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文檔簡介

1

乳腺癌改良根治術(shù)

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院第三手術(shù)室護(hù)理教學(xué)查房

2010-11-15MR.Z1乳腺癌改良根治術(shù)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院第三手術(shù)室2

了解乳腺解剖生理概要熟悉手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌證掌握手術(shù)的體位和麻醉方式掌握物品準(zhǔn)備和手術(shù)步驟及配合熟悉術(shù)后并發(fā)癥及處理開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)

學(xué)習(xí)目標(biāo)

2了解乳腺解剖生理概要開拓進(jìn)取3

乳房構(gòu)造

乳房由乳腺、皮下脂肪組織和纖維組織構(gòu)成。乳房內(nèi)有脂肪組織及放射狀排列的腺葉15~20個,每個腺葉與輸乳管相連,開口于乳頭。腺葉間有許多垂直行走的纖維束與皮膚及胸肌筋膜相連,稱Cooper韌帶。開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)胸大肌乳腺小葉乳房懸韌帶輸乳管輸乳孔乳腺后間隙乳暈乳暈腺輸乳管乳頭輸乳管竇乳腺小葉輸乳管竇34

乳房淋巴網(wǎng)①胸大肌外緣淋巴管→腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上*②乳房內(nèi)側(cè)淋巴液肋間淋巴管胸骨旁淋巴結(jié)③一側(cè)可流向另一側(cè)④乳房深側(cè)淋巴網(wǎng)

腹直鞘/肝鐮狀韌帶

肝開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)4乳房淋巴網(wǎng)開拓進(jìn)取5

乳房癌改良根治術(shù)目前最常采用的標(biāo)準(zhǔn)乳腺癌的手術(shù)方式。單純切除乳房皮膚、皮下脂肪組織、乳房,清除鎖骨下、胸肌間及腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織。這種手術(shù)的優(yōu)點操作比較簡單,保留了胸大肌、胸小肌,術(shù)后可以保存較好的功能和外觀,很少發(fā)生上肢水腫,手臂活動也比較好,而且其5年生存率并不低于乳腺癌根治術(shù)。開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)5乳房癌改良根治術(shù)開拓進(jìn)取6

乳房癌改良根治術(shù)

[適應(yīng)證]

1.Ⅰ、Ⅱ期乳癌。

2.良性腫瘤有癌變而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3.Ⅲ期乳癌無禁忌證者。

[禁忌證]

1.廣泛皮膚水腫。2.皮膚多發(fā)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。

3.胸壁完全固定。4.病側(cè)上肢水腫。

5.炎性乳癌。6.病側(cè)腋窩淋巴結(jié)過大、固定。

7.鎖骨上淋巴結(jié)過大、固定。

8.胸大肌被浸潤或胸肌間淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)6乳房癌改良根治術(shù)開拓進(jìn)取7

手術(shù)體位和麻醉方式

[手術(shù)體位]

仰臥位,患側(cè)上肢外展90度,并固定在手術(shù)臺的肢架上,注意不要過伸,防止臂叢神經(jīng)麻痹,在肩下墊一小軟枕高30°(約5CM),暴露腋窩。

[麻醉方式]

全身麻醉和/或高位硬膜外麻醉。開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)7手術(shù)體位和麻醉方式開拓進(jìn)取8

手術(shù)切口依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態(tài)設(shè)計。可采用橫月牙形、縱梭狀切口,切口應(yīng)距腫瘤邊緣3cm以上。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自外上至內(nèi)下畫一梭形切口線。開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)8手術(shù)切口開拓進(jìn)取9

物品準(zhǔn)備[備包]闌尾器械包,乳房加包,剖腹布包,衣包和皮膚消毒盤[一般用物]0號和1號絲線,電刀,清潔片,吸引器、引流管,燈罩和手套[特殊用物]4/0薇喬可吸收線,皮片開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)9物品準(zhǔn)備開拓進(jìn)取10

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)器械名稱數(shù)量器械名稱數(shù)量14cm直止血鉗6梅氏剪114cm彎止血鉗4針盒1硬組織鉗29×28三角針2持針器29×28圓針2無齒海綿鉗47×20三角針222cm無齒鑷17×20圓針218cm無齒鑷16×17圓針2短有齒鑷223#刀片1S形拉鉤121#刀片1腹壁拉鉤1不銹鋼碗1甲狀腺拉鉤2不銹鋼彎盤2壓腸板1不銹鋼面盆1吸引器頭14#刀柄2綜合剪1闌尾器械包10開拓進(jìn)取器械名稱數(shù)量器械名稱數(shù)量14cm直止血鉗6梅氏11

