兒童時(shí)期糖尿病倪桂臣實(shí)用課件

兒童時(shí)期糖尿病倪桂臣兒童時(shí)期糖尿病倪桂臣1WHODiaMond

流行病學(xué)的研究19901994年對(duì)全球15歲以下T1DM發(fā)病率進(jìn)行調(diào)查。1.患病率:用較小樣本中糖尿病患病情況反應(yīng)目一時(shí)刻目一地區(qū)全國(guó)糖尿病的患病率.2.發(fā)病率:通過(guò)糖尿病人登記,了解糖尿病發(fā)病情況的變化及其規(guī)律.3.糖尿病患者篩查:在目一單位或局部地區(qū)的全體成員中查出糖尿病或OGTT實(shí)驗(yàn)低減者.WHODiaMond

流行病學(xué)的研究19901994年對(duì)全2全球糖尿病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)

高發(fā)病區(qū)芬蘭36.5/10萬(wàn)撒丁島36.8/10萬(wàn)低發(fā)病區(qū):泰國(guó)0.19/10萬(wàn)中國(guó)0.59/10萬(wàn)日本2.1/10萬(wàn)

全球糖尿病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)3我國(guó)兒童糖尿病的發(fā)病率中國(guó)發(fā)病率:武漢4.6/10萬(wàn)四川2.3/10萬(wàn)香港1.3/10萬(wàn)北京0.94/10萬(wàn)（1996）

1.04/10萬(wàn)(2000)

遵義0.1/10萬(wàn)我國(guó)兒童糖尿病的發(fā)病率中國(guó)發(fā)病率:武漢4全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍發(fā)病率顯示不斷增高的趨勢(shì)發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加1歲以下極少見46歲之間小高峰1014歲有大高峰全球高發(fā)病區(qū)與低發(fā)病區(qū)之比相差40倍51型糖尿病的病因遺傳因素:家族集聚性,多基因疾病.在6號(hào)染色體上(6p21)的HLA2類分子編碼基因.易感性基因:HLADR*0301;

HLADQA1:HLADQB1保護(hù)性基因:HLADQA1*0102;

HLADQB1*0602

1型糖尿病的病因遺傳因素:家族集聚性,多基因疾病.在6號(hào)染6有1型糖尿病家族史成員，發(fā)生糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)性父親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率7%±母親為1型糖尿病，子女患病危險(xiǎn)率2%±同卵雙胎先后發(fā)病的一致性約為46.5%±同胞之一患1型糖尿病，其它患病危險(xiǎn)率為36%±有1型糖尿病家族史成員，發(fā)生糖尿病的相對(duì)危險(xiǎn)性7

2.環(huán)境因素:較為復(fù)雜.

病毒感染,如:克薩奇病毒,

巨細(xì)胞病毒,

腦心肌病毒等年齡出生體重不同地區(qū)發(fā)病率相差很大.2.環(huán)境因素:較為復(fù)雜.84三多一少癥狀;前3位國(guó)家:印度,中國(guó),美國(guó)6×Kg×(15-所測(cè)項(xiàng)目1型2型2.胰島素自身免疫抗體(ICA;GAD)形式:定期講課前3位國(guó)家:印度,中國(guó),美國(guó)糾正脫水酸中度:脫水程度發(fā)病率顯示不斷增高的趨勢(shì)151~200RI增加2u6很少有酮癥酸中毒發(fā)生;12/128(9%)RI+NPH1:21:394例T2DM2000年1.血清HbA1C水平與高血糖不成比例.公式:NaHCO3=0.不同地區(qū)發(fā)病率相差很大.3.免疫因素:自身抗體的出現(xiàn),如谷氨酸脫羧酶(GAD),胰島細(xì)胞抗體(ICA)等,可能導(dǎo)致免疫細(xì)胞間的復(fù)雜過(guò)成,產(chǎn)生一些有攻擊胰島細(xì)胞作用的細(xì)胞因子,如IL1;TNFv;NO導(dǎo)致胰島B細(xì)胞的凋亡.4三多一少癥狀;3.免疫因素:9兒童時(shí)期糖尿病臨床特點(diǎn)1.發(fā)病較急，大約2030%以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀.2.三多一少癥狀不明顯,遺尿多見.3.常有病因,如:感染,飲食不當(dāng)或情緒因素等.兒童時(shí)期糖尿病臨床特點(diǎn)1.發(fā)病較急，大約2030%以酮癥酸10糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1999WHO血糖濃度mmol/L(mg/dl)空腹服糖后2h正常<6.1<7.8糖尿病≥7.0(≥126)≥11.1(≥200)IFG6.17.0(110126)<7.8(<140)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1999WHO11糖尿病診斷3個(gè)途徑1.典型糖尿病癥狀+餐后任意時(shí)刻血糖≥11.1mmol/L2.FPG≥7.0mmol/L3.2hOGTT血糖水平≥11.1mmol/L符合以上任意標(biāo)準(zhǔn)既可診斷為糖尿病糖尿病診斷3個(gè)途徑1.典型糖尿病癥狀+餐后任意時(shí)刻血糖≥1112化驗(yàn)檢查:

