硬質膽道鏡在保膽手術中的應用

硬質膽道鏡在保膽手術中的應用

2007年1月至2012年11月，該部門在膽囊結石和壞死患者中進行了顯微硬膽鏡治療?，F(xiàn)報告如下:1臨床數(shù)據(jù)1.1歲小歲169例患者。其中,男59例,女110例;年齡23~72歲,平均年齡47歲。單發(fā)結石47例,多發(fā)結石83例,膽囊息肉39例,合并糖尿病28例,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)9例,合并高血壓27例,既往上腹部手術史16例。1.2方法1.2.1us纖維腸道鏡遠端直徑硬質膽道鏡為德國wolf經皮腎鏡替代,遠端直徑為2.8mm,Olympus纖維膽道鏡遠端直徑4.9mm。碎石工具:氣壓彈道碎石機、液電碎石機、超聲碎石機(EMS)、鈥激光。C臂X線機,光源與攝像系統(tǒng),可調壓輸水泵,超滑導絲、8~16F系列擴張器,16、18F鞘管、7~5F膽道球囊擴張器。1.2.2穿刺管和下有針的管術前B超了解膽囊位置,結石、息肉大小及數(shù)目。了解膽囊收縮功能,膽囊收縮功能良好者,可以行保膽手術。手術方法:全麻后臍部穿刺口置腹腔鏡觀察膽囊大小、位置,確定腹腔穿切口位置,一般采用右肋緣下最近膽囊底處,置0.5cm的穿刺套管,內置入腹腔鏡抓鉗,鉗夾膽囊底,另一點位于劍突3cm置0.5cm穿刺套管,置入持針器縫合膽囊底部,縫合的牽引線引出皮下,懸吊暴露膽囊,用鹽水紗布保護膽囊周圍,在牽引線下方電切開膽囊0.5cm,置入16F鞘管作為通道便于硬鏡觀察,用網籃套出結石,較大的結石用氣壓腔內彈道碎石機或液電碎石機擊碎后取出。膽囊息肉則用活檢鉗鉗夾,創(chuàng)面用電凝止血,最后用硬鏡檢查膽囊包括粘膜下、膽囊腔、有無結石、膽泥殘留,觀察膽囊管有黃色飄帶膽汁溢出,證實膽囊管至膽總管通暢,用0/5可吸收線作膽囊壁漿肌間斷縫合,再次觀察膽囊底縫合情況,擠壓無膽汁漏出,未放置腹腔引流管,免縫膠布粘貼穿刺口。2術中病理活檢本組169例,微創(chuàng)硬鏡取石130例、膽囊息肉摘除30例,活撿9例,其中3例因膽囊頸部黏膜下結石無法取出、5例膽囊息肉術中病理活撿提示:膽囊腺肌癥,改行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy,LC),1例9年前行經皮膽鏡取石術后復發(fā)結石,因粘連改行LC術。全組病例取石、息肉均成功,無膽漏、出血、粘連并發(fā)癥,術后B超顯示取凈率為100%,術后3個月B超復查示膽囊壁比術前變薄,膽囊收縮功能比術前更佳,未發(fā)現(xiàn)膽囊結石、息肉復發(fā)。3術后膽總管擴張,致石原因分析膽囊具有貯存、濃縮、排泄膽汁的作用,是有用的消化器官,也是一個免疫器官。長期以來,膽囊切除是治療膽囊結石的最主要手段。但膽囊切除后引起膽腸生理功能及膽汁的流體動力學發(fā)生改變,且術后膽總管擴張及致石因素的存在,易形成難以處理的膽管結石。膽囊切除后膽道失去了緩沖壓力作用,膽汁排泄規(guī)律異常,導致部分患者對脂性食物的消化、吸收功能障礙,出現(xiàn)不同程度的腹瀉和脂溶性的維生素缺乏。