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)器械名稱數(shù)量蚊氏止血鉗414cm直止血鉗1014cm彎止血鉗10小直角鉗1花生米鉗1硬組織鉗2直線剪1不銹鋼彎盤1小紗布若干消巾2乳房加包11開拓進(jìn)取器械名稱數(shù)量蚊氏止血鉗414cm直止血鉗10112

手術(shù)步驟及配合

1鋪臺核對

洗手護(hù)士應(yīng)提前15分鐘洗手、穿好手術(shù)衣,整理無菌器械臺。按切瘤前器械和切瘤后器械分開放置,術(shù)中嚴(yán)格區(qū)分“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”。并將手術(shù)器械分類按使用次序排列于升降臺及器械臺上,與巡回護(hù)士詳細(xì)核對器械、紗布、紗墊、縫針等。做到邊清點,邊檢查器械性能,邊排列。

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)12手術(shù)步驟及配合開拓進(jìn)取13

2消毒皮膚遞海綿鉗夾持0.5﹪碘伏棉球以切口為中心,自上而下向四周涂擦一遍,晾干后,再涂擦一遍。消毒范圍:上過鎖骨及上臂,下至臍部平行線,前至對側(cè)鎖骨中線,后至腋后線及肩胛部。3協(xié)助鋪巾腋下橫墊三層消巾,再用一塊消巾包裹患側(cè)上肢,切口四塊消巾——三塊中單——患側(cè)上肢一塊中單——大洞巾。檢查電刀、吸引器是否工作正常。協(xié)助手術(shù)者穿手術(shù)衣,戴無菌手套。開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)132消毒皮膚開拓進(jìn)取14

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)4切開皮膚,皮下組織

遞23號皮膚刀先作外緣切口,再作內(nèi)緣切口。用電刀切開皮下組織,洗手護(hù)士準(zhǔn)備好兩塊干紗墊拭血,14㎝血管鉗鉗夾出血點,1號絲線結(jié)扎或電凝止血。5游離皮瓣遞小直止血鉗夾住少許皮下組織,每隔2~3cm夾鉗一把,共10來把,助手雙手提起小直止血鉗,使切緣呈水平拉緊,術(shù)者用電刀切削皮下脂肪組織,緊貼皮膚向周圍作潛行切削,邊切邊止血(不僅可減少出血,也利于無瘤技術(shù)操作)。干紗墊拭血,4號絲線結(jié)扎或電凝止血。范圍內(nèi)側(cè)皮瓣過胸骨中線,上達(dá)鎖骨緣,下至肋緣,外側(cè)到腋后線。14開拓進(jìn)取4切開皮膚,皮下組織15

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)

分離皮瓣后,需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織,然后用消毒巾保護(hù)切口。15開拓進(jìn)取分離皮瓣后,需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、16

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)6切除乳腺組織遞2塊干紗墊保護(hù)切口兩側(cè),遞甲狀腺拉鉤牽開皮瓣,充分暴露手術(shù)野。從乳房上方延及胸骨旁,腹直肌上端,乳房外側(cè)緣腋窩,用電刀沿胸大肌筋膜,將整塊乳腺和脂肪組織呈弧形切除。乳腺外側(cè)部需與腋窩組織相連,不必完全切斷。然后遞組織剪刀剪開腋筋膜并分離該處胸大肌緣到腋窩頂部,干紗墊拭血,4號線結(jié)扎或電凝止血。16開拓進(jìn)取6切除乳腺組織17

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)解剖腋窩和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織

遞溫?zé)猁}水巾覆蓋胸壁創(chuàng)面進(jìn)行腋窩解剖,遞甲狀腺拉鉤將胸大肌和胸小肌向內(nèi)上方拉開。顯露腋窩,遞中號鑷子及組織剪刀,從腋窩頂部開始,沿著腋靜脈小心細(xì)致地向下分離脂肪組織和淋巴結(jié),分別切斷結(jié)扎腋靜脈和腋動脈的分支,1#絲線結(jié)扎。在解剖腋窩底部用中彎血管鉗,靜脈拉鉤牽開、保護(hù)腋靜脈。最后清除中央淋巴結(jié)、腋靜脈淋巴結(jié)、胸大肌內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)和肩胛下淋巴結(jié)。整塊乳腺組織及淋巴結(jié)切除后不用手直接接觸,用彎盤接遞,妥善保管,術(shù)畢及時與巡回護(hù)士核對,并放入標(biāo)本袋中。17開拓進(jìn)取解剖腋窩和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織18

