藥物學(xué)基礎(chǔ)-抗血脂藥

心血管系統(tǒng)藥調(diào)血脂藥藥物學(xué)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)內(nèi)容降低膽固醇和低密度脂蛋白藥降低三酰甘油和低密度脂蛋白藥

鄭先生，64歲，有“原發(fā)性高血壓”病史7年。鄭先生喜食肉食，肥胖，有吸煙史40年，目前血壓162/95mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查，總膽固醇5.89mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白3.88mmol/L，高密度脂蛋白0.82mmol/L。請(qǐng)問(wèn)：（1）如何指導(dǎo)該病人選用調(diào)血脂藥物？（2）調(diào)血脂藥物可能出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)，如何監(jiān)護(hù)用藥？導(dǎo)學(xué)案例概述

血脂即血漿或血清中所含的脂質(zhì)，主要以膽固醇酯（CE）和三酰甘油（TG）為核心，外包膽固醇（Ch）和磷酯（PL）構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白（apo）結(jié)合成脂蛋白溶于血漿而進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝。膽固醇（Ch）又分為膽固醇酯（CE）和游離膽固醇（FC），二者相加為總膽固醇（TC）。概述血漿中低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）的濃度高出正常范圍則稱為高脂血癥，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的重要誘因，尤其是高膽固醇血癥和高三酰甘油血癥。另外，高密度脂蛋白（HDL）和apoA濃度如果低于正常時(shí)也是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織將高脂蛋白血癥分為六類。概述高脂蛋白血癥的分型

概述高脂血癥可引起動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病，直接危害人民群眾的健康。預(yù)防和治療高脂血癥，主要通過(guò)合理膳食，食用低鹽、低熱量、低脂肪、低膽固醇類食物，加強(qiáng)體育鍛煉，戒煙戒酒等措施，病情可得到緩解，無(wú)效或較重者應(yīng)采用藥物治療。調(diào)血脂藥具有調(diào)節(jié)血脂代謝的作用，可用于預(yù)防和治療高脂血癥，降低致殘率和死亡率。降低LDL、VLDL、TC、TG或升高HDL的藥物稱為調(diào)血脂藥。常用的調(diào)血脂藥物有他汀類、貝特類、樹(shù)脂類、煙酸類等。他汀類羥甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥（又稱他汀類藥調(diào)脂藥），是目前治療高膽固醇血癥的主要藥物。常用藥物有洛伐他汀（lovastatin,美降脂）、辛伐他汀（simvastatin）、普伐他?。╬ravastatin）等。（一）他汀類

降低膽固醇和低密度脂蛋白藥藥理作用1.調(diào)節(jié)血脂其作用機(jī)制是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝臟膽固醇合成的限速酶——MG-CoA還原酶的活性，使Ch合成受阻，使VLDL及TG下降。VLDL合成減少，HDL輕度升高。洛伐他汀降低膽固醇作用較強(qiáng)。本類藥物降甘油三酯作用較弱他汀類抑制血小板聚集和提高纖溶活性，降低血漿C蛋白，減輕動(dòng)脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，抑制血管平滑肌增殖和遷移等作用。對(duì)腎功能有一定的保護(hù)。上述作用有助于抗動(dòng)脈粥樣硬化。2.其他臨床應(yīng)用1.

用于各種高膽固醇血癥2.腎病綜合征3.

預(yù)防心腦血管急性事件對(duì)病情較嚴(yán)重者可與膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂合用。4.對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無(wú)降低LDL-C功效，但可使VLDL下降。他汀類能增加粥樣斑塊的穩(wěn)定性和使斑塊縮小他汀類不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)1.副作用他汀類用藥期間應(yīng)定期檢查肝功能。妊娠期婦女及有活動(dòng)性肝病者禁用。輕度的胃腸反應(yīng)及頭痛、頭暈、皮疹、肌痛等。少數(shù)病人有血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。3.禁忌癥2.注意事項(xiàng)偶有橫紋肌溶解癥，以西立伐他汀和辛伐他汀引起的肌病的發(fā)病率高。樹(shù)脂類臨床常用藥物有：膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂為堿性陰離子交換樹(shù)脂，口服不吸收，在腸腔內(nèi)與膽汁酸結(jié)合形成絡(luò)合物隨糞排出，故能阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)和反復(fù)利用從而大量消耗膽固醇，使血漿中的TC和LDL水平降低。

考來(lái)替泊（降膽寧）

考來(lái)烯胺（消膽胺）降低膽固醇和低密度脂蛋白藥（二）樹(shù)脂類考來(lái)烯胺藥理作用1.顯著降低血漿TC、LDL-C，輕度升高HDL-C。，，。樹(shù)脂類藥物與膽汁酸絡(luò)合阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)膽汁酸重吸收減少膽汁酸是腸道膽固醇重吸收所必需，故可降低肝內(nèi)膽固醇。肝內(nèi)膽固醇降低可使肝細(xì)胞表面LDL受體數(shù)量增多，血漿LDL向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，

