外科操作考試課件

外科操作考試天津中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)涉外二班外科操作考試天津中醫(yī)藥大學(xué).現(xiàn)場(chǎng)急救1、評(píng)估：患者意識(shí)模糊，能正確回答問(wèn)題，主訴胸痛、胳膊痛。查體：血壓80/56mmHg；脈搏：120次/分；呼吸困難，氣促，有三凹征。

2、護(hù)理診斷：1）、疼痛

2）、有窒息的危險(xiǎn)

3）、恐懼

4）、潛在并發(fā)癥：低血容性休克.現(xiàn)場(chǎng)急救3、醫(yī)生診斷：病人左手骨折，胸部肋骨骨折并造成閉合性進(jìn)行性血?dú)庑?。給出醫(yī)囑：建立靜脈通道補(bǔ)液擴(kuò)血容，手術(shù)開胸探查尋找出血部位并止血，修復(fù)損傷臟器。4.建立靜脈通道：1）、外周靜脈導(dǎo)管2）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）3）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)3、醫(yī)生診斷：4.建立靜脈通道：1）、外周靜脈導(dǎo)管1）、外周靜脈導(dǎo)管（留置針）

外周靜脈留置針通過(guò)穿刺使導(dǎo)管進(jìn)入靜脈，可用于臨床靜脈輸液，輸血治療。即可以保護(hù)血管，減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦，又可隨時(shí)保持靜脈通道的通暢，方便用藥及搶救。應(yīng)用指征

適應(yīng)證：連續(xù)靜脈輸液超過(guò)4小時(shí)以上者

禁忌證：成人尤其是老年患者下肢靜脈輸注刺激性、高滲性、腐蝕性藥物時(shí)不可使用并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

靜脈炎：輸液速度過(guò)快，輸液濃度過(guò)高，壓力過(guò)大封管后出現(xiàn)回血：液體回抽后沖管，若發(fā)生血栓不建議溶栓，直接拔管能否從留置針處抽血：經(jīng)可能不從留置針處抽血，必要時(shí)要與抽血后用生理鹽