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)8沖洗傷口用42℃滅菌蒸餾水1000ml沖洗浸泡手術(shù)野5~10分鐘(因蒸餾水是低滲性液體,可以裂解腫瘤細(xì)胞膜使腫瘤細(xì)胞失去活性,可破壞瘤細(xì)胞活性和抑制其生長),撤除臺上污染的敷料、器械,更換手套、紗墊、清潔器械。9放置引流管遞14㎝組織鉗夾碘伏棉球消毒皮膚,遞尖刀片在外側(cè)下緣及腋下各作一小切口,遞14㎝彎血管鉗擴(kuò)大切口,放置吸痰管及胸腔硅膠管于胸壁及腋窩處作負(fù)壓引流(防止術(shù)后皮下積液、繼發(fā)感染引起皮瓣壞死),遞7×20三角縫針2號線在小切口處縫合固定引流管。清點紗布、針、器械等數(shù)目。18開拓進(jìn)取8沖洗傷口19

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)10縫合皮膚用小紗布折條狀剪成2㎝×2㎝長的小布丁1~2個,遞7×20三角縫針2/7號線在腋窩處將皮瓣用小布丁縫合固定(防止術(shù)后皮瓣移動引起皮下積液)。用碘伏棉球消毒切緣皮膚,遞14㎝彎血管鉗,小圓針1號線間斷縫合皮下組織,遞有齒鑷,7×20三角縫針1號線縫合皮膚或4/0可吸收線行連續(xù)縫合。再次清點紗布、針、器械等數(shù)目.11加壓包扎傷口

再次用碘伏棉球消毒皮膚,遞若干小紗布依次填塞腋窩處及創(chuàng)口,棉墊覆蓋,胸帶加壓包扎(防止術(shù)后皮下積液、繼發(fā)感染引起皮瓣壞死)。19開拓進(jìn)取10縫合皮膚20

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)常見術(shù)后并發(fā)癥及處理

1.氣胸多因處理肋間穿動脈時止血鉗尖不慎穿破胸膜而引起。氣胸常為單側(cè),確診后如肺萎縮較多,可作胸腔穿刺抽氣,少量氣胸可自行吸收。

2.感染乳癌改良根治術(shù)后,一旦感染,常較嚴(yán)重,這是因為手術(shù)時間長,皮瓣較薄,血運較差,腋窩淋巴結(jié)又被切除的緣故。故術(shù)后應(yīng)常規(guī)加用抗生素預(yù)防。如發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死,宜早期切除,必要時植皮。

20開拓進(jìn)取常見術(shù)后并發(fā)癥及處理21

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)3病側(cè)上肢水腫處理

(1)種類:暫時性水腫,常因手術(shù)破壞大片軟組織所致??捎脧椓噹О蚣訌?qiáng)鍛煉活動。持久性(繼發(fā)性)水腫,發(fā)生率占10%,可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年;如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或術(shù)后加用放射治療,則更易發(fā)生。究其原因,一種是血栓性靜脈炎,可在術(shù)后3日起用預(yù)防性抗凝療法治療;一種是靜脈返流受阻,壓力增高,抬高患肢可減輕癥狀;一種是淋巴返流受阻與手術(shù)解剖、感染、腋窩積液、放射治療反應(yīng)有關(guān),較難處理。(2)預(yù)防:術(shù)中注意仔細(xì)解剖腋窩,保護(hù)皮膚,防止切口感染,避免腋窩積液;放射治療時防止發(fā)生皮膚炎;禁止患側(cè)上肢輸血,輸液,術(shù)后適當(dāng)鍛煉活動。其中重要的是防止切口感染。

21開拓進(jìn)取3病側(cè)上肢水腫處理22

開拓進(jìn)取求精奉獻(xiàn)(3)治療:輕型病人,可行向心性按摩,每日1~2小時。嚴(yán)重病人,可大量切除上肢的皮下脂肪組織,再用彈力繃帶加壓包扎;但這種方法破壞性較大。肥胖病人可用低鹽食,并服適量利尿劑。各種理療效果均欠理想。

4腋窩攣縮

感染、切口裂開和不合理的切口均可導(dǎo)致腋窩皮膚攣縮。攣縮輕時,可作“Z”形放置皮瓣修復(fù);重時,可以切除疤痕,作中厚皮片修復(fù)。22開拓進(jìn)?。?)治療:輕型病人,可行向心性按摩,每日1

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