CRRT簡介學(xué)習(xí)課件

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CRRT簡介及護(hù)理11

CRRT簡介及護(hù)理1前言連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施2前言連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學(xué)2什么是CRRT?CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫。是指任何一種旨在替代受損的腎臟功能而進(jìn)行的連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)的體外血液凈化治療技術(shù)。CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎功能,

Replacement替代,Therapy治療3什么是CRRT?CRRT(即continuousrenaCRRT演變1977年，kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)技術(shù)。1984年,召開國際CRRT學(xué)術(shù)會議，CRRT被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可1995年在美國圣地亞哥召開的首屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議，對有關(guān)CRRT進(jìn)行統(tǒng)一命名。2000年將CRRT改為連續(xù)性血液凈化（CBP）‘4CRRT演變1977年，kramer創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾CRRT工作方式CRRT是模擬腎小球工作方式；在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；

符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動小；溶質(zhì)清除率高；5CRRT工作方式CRRT是模擬腎小球工作方式；56CRRT的功能有效地恢復(fù)及維持體液平衡及時(shí)清除代謝廢物糾正代謝紊亂： －電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；66CRRT的功能有效地恢復(fù)及維持體液平衡6目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過（最常見）

ContinuousVeno-VenousHemofiltration

CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration7目前CRRT常用的治療模式SCUF-緩慢連續(xù)超濾7CRRT原理簡介溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原理彌散對流吸附液體轉(zhuǎn)運(yùn)的基本原理超濾8CRRT原理簡介溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)彌散對流吸附液體轉(zhuǎn)運(yùn)超濾8溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/彌散作用9溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域擴(kuò)散/血液透析

Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超濾作用溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域10血液透析Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)11溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)11血液濾過

Hemofiltration(HF)對流作用超濾作用溶質(zhì)隨水流移動,“溶劑拖移”12血液濾過Hemofiltration(HF)對流作用超濾作血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對流作用超濾作用13血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散

吸

附14吸附14濾柱內(nèi)被濾過的物質(zhì)15濾柱內(nèi)被濾過的物質(zhì)15動脈端靜脈端濾過液(廢液）置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理－－CVVHCVVH模式圖人體置換液16動脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理－－CVV1717CRRT應(yīng)用指征應(yīng)用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認(rèn)為，在嚴(yán)重的急性腎損害患者中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腎臟替代治療，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS、血鉀過高、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進(jìn)行CRRT治療。18CRRT應(yīng)用指征應(yīng)腎臟疾病非腎臟疾病急性腎損害是CRRT的最CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用：非急性腎衰危重病中應(yīng)用：1.嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.高熱5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和敗血癥休克的患者19CRRT臨床應(yīng)用重癥急性腎衰中應(yīng)用：非急性腎衰危重病中應(yīng)CRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷性治療會降低療效濾過可以丟失有益物質(zhì),如抗炎性介質(zhì)能清除小分子量或蛋白結(jié)合率低的藥物,故其劑量需要調(diào)整費(fèi)用較高20CRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝20CRRT實(shí)施建立血管通路-建立和維持一個(gè)良好的血液循環(huán)通路是保證CRRT順利進(jìn)行的首要條件-血管通路頸內(nèi)靜脈股靜脈鎖骨下靜脈21CRRT實(shí)施建立血管通路21CRTT的血管通路22CRTT的血管通路22血透管23血透管23頸靜脈置管操作簡單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用24頸靜脈置管操作簡單24鎖骨下靜脈置管置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥25鎖骨下靜脈置管置管技術(shù)要25股靜脈置管操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人26股靜脈置管操作簡單2627CRRT的血管通路

插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管因?yàn)轭i內(nèi)靜脈與股靜脈相比，具有血流充足，再循環(huán)率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活動不受限制，易于翻身，體位相對舒適等優(yōu)點(diǎn)臨床重癥ARF患者多選擇股靜脈插管因?yàn)椴∏槲Ｖ?，有氣管插管或氣管切開、人工呼吸機(jī)、中心靜脈壓監(jiān)測等使頸內(nèi)靜脈插管操作難度增大2727CRRT的血管通路

插管部位優(yōu)先選用頸內(nèi)靜脈插管27CRRT準(zhǔn)備----機(jī)器BM25(美國百特公司）28CRRT準(zhǔn)備----機(jī)器BM25(美國百特公司）28CRRT準(zhǔn)備一般物品準(zhǔn)備濾器液體準(zhǔn)備（備預(yù)沖液、置換液）病人準(zhǔn)備29CRRT準(zhǔn)備一般物品準(zhǔn)備29物品準(zhǔn)備----抗凝劑

應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。30物品準(zhǔn)備----抗凝劑應(yīng)根據(jù)患者的凝血功能選擇31CRRT的抗凝