血漿TC、LDL-C濃度降低。2.提高HMG-CoA還原酶活性，肝臟膽固醇合成增多，故與HMG-CoA還原酶抑制藥合用，可增強(qiáng)其降脂作用。嗎啡臨床應(yīng)用1.適于IIa型高脂血癥（原發(fā)性高膽固醇血癥）考來(lái)烯胺臨床應(yīng)用樹(shù)脂類2.以總膽固醇和LDL-C升高為主的家族性高膽固醇血癥不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)1.不良反應(yīng)樹(shù)脂類考來(lái)烯胺為氯化物形式，故。長(zhǎng)期應(yīng)用因?yàn)榫S生素缺乏脂肪痢?？梢鸶呗刃运嵫Y。惡心、食欲減退、腹脹、便秘等胃腸癥狀。2.注意事項(xiàng)不要將藥粉直接服用，以免嗆入氣管可將粉狀藥劑溶解在飲料、牛奶或水中與飯前1小時(shí)服用。本品可妨礙香豆素類、強(qiáng)心苷類藥物等吸收，應(yīng)避免同時(shí)服用。降低三酰甘油和極低密度蛋白藥貝特類貝特類又稱苯氧酸衍生物，最早應(yīng)用的是氯貝丁酯(安妥明)，降脂作用明顯，但不良反應(yīng)多而嚴(yán)重。新的苯氧酸類藥效強(qiáng)、毒性低。有吉非貝齊、苯扎貝特、非諾貝特等。（一）貝特類藥理作用1.降低血漿TG、極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-Ch）、TC及LDL-Ch貝特類本降低血小板黏附性和聚集有抗凝血抗血栓抗炎作用2.升高HDL-Ch3.其他作用臨床應(yīng)用1.用于治療Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型高脂血癥，尤其對(duì)家族性Ⅲ型高脂血癥效果更好2.消退黃色瘤貝特類3.HDL-Ch下降的輕度高膽固醇血癥4.伴2型糖尿病的高脂血癥19不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)1.胃腸道反應(yīng)，可見(jiàn)輕度腹痛、腹瀉、惡心等，飯后服用可減輕。2.偶有皮疹、脫發(fā)、視物模糊、血象及肝功能異常等。3.肝膽疾病病人、孕婦、兒童及腎功能不全者禁用。貝特類煙酸類煙酸（nicotinicacid）又名尼克酸，屬于水溶性B族維生素，藥理劑量具有調(diào)血脂作用。降低三酰甘油和極低密度蛋白藥（二）煙酸類藥理作用1.降低血漿LDL的作用慢而弱2.升高HDL煙酸類1～4小時(shí)生效，5～7天顯效，3～5周達(dá)最大效應(yīng)。阻滯動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)展3.擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集4.高脂血癥、心肌梗死大劑量與他汀類或貝特類合用，可提高療效。不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)1.副作用皮膚潮紅及瘙癢，與阿司匹林合用可緩解。刺激胃黏膜，誘發(fā)或加重消化性潰瘍。2.注意事項(xiàng)3.禁忌癥偶有肝功能異常、血尿酸增多、糖耐量降低，停藥后可以恢復(fù)。潰瘍病、痛風(fēng)、糖尿病及肝功能異常者禁用。煙酸類阿昔莫司又名氧甲吡嗪，為煙酸衍生物，為廣譜調(diào)血脂藥。具有良好的調(diào)血脂作用，對(duì)血漿TG和Ch均有降低作用，并可升高HDL，抑制VLDL和LDL脂蛋白的合成。適用于IⅡ、Ⅲ、IⅣ、V型高脂血癥。尤其適用于伴有2型糖尿病或伴有痛風(fēng)的高脂血癥病人。1.胃腸反應(yīng)。2.偶有面部潮紅、熱感、瘙癢及皮疹等血管擴(kuò)張反應(yīng)。3.潰瘍病病人禁用，腎功能不全者應(yīng)減量。

其他調(diào)脂類普羅布考1.能降低血清總膽固醇，并同時(shí)降低LDL-C和HDL-C，但對(duì)VLDL、TG影響較小。2.HDL的改變，有利于膽固醇自外周向肝的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)黃色瘤消退。常與其他降血脂藥合用治療高膽固醇血癥及預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的形成。常見(jiàn)腹瀉、腹脹、腹痛、惡心等胃腸反應(yīng)。偶見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多，感覺(jué)異常，血管神經(jīng)性水腫。用藥期間注意監(jiān)測(cè)心電圖。孕婦和小兒禁用。

其他調(diào)脂類多烯脂肪酸類又稱為多不飽和脂肪酸類（PUFAs)。多烯脂肪酸指有2個(gè)或2個(gè)以上不飽和鍵結(jié)構(gòu)的脂肪酸。n-6PUFAs主要含于植物油中，降