期出院并不增加再出血發(fā)生率和死亡率十二指腸潰瘍，F(xiàn)orrestIII，若患者入院時(shí)生命體征穩(wěn)定，在內(nèi)鏡檢查當(dāng)天即可出院。

LaiKC.

Gastrointest

Endosc1997Forrest分級(jí)與出院時(shí)間

HsuPI.Gastrointest

Endosco1996

Forrest分級(jí)IIIIIcIIbIIaIb局部治療后

出院時(shí)間入院當(dāng)天留觀3天留觀3天留觀4天留觀3天前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

低?；颊咴缙诔鲈翰⒉辉黾油饪剖中g(shù)率和死亡率，卻可降低醫(yī)療成本。CipolettaL.GastrointestEndosc2002

————————————————————————————————————————————1、出血相關(guān)：18.4%

a.出血無法控制；b.內(nèi)鏡治療后無其他原因48小時(shí)內(nèi)死亡；c.手術(shù)后死亡；d.手術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥死亡；e.內(nèi)鏡并發(fā)癥2、非出血相關(guān)：79.7%

a.心臟；b.肺臟；c.腦；d.惡性腫瘤晚期3、無法分辨死亡原因：1.9%

SungJJ.AmJGastroeterol2010潰瘍出血患者死亡原因

共識(shí)意見3若24小時(shí)內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查或者內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早使用PPI內(nèi)鏡之前靜脈使用PPI減少內(nèi)鏡治療風(fēng)險(xiǎn)

LauJY.etal.NEJM2007

Omeprazole安慰劑P，ORN=179N=13095%內(nèi)鏡治療n28590.001,2.4%15.6%31.1%（1.5-4）—潰瘍出血19400.002—其它9190.08急診介入231手術(shù)止血140.3730天再出血率750.5230天死亡率450.79

薈萃分析結(jié)論內(nèi)鏡前使用PPI可以降低潰瘍分級(jí)和減少內(nèi)鏡治療率，但并不減少再出血率、外科手術(shù)率及死亡率。共識(shí)意見3建議建議內(nèi)鏡檢查前所有患者使用PPI亞洲部分國(guó)家地區(qū)受醫(yī)療資源制約

—出血后24小時(shí)內(nèi)無法行內(nèi)鏡檢查

—內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)有限

應(yīng)更加重視內(nèi)鏡前使用PPI的價(jià)值

共識(shí)意見4高危患者出血后24小時(shí)內(nèi)

行內(nèi)鏡檢查可改善預(yù)后周末現(xiàn)象歐美等國(guó)家周末UGIB死亡率高于工作日

DornSD.DigDisSci2010◆亞洲國(guó)家周末現(xiàn)象不明顯，緣于周末有急診內(nèi)鏡◆共識(shí)建議：出血后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)行內(nèi)鏡檢查，包括周末及節(jié)假日———————————————————————————緊急內(nèi)鏡檢查血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊呋虼罅繃I血者，經(jīng)復(fù)蘇穩(wěn)定后，再行內(nèi)鏡檢查心肺功能不全者，內(nèi)鏡檢查應(yīng)該在血壓、血氧飽和度和心率等生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行。共識(shí)意見5對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者，內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用ICON-UGIB關(guān)于血凝塊的處理意見沖洗血凝塊有助于暴露隱藏的病變，并可指導(dǎo)相應(yīng)處理若血凝塊沖洗之后暴露了裸露血管，應(yīng)行熱凝固治療或者血管夾治療

BarkunA，AnnInternMed2010在ForrestIIa和IIb潰瘍中，

內(nèi)鏡+PPI治療優(yōu)于PPI單獨(dú)治療SungJJ，etal.AnnInternMed.2003粘附血塊的處理薈萃分析：納入6項(xiàng)RCT，240例患者（美國(guó)，香港，韓國(guó)和西班牙）〉內(nèi)鏡治療低于藥物治療

KahiCJ.Gastroenterology2005再出血發(fā)生率外科手術(shù)率

共識(shí)意見6內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱?。大劑量PPIVs再次內(nèi)鏡治療隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論：首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI有可能減少或避免再次內(nèi)鏡治療的需要

首次內(nèi)鏡治療后再次內(nèi)鏡治療后首次內(nèi)鏡治療后大劑量PPI﹜再出血率、輸血率、手術(shù)率和死亡率均無差別共識(shí)意見7PPI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段a.大劑量靜脈使用PPI能減少再出血發(fā)生率和死亡率

b.大劑量口服PPI可能減少亞洲患者的再出血發(fā)生率c.尚無足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率大劑量PPI靜脈使用薈萃分析結(jié)論：

可以減低再出血發(fā)生率、再次內(nèi)鏡檢查率、手術(shù)率、輸血率和死亡率

LeontiadisG，Gastroenterology2009符合成本效益原則：

BarkunAN.AlimentPharmacol

Ther2004LeeKK.GastrointestEnodosc2003成本效益比研究地點(diǎn)高劑量PPI組對(duì)照組

香港HK＄28，764HK＄36，992美國(guó)US＄9112US＄11819法國(guó)CAN＄3293CAN＄4284大劑量PPI口服亞洲研究結(jié)論：

奧美拉唑40mgBid×5天，再出血率由21%降至7%

Javid

G.AmJMed2001

奧美拉唑20mgQid×5天，再出血率下降>50%