重癥醫(yī)學專業(yè)實踐能力分類模擬題3

重癥醫(yī)學專業(yè)實踐能力分類模擬題3案例分析題以下提供若干個案例，每個案例下設(shè)若干個提問，請根據(jù)題干所提供的信息和提示信息，在每題下面?zhèn)溥x答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據(jù)選項的重要性而得分權(quán)重不同?；颊吣行?，65歲，既往有高血壓心臟病史，因上消化道大出血入院，經(jīng)輸血輸液后，測中心靜脈壓22cmH20,血壓70/50mmHg。1.該患者最首要的處理是使用強心劑快速補充血容量使用大劑量利尿藥應(yīng)用縮血管藥使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用擴血管藥答案：A［解答］患者原有心臟病史，經(jīng)輸液后出現(xiàn)CVP升高，而血壓低，首先考慮心功能不全，應(yīng)使用強心藥。引起中心靜脈壓升高的原因除心臟因素外，還有快速輸注去甲腎上腺素支氣管痙攣C缺氧張力性氣胸腹內(nèi)壓增高肺栓塞答案：ABCDEF［解答］引起CVP增高的因素很多，包括：①病理因素，包括心（右心房和右心室衰竭、房顫、心臟填塞、縮窄性心包炎）、肺（肺栓塞、支氣管痙攣、張力性氣胸和血胸）、腹內(nèi)壓增高、輸血補液過量；②神經(jīng)體液因素，包括交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、腎素和醛固酮分泌增加；③藥物因素：快速輸注去甲腎上腺素等血管收縮藥；④其他：缺氧、氣管插管和氣管切開、患者掙扎和躁動、腹腔手術(shù)等?；颊呓?jīng)治療后血壓上升仍不明顯，予以漂浮導管檢查，在置管前要考慮患者是否有禁忌證，下列是置管相對禁忌證的有：完全性左束支傳導阻滯嚴重室性心律失常嚴重的出血傾向和凝血障礙心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓不能區(qū)別是心源性還是非心源性肺水腫時F細菌性心內(nèi)膜炎答案：ABCDF［解答］一般認為，對任何原因引起的血流動力學不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險因素的情況，為了明確診斷和指導治療均有指征應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導管。置管的禁忌證是在導管經(jīng)過的通路上存在嚴重的解剖畸形以致導管無法通過或?qū)Ч鼙旧砜杉又卦l(fā)疾病，如三尖瓣或肺動脈瓣狹窄、右心室流出道梗阻、肺動脈嚴重畸形等。而置管的相對禁忌證包括：細菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎、活動性風濕病、完全性左束支傳導阻滯、嚴重心律失常，尤其是室性心律失常、嚴重的肺動脈高壓、各種原因引起的嚴重缺氧、嚴重的出血傾向和凝血障礙、心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓、近期置入起搏導管。區(qū)別是心源性還是非心源性肺水腫是置管的適應(yīng)證之一。在插管過程中，患者訴有胸悶加重，下列可能是插管時并發(fā)癥且為胸悶加重原因的有：氣胸或血胸心律失常肺動脈破裂導管打結(jié)瓣膜損傷導管或穿刺部位感染答案：ABCE［解答］Swan-Ganz漂浮導管插管時并發(fā)癥有：血腫形成、氣胸或血胸、心律失常、肺動脈破裂、導管打結(jié)、瓣膜損傷等，其中導管打結(jié)一般不會引起胸悶。留管的并發(fā)癥有：導管或穿刺部位感染、肺梗死、心律失常、瓣膜損傷或心內(nèi)膜炎、肺動脈破裂、血小板減少?；颊邷y定心排出量降低，一般認為，心排出量降低的休克包括低血容量性休克心源性休克感染性休克肺栓塞引起的梗阻性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克答案：ABD［解答］分布性休克，包括過敏性、感染性、神經(jīng)源性休克心排出量增加，而低血容量性、心源性和梗阻性休克心排出量降低。