危重病人的病情觀察 付中娜

危重病人的病情觀察、

與醫(yī)生搶救的配合技術(shù)

神經(jīng)外科燒傷科付中娜什么是危重??？病情觀察意義

病情觀察是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理危重病人的先決條件，病人生命體征，神志瞳孔，排泄物等異常都能提示危重病人的狀況。學(xué)習(xí)內(nèi)容

一、危重病人的病情觀察

二、與醫(yī)生搶救的配合技術(shù)結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察一、病情觀察1.直接法：利用感官觀察病人2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器觀察方法：

一、病情觀察內(nèi)容A一般情況的觀察B

特殊系統(tǒng)的觀察一、危重病人的病情觀察A1.發(fā)育與體型B2.飲食與營(yíng)養(yǎng)狀況CD

4.體位E一般情況的觀察：

3.面容與表情F5.姿勢(shì)與步態(tài)G6.皮膚與粘膜

生命體征的觀察體溫A脈搏B呼吸C血壓D血氧E正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃肛溫36.5~37.7℃晝夜有波動(dòng)，一般不超過0.5-1℃體溫：發(fā)熱分類：低熱37.3~38℃中等熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上

脈搏：正常60-100次/分節(jié)律異常：間歇脈——器質(zhì)性心臟病脈搏短絀——房顫強(qiáng)弱異常：洪脈——高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈——心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄交替脈——高血壓心臟病、冠狀粥樣硬化性心臟病水沖脈——主動(dòng)脈關(guān)閉不全、甲亢重搏脈——傷寒、長(zhǎng)期熱性病和肥厚性梗死性心肌病奇脈——心包積液和縮窄性心包炎

呼吸：正常16-20次/分頻率異常：呼吸過速（＞24次/分）——發(fā)熱、甲亢、疼痛呼吸過緩（＜12次/分）——顱內(nèi)壓增高、苯巴比妥中毒節(jié)律異常：潮式呼吸（陳-施呼吸）——腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、酸中毒、巴比妥中毒

間斷呼吸（畢奧呼吸）——呼吸中樞衰竭患者

聲音異常：蟬鳴樣呼吸——喉頭水腫、痙攣、或喉頭有異物鼾聲呼吸——昏迷病人

呼吸困難：吸氣性呼吸困難

——上呼吸道梗阻、喉頭水腫、喉頭異物

呼氣性呼吸困難——下呼吸道梗阻、哮喘混合性呼吸困難——肺部感染分級(jí)收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120-139和（或）80-89高血壓：≥140和（或）≥901級(jí)高血壓140-159和（或）90-992級(jí)高血壓160-179和（或）100-1093級(jí)高血壓≥180和（或）≥100單純收縮期高血壓≥140和＜90血壓：SPO2監(jiān)測(cè)SP02監(jiān)測(cè)是利用脈博氧飽和度儀測(cè)得的病人血氧飽和程度，從而間SPO2監(jiān)測(cè)是利用脈搏氧飽接判斷病人氧供情況。正常值96%-100%SP02下降的處理措施：

1：病因治療2：保持患者呼吸道通暢3:翻身拍背吸痰4：監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備5：調(diào)節(jié)氧流量或面罩吸氧

特殊系統(tǒng)的觀察你需要掌握：1、及時(shí)準(zhǔn)確的神志判斷2、適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常4、維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡5、正確實(shí)施心理干預(yù)1.嗜睡

是最輕度的意識(shí)障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進(jìn)食，以保證營(yíng)養(yǎng)。2.意識(shí)模糊程度較嗜睡深，表現(xiàn)為對(duì)自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識(shí)變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)及水分。3.昏睡病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識(shí)的變化，防墜床、跌傷。神經(jīng)系統(tǒng)的觀察——意識(shí)4.昏迷

最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，按其程度可分為；（1）淺昏迷隨意運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，維持營(yíng)養(yǎng)，保持二便通暢。（2）深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護(hù)。對(duì)持久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物。意識(shí)的觀察意識(shí)的觀察睜眼反應(yīng)

語言反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

自動(dòng)睜眼4回答正確

5遵囑運(yùn)動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2胡言亂語3刺痛躲避4不睜眼1僅能發(fā)音2刺痛屈曲3不能發(fā)音

1刺痛強(qiáng)直2T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲無反應(yīng)

1D分：平素有言語障礙史

格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分為15分，

表示意識(shí)清楚；13-14分為輕度意識(shí)障礙；9-12分為中度意識(shí)障礙；3-8分為重度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；3分為深昏迷或腦死亡。你注意了嗎?1、當(dāng)病人特別煩躁，你應(yīng)該采取哪些安全措施？