如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止管路及濾器內(nèi)凝血抗凝是否充分,直接關(guān)系到液體的濾過,溶質(zhì)的清除效率及濾器的使用壽命.3131CRRT的抗凝

3132CRRT的抗凝

常用的抗凝劑肝素低分子肝素（NS40ml+低分子肝素0.4ml/泵入2-3ml/h)3232CRRT的抗凝常用的抗凝劑3233置換液配方A組生理鹽水3000mI

滅菌注射用水500mL5%GS500ml5%氯化鈣20mL25%硫酸鎂3.2mL10%氯化鉀10mL

B組5%碳酸氫鈉250mL3333置換液配方3334置換液配方

A、B兩組液體不能混合根據(jù)病人的血?dú)夥治鰜碚{(diào)整碳酸氫鈉的滴速，一般為（150—200ml/h)

在治療過程中,應(yīng)根據(jù)血電解質(zhì)、血糖的變化,及時(shí)調(diào)整配方3434置換液配方A、B兩組液體不能混合34CRRT治療預(yù)沖液置換液化驗(yàn)監(jiān)測抗凝模式血濾器35CRRT治療預(yù)沖液35CRRT上機(jī)操作程序開機(jī)選擇治療模式按裝管道準(zhǔn)備溶液預(yù)沖管道設(shè)置參數(shù)（血泵置換液超濾量）調(diào)整抗凝劑病人上機(jī)36CRRT上機(jī)操作程序開機(jī)36CRRT治療(化驗(yàn)監(jiān)測)血?dú)夥治鲅娊赓|(zhì)包括鈣磷鎂血常規(guī)腎功能凝血功能37CRRT治療(化驗(yàn)監(jiān)測)血?dú)夥治?7CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥出血：血液通路建立與拔除；抗凝。感染生物不相容性和過敏反應(yīng)低溫營養(yǎng)丟失低血壓，低血容量技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；氣栓液體和電解質(zhì)失衡38CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥38工作的配合醫(yī)生的工作護(hù)士的工作39工作的配合醫(yī)生的工作39醫(yī)生工作置管下達(dá)置換液的配方單根據(jù)病人情況，定時(shí)了解病人血液檢查結(jié)果，更改配方單根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)脫水量40醫(yī)生工作置管40護(hù)理工作協(xié)助醫(yī)生置管，日常管導(dǎo)護(hù)理裝管，預(yù)沖管道，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)參數(shù)，備用狀態(tài)根據(jù)醫(yī)囑配制置換液成分上機(jī)定時(shí)采血，把結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生每班下班前，總結(jié)本班配袋量及耗損材料量給醫(yī)生開醫(yī)囑收費(fèi)只要病人在做CRRT，床邊就一定有護(hù)士在41護(hù)理工作協(xié)助醫(yī)生置管，日常管導(dǎo)護(hù)理41護(hù)理要點(diǎn)密切觀察患者情況，如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中心靜脈壓，及早發(fā)現(xiàn)血流動力不穩(wěn)定的情況確保體液及電解質(zhì)平衡，定時(shí)抽取血標(biāo)本檢查，確保置換液成分更準(zhǔn)確確保血液管道系統(tǒng)通暢，觀察血液管路有否血凝塊，定時(shí)抽血查凝血功能，及時(shí)通知醫(yī)生以決定是否增加肝素量42護(hù)理要點(diǎn)密切觀察患者情況，如血壓、脈搏、心電圖、濾過液量、中護(hù)理要點(diǎn)維持穿刺管路完整性及無菌性（按血透管護(hù)理），接頭用無菌紗塊敷料覆蓋，外加無菌治療巾包裹，一般每天更換，若污染及隨時(shí)換預(yù)防體溫過低，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)加溫器，注意身體保暖給予患者及其家屬心理支持43護(hù)理要點(diǎn)維持穿刺管路完整性及無菌性（按血透管護(hù)理），接頭用無血透管護(hù)理封管封管液：肝素鈉2ml+林可霉素2ml或NS2ml封管法：

NS10ml推注（脈沖式）→封管液0.8~1.2ml（正壓）q.d啟用：抽出封管液(原液量+0.5ml)遺棄→44血透管護(hù)理封管44堵管防治1.封管：封管q.d；2.維護(hù)：不用血透導(dǎo)管輸液；3.補(bǔ)救：尿激酶3～5萬u生理鹽水2ml稀釋，注入導(dǎo)管保留20～30min再抽出。45堵管防治1.封管：45穿刺點(diǎn)敷料的選擇及更換血液透析導(dǎo)管置管后穿刺點(diǎn)滲血一般較多，建議首次使用紗布覆蓋，有滲血時(shí)及時(shí)更換如使用紗布/棉球＋透明敷料覆蓋穿刺點(diǎn)的應(yīng)每2日更換1次珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科46