該患者順利置管后進行留管監(jiān)測，關(guān)于置管后注意事項正確的是導管留置的時間一般不超過72小時氣囊充氣時間不能持續(xù)超過30秒，一般2?3個呼吸周期肺動脈高壓者氣囊充氣的持續(xù)時間可適當延長只要保證充氣持續(xù)時間不過長，可以短時間內(nèi)反復(fù)多次充氣測量—般氣囊充氣時應(yīng)感到?jīng)]有阻力，不然要警惕導管尖端移行發(fā)生自發(fā)性嵌頓導管要用肝素化的生理鹽水持續(xù)保留維持通暢答案：ABF［解答］Swan-Ganz漂浮導管置管后的注意事項包括：導管留置的時間一般不超過72小時，氣囊充氣時間不能持續(xù)超過30秒，一般2?3個呼吸周期，對肺動脈高壓者氣囊充氣的持續(xù)時間不超過10?15秒或2個呼吸周期，并應(yīng)避免反復(fù)多次充氣測量而導致肺梗死。一般氣囊充氣時應(yīng)感到輕微阻力，如果沒有阻力應(yīng)懷疑氣囊破裂，立即停止充氣。導管要用肝素化的生理鹽水持續(xù)保留維持通暢，若管道不通并不能通過沖洗糾正，需立即拔除導管，但不要在氣囊嵌頓時沖洗管道?；颊吣行?，62歲，既往病史不詳。1個月前因帶狀皰疹所致疼痛，在外院診治，用藥不詳。本次因“食欲下降1周，神志改變1天”入院。查體：神志朦朧，語無倫次，全身皮膚及鞏膜黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未觸及，頸軟，四肢肌力檢查不合作，兩側(cè)巴氏征可疑陽性。7.該患者初步診斷最有可能是腦出血腦梗死病毒性腦炎肝衰竭精神病中毒低血糖答案：D［解答］根據(jù)題干資料，患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和全身黃染為特點，故診斷應(yīng)高度懷疑急性肝衰竭可能，故選D。對判斷患者病情輕重有重要意義的輔助檢查是肝功能肝炎免疫凝血功能頭部CT腹部CT或B超F(xiàn)腦電圖答案：AC［解答］根據(jù)病史資料該患者應(yīng)高度懷疑急性肝衰竭，故上述檢查是常用的檢查項目，其中肝功能和凝血功能栓測對判斷患者病情輕重比其他項目更有重要意義如該患者肝功能檢查提示血總膽紅素435ymol/L,ALT1256U/L,其肝功能異常發(fā)生的基礎(chǔ)是肝細胞發(fā)生凋亡肝細胞急劇壞死且再生能力不足肝細胞急劇壞死且再生能力過強肝細胞無壞死但再生能力不足肝細胞無壞死但再生能力過強以上都不對答案：B［解答］根據(jù)患者病史，短期內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)全身黃染伴意識障礙，且血清肝功能檢查明顯異常，肝功能損害嚴重，故診斷考慮急性肝衰竭，其發(fā)病機制是肝細胞急劇壞死的同時肝細胞再生能力不足以進行代償。如對該患者進行治療，下列措施中正確的是血氨增高宜用谷氨酸鈉肥皂水灌腸限制蛋白質(zhì)飲食口服新霉素躁動不安時用安定類藥物宜使用短鏈氨基酸制劑答案：ACDF［解答］根據(jù)病史患者已存在肝性腦病，肝性腦病時需要偏酸性液體灌腸，而肥皂水是偏堿性的，肝性腦病忌用鎮(zhèn)靜類藥物，其他都是肝性腦病時正確的治療措施。如患者病情進展，進入晚期肝衰竭則可能出現(xiàn)難治性肝腎綜合征3度以上肝性腦病嚴重出血傾向難以糾正的電解質(zhì)紊亂凝血酶原活動度30%?40%難以控制的感染答案：ABCDF［解答］根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴重程度，肝衰竭可分早、中、晚期。如出現(xiàn)以下三條之一者為晚期：①有難治性的并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②3度以上肝性腦病；③嚴重出血傾向，凝血酶原活動度＜20%?；颊吲?，32歲，因“車禍致蛛網(wǎng)膜下腔出血1天”入院，神志朦朧，血壓、呼吸等生命體征尚穩(wěn)定，未手術(shù)。入院后2天，患者留置胃管引流血性液。12.患者消化道出血的原因是胃潰瘍十二指腸球部潰瘍胃癌肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血應(yīng)激性潰瘍出血腹部臟器遲發(fā)型出血答案：E［解答］患者出現(xiàn)嘔血、黑便，消化道出血明確，結(jié)合之前嚴重腦外傷病史，考慮急性應(yīng)激性潰瘍伴出血，故選E。符合應(yīng)激性潰瘍表現(xiàn)的是一般為多發(fā)性病灶多伴有高胃酸分泌胃竇部好發(fā)胃體、胃底部好發(fā)不容易腐蝕血管可自行愈合，不需特殊處理答案：AD［解答］應(yīng)激性潰瘍的病理有4個特點，①急性病變，多在應(yīng)激情況下發(fā)生；②多發(fā)性；③病變散布在胃體及胃底含壁細胞的泌酸部位，胃竇部少見；④不伴高胃酸分泌。