藥物學(xué)基礎(chǔ)-抗慢性心功能不全藥

心血管系統(tǒng)藥抗慢性心功能不全藥藥物學(xué)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)內(nèi)容強(qiáng)心苷利尿藥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥β受體阻滯藥其他導(dǎo)學(xué)案例請(qǐng)問(wèn)：（1）螺內(nèi)酯治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么？使用螺內(nèi)酯易引起何種電解質(zhì)紊亂？（2）地高辛中毒有哪些表現(xiàn)？護(hù)士觀察的重點(diǎn)是什么？韓先生，有慢性阻塞性肺部疾病16年，近一周咳嗽、咳痰加重，胸悶，雙下肢水腫，醫(yī)生診斷為“呼吸道感染、心力衰竭”，給予青霉素鈉鹽、螺內(nèi)酯、地高辛治療。概述抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全(CHF）

又稱慢性充血性心力衰竭，多種病因引起的心臟泵血功能不足，導(dǎo)致組織血液灌流不足及肺循環(huán)、體循環(huán)淤血的一種綜合征。此時(shí)心臟收縮力減弱，心輸出量減少，導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足，靜脈系統(tǒng)淤血，表現(xiàn)為水腫、呼吸困難、心率加快、肝脾腫大、頸靜脈怒張、食欲減退等癥狀和體征。臨床表現(xiàn)為疲勞、水腫、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力下降等。概念及分類抗慢性心功能不全藥是一類能增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟前、后負(fù)荷，增加心排血量的藥物?？孤孕墓δ懿蝗幠壳爸委烠HF常用的藥物有以下幾類種類常用藥物正性肌力藥強(qiáng)心苷：洋地黃、地高辛、毒毛花苷K非苷類強(qiáng)心藥：氨力農(nóng)和多巴酚丁胺利尿藥氫氯噻嗪、呋塞米血管擴(kuò)張藥血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利鈣拮抗劑：硝苯地平松弛血管平滑肌：硝普鈉、硝酸異山梨酯α受體阻滯劑：酚妥拉明腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥：卡托普利AT1受體阻斷藥：氯沙坦、纈沙坦β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等強(qiáng)心苷的來(lái)源強(qiáng)心苷類來(lái)源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類藥物。常用藥物：地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷C、毒毛花苷K。正性肌力藥強(qiáng)心苷藥理作用1.正性肌力作用（增強(qiáng)心肌收縮力）增加衰竭心臟的心排出量

心臟工作效率提高

強(qiáng)心苷能選擇性地作用于心臟，增強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)衰竭心臟作用尤其顯著，并具有如下特點(diǎn)：降低衰竭心臟的耗氧量

但并不增加正常心臟心排出量增加心肌供氧量

改善心臟功能正性肌力藥強(qiáng)心苷藥理作用2.負(fù)性頻率作用（減慢心率）強(qiáng)心苷通過(guò)增加心肌收縮力和心排出量，對(duì)頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器的刺激增強(qiáng)，反射性增加迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性，使心率減慢。3.負(fù)性傳倒作用（減慢傳導(dǎo)）治療量強(qiáng)心苷因增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性而降低竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)。中毒劑量可導(dǎo)致不同程度的傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏。4.其他作用：利尿和擴(kuò)張血管作用正性肌力藥強(qiáng)心苷作用機(jī)制正性肌力藥1.治療慢性心功能不全強(qiáng)心苷臨床應(yīng)用正性肌力藥但對(duì)不同病因引起的CHF，其療效存在一定的差異：強(qiáng)心苷是治療CHF的主要藥物。對(duì)心瓣膜病、先天性心臟病、動(dòng)脈硬化及高血壓等所引起的CHF療效良好對(duì)CHF伴有心房顫動(dòng)和心室率快的病人，療效最好對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及維生素B1缺乏癥的高心輸出量型CHF療效較差。對(duì)肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷、活動(dòng)性心肌炎等引起的CHF療效差，且易引起強(qiáng)心苷中毒。對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎等機(jī)械因素引起的CHF，強(qiáng)心苷療效更差甚至無(wú)效。心房纖顫心房撲動(dòng)強(qiáng)心甙通過(guò)縮短心房不應(yīng)期，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?qiáng)心甙通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，降低心房的興奮性，減慢房室傳導(dǎo)而終止其發(fā)作。強(qiáng)心甙通過(guò)興奮迷走神經(jīng)，減慢房室傳導(dǎo)，降低心室率，增加心排血量，從而改善循環(huán)障礙。對(duì)伴心室率過(guò)快的心房纖顫，強(qiáng)心苷是首選藥物。2.治療某些心律失常正性肌力藥強(qiáng)心苷臨床應(yīng)用強(qiáng)心苷不良反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)是最常見(jiàn)的早期中毒癥狀，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)注意與CHF所致胃腸反應(yīng)相鑒別。強(qiáng)心苷安全范圍小，治療量相當(dāng)于中毒量的60%，且個(gè)體差異大，易發(fā)生中毒反應(yīng)。正性肌力藥132.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)表現(xiàn)為表情淡漠、眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等癥狀，還可出現(xiàn)視覺(jué)障礙如黃視癥、綠視癥及視物模糊等視覺(jué)異常。視覺(jué)異常通常是強(qiáng)心苷中毒的先兆，可作為停藥指征。

