1人工氣道濕化爭議與識-1講解課件

1氣道濕化的爭議MICU孟彥苓2氣道濕化氣道濕化是以液態(tài)水或水蒸氣的形式濕潤氣道粘膜，稀釋痰液，保持粘膜纖毛正常運動和廓清功能的一種物理療法，是人工氣道管理的一個標準過程。3濕化的基本原理

氣道濕化機體可以耐受的濕化程度很難確定。維持正常粘膜纖毛功能可能需要的絕對濕度為>33mg/l。吸入氣溫度32-37度 相對濕度100%24小時濕化液量至少250ml基本概念絕對濕度：單位容積氣體中實際水蒸氣含量，用mg/L表示飽和濕度：在某溫度下，單位容積氣體中所能容納的水蒸氣的最大值;溫度越高，飽和濕度越大相對濕度絕對濕度與同溫度下飽和濕度的比值，用％表示4不同溫度下的飽和濕度5機械通氣時的問題體溫降低呼吸道上皮組織損壞支氣管痙攣肺不張呼吸道阻塞6濕化不足完整的纖毛上皮干燥氣體通氣10小時后7濕化不足纖毛運動減弱或消失痰液干結(jié)，分泌物排出障礙，氣道阻力增加肺順應(yīng)性減低，呼吸作功增加氣道敏感性增加，易引起氣道痙攣肺炎發(fā)生率增加（VAP）8高溫或過度濕化增加院內(nèi)感染的風(fēng)險粘膜分泌增加吸痰次數(shù)（時間增加）呼吸功增加痰栓形成9濕化并發(fā)癥電休克高體溫或低體溫灼傷或燒傷濕化不足或氣道分泌物增加低通氣/氣體潴留、死腔、氣道阻力增加、呼吸功增加院內(nèi)感染風(fēng)險增加管路積水、人機不同步1011氣道濕化方法

未加溫式濕化器吹過型濕化器氣泡型濕化器噴霧型濕化器加溫式濕化器加熱蒸汽加溫加濕熱線式加溫濕化器熱濕交換器（人工鼻）

理想的濕化器吸入氣道的氣體溫度為32-37℃，含水量34-44mg/L氣體溫度和濕度盡可能不受氣體流量影響濕化器的阻力、死腔盡可能小自主呼吸和控制通氣都可以適用具有自身安全報警機制吸入氣體能保持無菌容易使用和保養(yǎng)12濕化罐Vs濕熱交換器MemishZA,濕化罐的消毒、濕化罐濾紙?安裝在吸氣管路上的霧化器，使用1次后，就可能輸出含有細菌的霧粒（Graven,AmJMed1984）?冷凝水–應(yīng)被看作污染物，微生物中位數(shù)2.2×105/ml。–應(yīng)用加熱絲不能降低VAP發(fā)生率–避免回流、或流入病人呼吸道–儲水器中的水按污染物處理?推薦應(yīng)用溫濕交換器13MemishZA,AmJInfectControl2001;29:301-5.2012衛(wèi)生行業(yè)標準：呼吸機臨床應(yīng)用

C.6.3一般患者在吸氣端使用細菌過濾器，特殊感染及傳染病患者建議在吸氣端和呼氣端均使用細菌過濾器。C.6.3若患者使用呼吸機時間較短（小于3天）宜使用一次性溫濕交換器（人工鼻）。替代加溫加濕器。14一般患者吸氣端使用過濾器；若上機不超過3天，宜使用人工鼻代替加溫濕化器濕化與感染重復(fù)使用的加熱濕化器應(yīng)該嚴格消毒。應(yīng)使用無菌蒸餾水并在添加濕化液時注意無菌技術(shù)病人環(huán)路中的冷凝液屬于感染源，應(yīng)按照院感制度嚴格管理冷凝液作為污染源，不應(yīng)該被引流回濕化罐或進入患者氣道15該不該濕化？

如何濕化？16濕化的必要性

有創(chuàng)通氣必須需要無創(chuàng)通氣尚無定論17濕化的爭議18時間作者結(jié)論出處2004Kola和Gastmeier使用HMEs可明確的減低呼吸機相關(guān)性肺炎的感染率，尤其是呼吸機使用大于七天的患者Kola,A.,Ecmanns,T.,&Gastmeier,P.(2004).Efficacyofheatandmoistureexchangersinpreventingventilator-associatedpneumonia:meta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.IntensiveCareMed,31(1),5-11.Lacherade,J.C.,Auburtin,M.,Cerf,C.,Louw,A.V.D.,Soufir,L.,Rebufat,2005Lacherade等HMEs與HHs對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響并無差異(p＝0.48)；Y.,etal.(2005).ImpactofHumidificationSystemsonVentilator-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine,172,1276-1282.2006Lorente、Lecuona、Jiménez、Mora及SierraHMEs與HHs對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響并無差異(p＝0.006)。Lorente,L.,Lecuona,M.,Jiménez,A.,Mora,M.L.,&Sierra,A.(2006).Ventilator-associatedpneumoniausingaheatedhumidifieroraheatandmoistureexchanger:arandomizedcontrolledtrial.Criticalcare,10(4),1-7.2007Kelly、Gillies、Todd和LockwoodHMEs及HHs對于引起呼吸機相關(guān)性肺炎的影響并無差異(OR0.85,95%CI0.62-1.16)。iempos,I.I.,Vardakas,K.Z.,Kopterides,P.,&Falagas,M.E.(2007).Impactofpassivehumidificationonclinicaloutcomesofmechanicallyventilatedpatients:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.CritCareMed,35(12),2843-28512010Siempos、Vardakas、Kopterides和Falagas兩者間的差異性不大，但hydrophobic(防水的)HMEs可能可減少肺炎的風(fēng)險，但是某些使用的患者卻也增加了人工呼吸道阻塞的機率，因此在人工呼吸道快要阻塞的病患則不適合使用Kelly,M.,Gillies,D.,Todd,DA.,&Lockwood,C.(2010).Heatedhumidificationversusheatandmoistureexchangersforventilatedadultsandchildren(Review).Anesthesia&Analgesia,111(4),1072.臨床濕化推薦意見人工鼻每24小時更換與每周更換在濕化效果、氣管阻塞率、VAP的發(fā)生率、通氣時間、ICU．住院時間、病死率等方面無差異19BransonRD．Theventilatorcircuitandventilatarr-assoeiatedpneumonia．ResplrCare，2005，50(6)：774-785．臨床濕化推薦意見使用有創(chuàng)機械通氣的患者均需進行氣道濕化

對于氣管插管或氣管切開的病人用HMEs能滿足常規(guī)需求的濕化給低潮氣量的患者提供濕化時不推薦使用HME，因其會造成額外死腔，增加氣道阻力、吸氣做功及PaCO2低體溫患者建議使用主動加溫濕化裝置，當(dāng)體溫低于