如果該患者消化道出血量增多可出現(xiàn)低血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血增多少尿意識改變外周血管阻力減少F心率加快答案：ACDF［解答］急性消化道大出血導致血容量顯著減少，臨床出現(xiàn)少尿、低血壓、意識改變等表現(xiàn)；急性出血還可使兒茶酚胺釋放增加，使外周血管阻力增加、心率加快。如對該患者進行胃液pH監(jiān)測，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有較好作用的胃液pH是TOC\o"1-5"\h\zV4.0V3.0V2.0>4.0>3.0答案：D［解答］在嚴重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下可引起胃酸分泌增加，易出現(xiàn)以胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的急性胃黏膜病變，因此對危重病患者進行胃液pH監(jiān)測具有重要意義。目前認為維持胃液pH在4.0以上對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有較好的作用。能提示該患者還存在活動性出血的是反復(fù)嘔吐血性物腸鳴音活躍監(jiān)測血色素下降排黑便間隔延長心率增快輸液后尿量無增加答案：ABCEF［解答］對消化道出血是否停止的判斷，如下情況考慮存在活動性出血：①反復(fù)嘔吐或頻繁解黑便；②生命體征不穩(wěn)定，心率增快，血壓下降；③腸鳴音活躍；④經(jīng)胃管或三腔二囊管持續(xù)引流血性液或顏色越來越鮮艷。排黑便間隔延長往往提示出血減少。17.如該患者查血紅蛋白75g/L,血壓90/50mmHg，心率116次/分，下述處理錯誤的是快速補液使用H+質(zhì)子泵抑制劑插三腔二囊管輸注濃縮紅細胞使用胃黏膜保護劑使用止血藥物答案：C［解答］年輕女性患者，病因考慮應(yīng)激性潰瘍可能。三腔二囊管適用于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血藥物難控制的患者，其他選項都是消化道出血基本處理措施，故選C?；颊吣行裕?8歲，有前列腺增生病史，排尿困難半年，尿量減少伴腹脹2天入院。查體：神志清，血壓140/80mmHg，呼吸25次/分，腹脹，中下腹膨隆，叩診濁音。18.臨床上引起急性腎功能損傷的常見原因有休克嚴重創(chuàng)傷血糖升高使用造影劑腎毒性藥物使用答案：ABDE［解答］傳統(tǒng)上將急性腎功能損傷病因分為腎前性、腎性和腎后性，其中膿毒癥、大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷、靜脈應(yīng)用造影劑、應(yīng)用腎毒性藥物等是常見病因。該患者尿量減少最可能的原因是休克急性腎小管壞死慢性腎盂腎炎急性發(fā)作腎血管阻塞缺血腎后性梗阻答案：E［解答］患者為老年男性，有前列腺增生病史，排尿困難半年，尿量減少伴腹脹2天，查體腹脹，中下腹膨隆，叩診濁音，首先考慮前列腺增生梗阻引起急性尿潴留。為明確該患者病因，急需做以下哪些檢查尿比重腹腔穿刺血肌酐血電解質(zhì)泌尿系B超答案：ACDE［解答］尿比重、血肌酐、血電解質(zhì)、泌尿系B超檢查可明確尿量減少是腎前性、腎性、腎后性，是否與電解質(zhì)紊亂有關(guān)，泌尿系形態(tài)學是否異常等。腹腔穿刺無指征。該患者檢查結(jié)果可能出現(xiàn)哪些代謝異常代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒高鉀血癥低鉀血癥答案：ADE［解答］急性腎功能不全時，血鉀水平可高可低，因酸性代謝產(chǎn)物積聚引起代謝性酸中毒。實驗室檢查提示K+5.0mmol/L,Na+148mmol/L,血肌酐230mmol/L,pH7.45,PaCO235mmHg,PaO286mmHg,BE-3.5mmol/L，現(xiàn)患者最有意義的治療措施是補液咲塞米利尿補鉀留置導尿血液透析答案：D［解答］因診斷梗阻性尿潴留，留置導尿是解除梗阻最簡單有效的治療措施，梗阻解除后患者腎功能將很快恢復(fù)。患者男性，60歲，既往有糖尿病，腹瀉1周伴發(fā)熱、呼吸困難1天入院，查血壓80/50mmHg,呼吸30次/分,心率120次/分，血糖6.0mmol/L,血肌酐314mmol/L,孚L酸＞24.0mmol/L,K+4.8mmol/L,pH6.683,PaCO213.2mmHg,PaO2138.7mmHg,BE-33.5mmol/L,HCO3-1.5mmol/L,尿常規(guī)尿酮體(++)。23.