正性肌力藥強(qiáng)心苷不良反應(yīng)3.心臟毒性反應(yīng)是強(qiáng)心苷中毒最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)。常見(jiàn)室性期前收縮。正性肌力藥強(qiáng)心苷不良反應(yīng)1.中毒的預(yù)防避免誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧、酸中毒等。用藥過(guò)程中要密切觀察病人情況，注意中毒先兆，明確中毒診斷，有中毒先兆者立即減量或停用強(qiáng)心苷和排鉀利尿藥。停藥指征：如頻發(fā)室性期前收縮、竇性心動(dòng)過(guò)緩（低于60次/分）、視覺(jué)障礙及胃腸反應(yīng)加重等。正性肌力藥強(qiáng)心苷中毒預(yù)防2.中毒的診斷3.中毒的治療(1)對(duì)快速性心律失常者予以補(bǔ)鉀，輕者口服，重者靜滴。嚴(yán)重者可首選苯妥英鈉、利多卡因治療。(2)對(duì)心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品解救。(3)對(duì)強(qiáng)心苷中毒，可用地高辛抗體Fib片斷治療。磷酸二酯酶抑制藥非苷類正性肌力藥本類藥物有米力農(nóng)、氨力農(nóng)等。通過(guò)抑制磷酸二酯酶，提高心肌細(xì)胞cAMP含量，使Ga2+內(nèi)流增加，從而增強(qiáng)心肌收縮力。本類藥物還能擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心功能。臨床主要用于急性重癥CHF，尤其是對(duì)強(qiáng)心苷、利尿藥、血管擴(kuò)張藥聯(lián)合治療無(wú)效的病人。利尿藥其他抗慢性心功能不全藥

利尿藥是CHF治療標(biāo)準(zhǔn)輔助用藥，常與ACE抑制藥和β受體阻斷藥合用，對(duì)于CHF伴有水腫或明顯淤血者尤為適用，宜小劑量用藥。鈉水排泄↑↓血容量動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)低鈉降低心臟前負(fù)荷降低心臟后負(fù)荷↑Na+-Ca2+交換↓細(xì)胞內(nèi)鈣含量外周阻力改善心功能血管擴(kuò)張藥1.血管擴(kuò)張藥通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈血管，降低心臟前、后負(fù)荷，緩解CHF癥狀。2.常用藥物有：鈣離子拮抗藥（硝苯地平）硝酸酯類（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）擴(kuò)血管藥（硝普鈉、哌唑嗪等）其他抗慢性心功能不全藥腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥1.血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥用于CHF的治療是抗心衰治療的重要進(jìn)展之一，不僅能緩解心衰的癥狀，提高生活質(zhì)量，而且顯著降低心衰病人的病死率，改善預(yù)后。其他抗慢性心功能不全藥2.血管緊張素II受體阻斷藥3.醛固酮拮抗藥常用藥物有卡托普利、依那普利廣泛用于各種原因引起的CHF，常于利尿藥、地高辛合用提高療效。常用藥物有氯沙坦、纈沙坦常用藥物有螺內(nèi)酯、依普利酮對(duì)CHF的常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用此藥阻斷醛固酮受體，可明顯降低CHF病死率。能直接阻斷AngⅡ與其受體結(jié)合，發(fā)揮拮抗作用，故能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心