術后膽道的膽酸及去氧膽酸濃度升高,這些物質具有促癌因子的特性,結腸癌的發(fā)病率比正常人高出45倍。此外,術后還可造成胃-幽門協(xié)同運動紊亂,膽汁、十二指腸液胃返流和胃液食管反流、膽囊切除后綜合征等。所以筆者采取硬質膽道鏡保膽取石取息肉方法。3.1取石和膽囊保膽內鏡取石術是采用微創(chuàng)的手段建立取石通道,術中對于膽囊與網膜和腸管粘連影響膽囊收縮功能時,能及時松解粘連,恢復膽囊功能。發(fā)現(xiàn)膽囊管結石掉入膽總管或有肝內外膽管結石時,可聯(lián)合腹腔鏡膽管切開取石。再者,用腹腔鏡觀察膽囊底縫合創(chuàng)面的情況,用腹腔鏡抓鉗輕壓膽囊體部觀察創(chuàng)面是否漏膽汁,同時觀察腹腔有無沖洗液及膽汁,決定是否放置腹腔引流管。主要是保留膽囊,維持膽汁正常的貯排功能。取凈結石、息肉,不僅去除主要的致痛因素,還消除結石、息肉對膽囊的長期不良刺激,后者可引致膽囊壁的炎癥并誘發(fā)癌變,所以取石、息肉后膽囊壁變薄,收縮功能進一步增強。3.2硬鏡沖、吸的技巧由于采用硬質膽道鏡取石,鏡頭端可改變方向,在膽囊粘連、分隔及畸形的情況下仍能到達膽囊口,從而消除手術盲區(qū)。全部操作在鞘管和膽囊內進行,操作時器械不與腹腔直接接觸,固定鞘管時不需往前用力,防止鞘管前端切割膽囊黏膜。當鞘管將膽囊與腹壁相對拉直時,經硬鏡用氣壓彈道碎石機碎石,碎石掌握分寸,正對結石,一旦結石碎開,見到膽囊壁應立即停止,防止擊穿膽囊或膽囊黏膜出血。同時,避免網套取石損傷膽囊黏膜出血以及套住大結石取不出網套等并發(fā)癥。碎石后用可調的高壓水泵沖洗,在抽出硬鏡通過鞘管時,帶來負壓可將大量小的碎石經又直又滑的鞘管流出,這是取石中的沖、吸技巧。沖、吸時,用鞘管將結石輕輕抵住膽囊壁,便于結石取出,防止結石墜入膽囊管內。由于鞘管的保護,碎石、沖洗液、膽汁沖出膽囊而不易流入腹腔,也減少或避免術后出血、膽漏、腹膜炎的并發(fā)癥。硬質膽道鏡與纖維膽道鏡相比,取石快,數(shù)量多,節(jié)約時間。且硬鏡磨損小,成本低,可反復使用,避免纖維膽道鏡易損缺點,同時具有易操作、易掌握、易維護的特點,值得推廣。3.3頂空鏡下膽總管開口取石術對于膽管或螺旋瓣內結石,通過遠端直徑2.8mm的硬質膽道鏡進入膽管或螺旋瓣內,當結石小于0.5cm以下用取石鉗取出,取石鉗嘴與鏡子呈90°,能看見張開的角度及取石情況。結石在0.5cm以上用Cook網套取。硬鏡有轉角度的局限性,需聯(lián)合用纖維膽道鏡取石。硬鏡未能觀察到的膽囊管結石,通過術中膽囊管造影,明確結石部位后用Cook網套套取。結石從膽囊管掉入膽總管用網套取出困難時,可聯(lián)合腹腔鏡下膽總管切開取石術。最后取凈膽囊結石后,吸引膽囊腔內液體見膽囊管開口有膽汁呈霧狀噴出,則表示膽囊管通暢,此時可縫合膽囊底。3.4保膽取石術對于膽囊單發(fā)息肉2mm以上或多發(fā)的膽囊息肉采取保膽取息肉方法,對于膽囊息肉、膽囊活檢時,硬鏡直視下用活撿鉗下短而快鉗取息肉,創(chuàng)面出血時一般用等滲鹽水100mL+去甲腎上腺素2mg沖洗止血,或者5%甘露醇沖洗下用輸尿管電切刀,電凝止血創(chuàng)面,最后仔細檢查膽囊黏膜無新生物或出血。用硬質膽道