對該患者急診治療措施包括建立靜脈通路補液、升血壓補堿糾酸監(jiān)測生命體征、記出入量立即查腹部CT答案：ABCD［解答］患者血壓低,休克,生命體征不穩(wěn)定,不宜搬動查CT。該患者診治過程中重點需監(jiān)測血壓呼吸每小時尿量血氣分析乳酸答案：ABCDE［解答］休克患者診治過程中血壓、呼吸、每小時尿量、血氣分析、乳酸是反映體內(nèi)內(nèi)環(huán)境和微循環(huán)灌注的重要指標。在治療過程中,判斷病情變化敏感的指標是血壓呼吸每小時尿量心率血糖答案：ABCD［解答］血糖高低不能反映患者的循環(huán)狀況是否改善。經(jīng)治療后血壓波動于80?90/40?50mmHg，入院2小時無尿，呼吸困難無緩解，兩肺可聞及干濕性啰音，目前急需采取的治療措施是繼續(xù)大量補液床旁CRRT控制血糖補血漿咲塞米利尿答案：B［解答］患者有肺水腫表現(xiàn)，不宜大量補液、補血漿，血壓低呋塞米相對禁忌且效果差，現(xiàn)合并嚴重代謝性酸中毒、乳酸升高，循環(huán)內(nèi)環(huán)境均不穩(wěn)定，最宜床旁CRRT?；颊邼u出現(xiàn)煩躁、呼吸促加重，呼吸50次/分，兩肺遍布濕啰音，血壓100?120/70?80mmHg，心率130次/分，SpO288%?92%，血肌酐214mmol/L，乳酸15.0mmol/L，K+4.8nmmol/L，pH7.25，PaCO223mmHg，PaO260mmHg，BE-15mmol/L，改善患者呼吸困難的措施是儲氧面罩給氧BiPAP輔助通氣氣管插管呼吸機輔助通氣維持CRRT鎮(zhèn)靜答案：CD［解答］患者感染性休克、急性腎功能不全、ARDS診斷明確，目前宜氣管插管呼吸機輔助通氣改善氧合，并維持CRRT減輕肺水腫。因患者煩躁不安，BiPAP輔助通氣會不配合，且使用時需密切觀察，有可能加重病情。在未保障通氣下，禁忌鎮(zhèn)靜。女性，32歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后3天，突發(fā)氣促，大汗1小時來院，立即予以面罩氧氣吸入（吸入氧濃度50%），癥狀無改善。查體：血壓140/90mmHg，呼吸38次/分，口唇發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音和少量哮鳴音，血象WBC11.3x109/L,N87%。血氣分析：pH7.324，PaO250mmHg，PaCO234mmHg。28.該患者呼吸困難的原因可能是ARDS重癥肺炎肺栓塞失血性休克急性左心衰竭答案：AE［解答］患者主訴呼吸困難，查體可見兩肺滿布濕啰音和少量哮鳴音，血壓偏高，呼吸困難的原因需考慮心源性或肺源性?；颊呒毙云鸩?，無發(fā)熱，重癥肺炎不考慮；剖宮產(chǎn)術(shù)后臥床、高凝狀態(tài)可引起肺栓塞，但肺部體征不符合，且無低血壓。為進一步診斷需要的檢查是X線檢查心臟彩超腹部B超BNP檢查通氣/灌注ECT答案：ABD為緩解患者的呼吸困難，下列哪些措施是正確的硝酸酯類藥物控制血壓快速利尿劑靜脈推注無創(chuàng)面罩通氣應(yīng)用抗生素預(yù)防感染輸液擴容答案：ABC為進一步明確診斷，下列哪項最有助于鑒別急性呼吸窘迫綜合征與心源性肺水腫呼吸困難與體位的關(guān)系啰音部位缺氧程度肺動脈楔壓有無心臟病病史答案：D32.患者入院后行Swan-Ganz導管監(jiān)測，測肺動脈楔壓(PAWP)12mmHg,則支持下列哪種診斷左心功能不全右心功能不全支氣管哮喘ARDS高血壓答案：D［解答］肺動脈楔壓(PAWP)正常為5?12mmHg,>18mmHg常提示容量過多或伴左心功能不全，如V18mmH支持非心源性肺水腫?；颊吲?51歲,既往體健。發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難3天入院。入院后第2天出現(xiàn)病情加重，呼吸急促，伴煩躁，血壓80/40mmHg，呼吸38次/分，心率110次/分，律齊，兩肺可聞及少許濕啰音。血氣分析(FiO250%)：pH7.34,PaO250mmHg,PaCO230mmHg,胸片示兩中下肺紋理增多模糊，斑片狀陰影，心胸比例正常。血象WBC24.3x109/L,N88%。33.患者目前診斷考慮肺梗死肺不張重癥肺炎急性左心衰竭急性呼吸窘迫綜合征答案：CE［解答］根據(jù)患者病史，肺部感染診斷明確，入院后出現(xiàn)呼吸窘迫，低氧血癥，伴低血壓，考慮重癥肺炎。重癥肺炎常并發(fā)ARDS，患者氧合指數(shù)V200,結(jié)合誘因、影像學資料及臨床體征，考慮合并ARDS。以下關(guān)于ARDS的臨床特點和實驗室檢查哪項是正確的呼吸窘迫的特點為呼吸淺快，頻率＞28次/