2、當(dāng)煩躁的病人突然安靜下來，你會(huì)警惕發(fā)生了什么狀況？正常：2-5mm(自然光線下）神經(jīng)系統(tǒng)的觀察——瞳孔雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于？一側(cè)瞳孔散大見于？雙側(cè)瞳孔散大見于？雙側(cè)瞳孔縮小見于？一側(cè)瞳孔縮小見于？瞳孔的觀察雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小見于：腦干損傷一側(cè)瞳孔散大見于：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或小腦幕切跡疝。雙側(cè)瞳孔散大見于：654-2，阿托品，多巴胺中毒；頻死狀態(tài)等雙側(cè)瞳孔縮小見于：?jiǎn)岱龋袡C(jī)磷農(nóng)藥；苯巴比妥類中毒等。一側(cè)瞳孔縮小見于：腦疝發(fā)生早期。泌尿系統(tǒng)的觀察1、尿量2、尿色3、感染跡象尿量500ml/h，你認(rèn)為發(fā)生了什么狀況？如何處理，后續(xù)觀察那些內(nèi)容？尿量突然減少，你如何處理？泌尿系統(tǒng)的觀察正常尿量：24小時(shí)尿量1000～2000ml多尿（24小時(shí)尿量＞2500ml）——見于飲水過多或妊娠。病理性多見于：糖尿病、尿崩癥、急性腎功能不全（多尿期）患者。少尿（24小時(shí)尿量＜400ml或每小時(shí)尿量持續(xù)＜17ml）——發(fā)熱、液體攝入過少、休克。心臟、腎臟、肝臟功能衰竭。無尿或尿閉（24小時(shí)尿量＜100ml）——嚴(yán)重休克、急性腎衰竭、藥物中毒。血尿——急性腎小球腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、結(jié)核及感染血紅蛋白尿——溶血反應(yīng)膽紅素尿——阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸乳糜尿——絲蟲病正常尿色：淡黃色或深黃色血液系統(tǒng)的觀察有無出血的臨床表現(xiàn)：口腔，引流液，皮膚黏膜，便血有無高凝的臨床表現(xiàn)關(guān)注DIC指標(biāo)學(xué)會(huì)分析原因：抗凝？肝功異常？血液病？消化系統(tǒng)的觀察嘔吐胃液：胃出血，胃潴留腹水消化道出血大便的觀察：腹瀉、心理狀態(tài)的觀察、穩(wěn)定情緒創(chuàng)造良好的環(huán)境加強(qiáng)溝通和交流，及時(shí)了解患者的心理反應(yīng)給予理解和支持幫助患者適應(yīng)各種變化

重視清醒的患者的心理需求！勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤

二、與醫(yī)生搶救的配合技術(shù)搶救現(xiàn)場(chǎng)：

所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！手忙腳亂，不知所措，不去評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)、呼吸及脈搏并及時(shí)啟動(dòng)急救流程，沒有根據(jù)情況采取緊急搶救措施，等醫(yī)師到來才開始急救時(shí)沒有分工合作，一擁而上，多人重復(fù)做同樣的事情

搶救時(shí)對(duì)護(hù)士的站位搶救的配合？如何組織高效搶救？搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求1.了解病人的病情，知道現(xiàn)在工作區(qū)域內(nèi)發(fā)生了什么事情，知道自己該做什么（搶救室或就地?fù)尵龋?/p>

2.熟悉搶救物品，儀器及藥物存放的位置，必須心中有數(shù)，保證儀器和藥物及時(shí)應(yīng)用（搶救車必須第一時(shí)間到位）

搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求3.搶救病人時(shí)護(hù)士要沉著，冷靜，準(zhǔn)確，頭腦清楚，反應(yīng)敏捷4.發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)異常情況，在第一時(shí)間通知醫(yī)生。

心跳呼吸驟停時(shí)，不許離開病人，一邊采取急救措施一邊呼叫

5.維持搶救現(xiàn)場(chǎng)秩序（病房，搶救現(xiàn)場(chǎng)絕對(duì)不要留家屬?。?/p>

搶救病人時(shí)對(duì)護(hù)士的要求6.保證吸氧管路暢通7.建立靜脈通路，保證用藥途徑暢通8.迅速，準(zhǔn)確地執(zhí)行“有效”醫(yī)囑9.積極配合醫(yī)生進(jìn)行各種搶救操作10.及時(shí)準(zhǔn)確詳細(xì)地記護(hù)理記錄

大家熟練操作流程01思路一致做法一致02醫(yī)生為核心指導(dǎo)03護(hù)士為主動(dòng)工作者04醫(yī)生與護(hù)士的共識(shí)與思路搶救原則

1、就地?fù)尵龋磽尵葪l件最近，最好的地方）就地←→搬動(dòng)搬動(dòng)原則—在搬動(dòng)病人過程中，不會(huì)因此使病情急劇惡化或危及病人生命就近原則—時(shí)間就是生命，在最短時(shí)間里給予生命支持措施?？圃瓌t—相應(yīng)專業(yè)人員，實(shí)施相應(yīng)?？萍夹g(shù)，有針對(duì)性快速救治病人．搶救原則

2、先救命，后治病，處理疾病或創(chuàng)傷的急性階段，而不是治療疾病的全過程（生命支持）

搶救