水5-10ml沖管滲出：1）、外周靜脈導(dǎo)管（留置針）靜脈留置針操作流程靜脈留置針操作流程2）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）中心靜脈導(dǎo)管（centralvenouscatheter）是將導(dǎo)管通過(guò)皮膚穿刺送入上、下腔靜脈并保留，使用中心靜脈導(dǎo)管的患者一般需靜脈治療數(shù)天或數(shù)周。應(yīng)用指征適應(yīng)證：危重及大手術(shù)患者、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)患者、輸注高滲、刺激性或腐蝕性液體的患者、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的患者禁忌證：局部皮膚有感染或破損、有出血傾向者并發(fā)癥預(yù)防與處理堵管：稠厚的液體、血凝性滑脫：通知醫(yī)生立即拔管滲血：每48小時(shí)更換敷料一次導(dǎo)管相關(guān)性感染2）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）并發(fā)癥預(yù)防與處理中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的護(hù)理操作程核對(duì)1.患者床號(hào)、姓名、手腕帶1、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，確認(rèn)患者。評(píng)估局部是否清潔干燥，貼膜有無(wú)卷曲、松動(dòng)、貼膜有無(wú)汗液；針眼周圍有無(wú)發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無(wú)滲出；觀察導(dǎo)管的肝素帽有無(wú)脫落、導(dǎo)管體外部份有無(wú)打折，破損；1、觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無(wú)紅腫、膿點(diǎn)，破潰及分泌物。2、觀察導(dǎo)管的位置是否正確3、如有導(dǎo)管脫出，經(jīng)X線確定不在血管內(nèi)，應(yīng)立即給予拔管不可向內(nèi)送導(dǎo)管告知告知患者/家屬如翻身、坐起時(shí)避免牽拉，防止脫出保持局部的清潔干燥，禁止抓癢---1、告知患者穿著寬松衣物，更衣時(shí)勿牽拉托拽導(dǎo)管---2、若導(dǎo)管與輸液器脫離，立即把導(dǎo)管外露部分反折用手捏緊，并迅速告訴醫(yī)護(hù)人員---3、昏迷和燥動(dòng)的病人給予適當(dāng)?shù)募s束。準(zhǔn)備1、操作者:洗手，戴口罩、戴手套。2、環(huán)境：符合無(wú)菌操作要求3、物品：8*12cm3L半/全透明敷貼或無(wú)菌紗塊，0.5%碘伏、無(wú)菌手套、換藥包、無(wú)菌治療巾中心靜脈導(dǎo)管更換敷料的護(hù)理操作程核對(duì)1.患者床號(hào)、姓名、手腕實(shí)施1.在導(dǎo)管下方墊治療巾，將需要用到的無(wú)菌物品打開外包裝至于無(wú)菌治療巾上，打開換藥包備用。2.應(yīng)注意沿導(dǎo)管的方向逆行揭去敷料3.帶無(wú)菌手套。4.用0.5%的碘伏螺旋消毒穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及穿刺點(diǎn)周圍皮膚后自然待干。5.自然待干后穿刺部位用無(wú)菌半/全透明敷貼或無(wú)菌紗塊覆蓋4、調(diào)整好導(dǎo)管位置，保持導(dǎo)管不扭曲、折疊，導(dǎo)管固定牢固，防止滑落、移位-----1.穿刺點(diǎn)有滲血優(yōu)先選擇無(wú)菌紗塊，穿刺點(diǎn)干燥的優(yōu)先選擇透明敷貼---2.如果敷貼有卷邊、破損和被血液滲透時(shí)應(yīng)及時(shí)更換觀察1、患者的反應(yīng)，詢問(wèn)有無(wú)不適2、檢查導(dǎo)管連接裝置有無(wú)松動(dòng)、脫落、打折、牽拉及回血記錄洗手2、記錄更換時(shí)間。實(shí)施1.在導(dǎo)管下方墊治療巾，將需要用到的無(wú)菌物品打開外包裝至3）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管適應(yīng)證：禁忌證：預(yù)插管途徑有感染源預(yù)插管途徑有外傷史及手術(shù)史肘部血管條件差有嚴(yán)重的出血性疾病穿刺側(cè)有其他導(dǎo)管者患者順應(yīng)性差操作準(zhǔn)備評(píng)估：靜脈條件（合理選擇血管、穿刺部位、導(dǎo)管）病情、血象操作者資質(zhì)：患者準(zhǔn)備：知情同意、正確測(cè)量插入導(dǎo)管長(zhǎng)度、環(huán)境準(zhǔn)備3）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管適應(yīng)證：操作準(zhǔn)備沖管的時(shí)間在每次輸液的前后；在每次給藥的前后；在輸血的前后；在輸TPN的前后；在連續(xù)輸液的情況下，應(yīng)每12小時(shí)沖洗一次；導(dǎo)管間歇期間應(yīng)每7天沖洗導(dǎo)管一次，同時(shí)更換敷料及接頭。沖管的方法洗手；用安爾碘消毒輸液接頭頂端；用20ml注射器抽好生理鹽水；用脈沖的方式將生理鹽水注入導(dǎo)管，在最后的0.5ml時(shí)一邊注入一邊將針頭拔出，正壓封管。沖管的時(shí)間沖管的方法用PICC導(dǎo)管留取血標(biāo)本洗手準(zhǔn)備3支10ml注射器，其中兩支抽好生理鹽水用安爾碘消毒輸液接頭頂端；將一支盛有生理鹽水的注射器插入輸液接頭，以脈沖的方式注入鹽水，后回抽血5ml，將注射器拔出；用空的注射器抽足夠血樣后拔出；將第二支盛有生理鹽水的注射器插入輸液接頭，以脈沖的方式?jīng)_洗導(dǎo)管，最后正壓封管用PICC導(dǎo)管給藥洗手準(zhǔn)備2支10ml注射器并抽好生理鹽水用安爾碘消毒輸液接頭頂端；將第一支抽好生理鹽水的注射器，插入接頭頂端，確認(rèn)有回血后，以脈沖的方式將生理鹽水注入導(dǎo)管，將注射器拔出給藥將第二支抽好生理鹽水的注射器，用相同脈沖的方式?jīng)_洗導(dǎo)管，并正壓封管用PICC導(dǎo)管留取血標(biāo)本洗手用PICC導(dǎo)管給藥洗手5、夾板固定護(hù)理1）.目的為了使骨折斷端在相對(duì)靜止的條件下愈合，用扎帶或繃帶把木板、竹板、硬紙或塑料制成的夾板固定在骨折已復(fù)位的肢體上，同時(shí)配合以循序漸進(jìn)的功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合和恢復(fù)肢體功能的治療目的。2）適應(yīng)癥1.四肢閉合性骨折；2.開放性骨折而創(chuàng)面較小經(jīng)處理創(chuàng)口已愈合者；3.陳舊性骨折適合于閉合性骨折；4.下肢長(zhǎng)骨骨折或某些不穩(wěn)定的骨折，使用夾板固定時(shí)同時(shí)常加用牽引、支架等其他方法。5、夾板固定護(hù)理1）.目的為了使骨折斷端在相對(duì)靜止的條件下愈3）.夾板固定的松緊度檢查方法一般是拇、示指提起扎帶以能在夾板上上下移動(dòng)1cm為正常。過(guò)松、過(guò)緊均應(yīng)及時(shí)調(diào)整。4）.護(hù)理措施1.①對(duì)新病人進(jìn)行床頭交接班、重點(diǎn)觀察；②抬高患肢高于心臟水平，密切觀察患肢腫脹程度，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生、松解外固定；③預(yù)防壓迫性潰瘍形成，要經(jīng)常檢查夾板兩端關(guān)節(jié)處的皮膚是否受壓、發(fā)紅、發(fā)熱，手指能伸到的部位沾上滑石粉按摩。如發(fā)生褥瘡，應(yīng)先局部處理后再改其他方法固定；④對(duì)缺血肢體嚴(yán)禁做按摩、熱敷、理療，防止增加局部代謝，加重組織缺血；⑤如發(fā)生骨筋膜綜合癥，應(yīng)立即做好手術(shù)準(zhǔn)備；⑥小夾板固定第三天透視一次，觀察有否移位，如移位者及時(shí)糾正。兩周后骨折部已經(jīng)生成骨痂，不易再移位。3）.夾板固定的松緊度檢查方法一般是拇、示指提起扎帶以能在夾2.①夾板固定松緊適宜，定時(shí)檢查，認(rèn)真聽取病人感受，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)調(diào)整。因小兒對(duì)疼痛主訴不清而反應(yīng)出的持續(xù)哭鬧，決不能認(rèn)為是正常反應(yīng)和小兒不聽話而疏忽大意、置之不理，一定要認(rèn)真對(duì)待；②抬高患肢高于心臟水平，以利靜脈、淋巴回流，減輕水腫；③如患肢腫脹、疼痛嚴(yán)重，要警惕肢體缺血痙攣和筋膜之間區(qū)綜合癥的發(fā)生。3.①認(rèn)真檢查并確定引起疼痛的原因，采取有效的護(hù)理措施；

②加強(qiáng)心理護(hù)理，分散病人的注意力，以提高自身的疼痛閾值，減輕疼痛；

③藥物陣痛：在排除夾板固定不當(dāng)、肢體受壓和缺血引起的疼痛之后，可使用去痛片、杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥，但要嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間和劑量；

④按摩和理療鎮(zhèn)痛：采用中醫(yī)療法鎮(zhèn)痛效果顯著，如按摩；

⑤對(duì)劇烈疼痛病人應(yīng)警惕骨筋膜綜合癥。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食用富含鈣質(zhì)食物，老年患者尤其應(yīng)該注意飲食。對(duì)臥床病人鼓勵(lì)多飲食、多吃水果、多吃蔬菜、防止便秘。2.①夾板固定松緊適宜，定時(shí)檢查，認(rèn)真聽取病人感受，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題5.①幫助病人進(jìn)行自理能力的訓(xùn)練，做好基礎(chǔ)生活護(hù)理，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者自信心，以適應(yīng)社會(huì)角色的改變；②正確指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練，向病人宣傳功能鍛煉的重要意義，使病人認(rèn)識(shí)其重要性；③合理安排運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間，既要防止怕痛、懶于鍛煉，又要有防止康復(fù)心切、粗暴盲目鍛煉，以免造成新的損傷；④根據(jù)病人在功能鍛煉中的各種反應(yīng)，隨時(shí)修改鍛煉計(jì)劃，調(diào)整運(yùn)動(dòng)量，以獲得最佳效果。5）.注意觀察患肢血液循環(huán)

觀察患肢血液循環(huán)患肢腫脹，疼痛，皮溫略高于健肢均屬于正常，若無(wú)并發(fā)癥，1周后能逐漸消退。如出現(xiàn)下列情況則表示血液循環(huán)障礙，要及時(shí)處理。1.患肢腫脹患肢損傷一般3天后逐漸消退，若持續(xù)不消退并有張力性水泡，需要引起注意，防止引起缺血性攣縮。2.疼痛骨折復(fù)位固定后，一般情況下疼痛會(huì)有所緩解，若出現(xiàn)整個(gè)患肢持續(xù)性劇痛，應(yīng)警惕有血液循環(huán)障礙的可能，需密切觀察并通知醫(yī)生及時(shí)處理，血液循環(huán)障礙超過(guò)6小時(shí)，將發(fā)生不可逆的壞肢體死。5.①幫助病人進(jìn)行自理能力的訓(xùn)練，做好基礎(chǔ)生活護(hù)理，提高生活3.皮膚溫度低皮膚溫度明顯低于健肢，甚至冰冷潮濕，則有血液循環(huán)障礙。4.皮膚顏色的改變?nèi)艋贾霈F(xiàn)皮膚蒼白或青紫，則說(shuō)明有血液循環(huán)障礙的存在，應(yīng)通知醫(yī)生查明原因，及時(shí)處理。5.感覺運(yùn)動(dòng)改變正常情況下，肢體感覺靈敏，活動(dòng)自如，如出現(xiàn)患肢感覺麻木，遲鈍或消失，肌力減弱，未固定關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，或喪失，均是神經(jīng)、肌肉缺血的征象。6.動(dòng)脈搏動(dòng)的改變由于夾板內(nèi)或組織內(nèi)壓力過(guò)高，阻斷動(dòng)脈血液供應(yīng)，可出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)或消失，提示組織缺血嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)采取減壓措施。7）.預(yù)防壓瘡1.要經(jīng)常檢查夾板兩端關(guān)節(jié)處的皮膚是否受壓發(fā)紅發(fā)熱，若病人反應(yīng)上述部位或夾板壓墊處持續(xù)疼痛，提示壓迫嚴(yán)重，應(yīng)做減壓處理。大腿夾板固定，如肢體較粗，夾板間距過(guò)大，常有夾板夾帶嵌入肢體軟組織的情況（尤其要注意大腿內(nèi)側(cè)），因不宜觀察出現(xiàn)壓傷）。需在不影響固定的情況下，定時(shí)移動(dòng)夾板扎帶位置（范圍為上下1cm），或?qū)⑹种干爝M(jìn)扎帶下輕按皮膚，也可在夾板間放置海綿墊、布?jí)|等，以減輕壓迫，改善循環(huán)。3.皮膚溫度低皮膚溫度明顯低于健肢，甚至冰冷潮濕，則有6.胸腔閉式引流護(hù)理1、保持管道的密閉和無(wú)菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。3、維持引流通暢閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定時(shí)擠壓引流管，30-60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)病人深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小。正常水柱上下波動(dòng)4-6CM。如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)生。6.胸腔閉式引流護(hù)理

4、妥善固定運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。

5、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動(dòng)范圍，并準(zhǔn)確記錄。手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ML／U，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若引流量多，顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。每日更換水封瓶。作好標(biāo)記，記錄引流量。如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。

6、脫管處理若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。

7、拔管指征48-72小時(shí)后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，病人無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

8、拔管后觀察病人有無(wú)胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀4、妥善固定運(yùn)送病人時(shí)雙鉗夾管，下床活動(dòng)時(shí)，引6、感染傷口換藥程序

1）洗手。2）用物攜至病人旁邊。向病人解釋目的及換藥過(guò)程。3）打開換藥包，整理?yè)Q藥所需物品。4）協(xié)助病人采取舒適的姿勢(shì)，適當(dāng)露出傷口，將治療巾墊在傷口下。注意隱私，保暖。5）松開膠布，一手自邊緣揭去上層敷料，反置于彎盤里，用鉗子揭去覆蓋傷口的方紗于彎盤內(nèi)。6）若方紗粘在傷口上，以生理鹽水沾濕后再取下。觀察傷口情況。7）用棉棍沾汽油輕輕拭凈傷口周圍的膠布痕跡，觀察病人反應(yīng)。避免撕破皮膚，使病人受到感染。8）觀察傷口大小、滲出物顏色、量、氣味等。6、感染傷口換藥程序1）洗手。

9）以鑷子夾取無(wú)菌生理鹽水棉球由外向內(nèi)環(huán)狀清洗傷口。碘酊消毒傷口周圍皮膚、乙醇脫碘順序均由外向內(nèi)方向。10）用2.5%碘酊棉球由內(nèi)向外環(huán)狀消毒傷口周圍皮