1.血糖.

2.電解質(zhì):鉀,鈉,氯,二氧化碳結(jié)合率.3.血液氣體分析.4.尿糖,尿酮體.5.血胰島素和C肽.6.葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn).7.糖化血紅蛋白.正常<6%8.胰島素自身免疫抗體(ICA;GAD)化驗(yàn)檢查:13治療1.飲食治療:每日總熱卡=1000+(年齡x70~100)熱量來(lái)源:醣類:55~60%蛋白質(zhì):15~20%脂肪:2030%熱量分配:三餐三點(diǎn)心.治療1.飲食治療:142.胰島素治療:

劑量:新病人首次為0.25~0.5u/kg/d.

青春期1.0~1.5u/kg/d.

種類:2.胰島素治療:152hOGTT血糖水平≥11.前3位國(guó)家:印度,中國(guó),美國(guó)1型糖尿病17例家訪2型糖尿病77例0(110126)<7.T2DM(+)()血清HbA1C水平與高血糖不成比例.BMI:33±10(kg/m2)1.1型糖尿病17例特發(fā)性1型糖尿病(二)夜間3.2025年將突破3.遺傳因素:家族集聚性,多基因疾病.46%用磺脲類藥(sulfonylureas);6×Kg×(15-所測(cè)胰島素自身免疫抗體(ICA;GAD)發(fā)病較急，大約2030%以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀.遵義0.3.運(yùn)動(dòng)治療：每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可降低血糖，減少胰島素的用量。4.心理治療:包括家長(zhǎng)和病人.5.糖尿病人的教育.

形式:定期講課聯(lián)宜活動(dòng)家訪夏令營(yíng)2hOGTT血糖水平≥11.3.運(yùn)動(dòng)治療：每日適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可降16胰島素調(diào)節(jié)每3~4天調(diào)節(jié)一次，每次1~2u。聯(lián)合應(yīng)用胰島素1.RI+NPH1:21:32.RI+PZI2:13:13.RI/NPH30%RI:70%NPH胰島素調(diào)節(jié)17強(qiáng)化治療方案目的:使血糖控制能達(dá)到或接近正常水平,防止并發(fā)癥的發(fā)生方案:早中晚睡前N/RN/RN/RRNN/RRN/RN/RRRNRRRN強(qiáng)化治療方案目的:使血糖控制能達(dá)到或接近正常水平,18病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖(mmol/L)(mg/dl)空腹3.9~7.270~130餐后1h5.6~10.0100~180餐后2h4.6~8.380~150夜間3.9~6.770~120病人血糖控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間血糖(mmo19根據(jù)血糖調(diào)整胰島素

血糖(mg/dl)胰島素調(diào)節(jié)

<70RI減少1~2u71~120不變

121~150RI增加1u151~200RI增加2u201~250RI增加3u>250RI增加4u根據(jù)血糖調(diào)整胰島素血糖(mg/dl)20糖尿病急性并發(fā)癥治療(一)一.酮癥酸中毒:1.糾正脫水酸中度:脫水程度脫水性質(zhì).

一般按5%~10%的體液丟失,以80~120ml/kg/24h,先快后慢，前8h給半量，第1步,等張鹽水.

第2步,半張鹽水.見尿補(bǔ)鉀.氯化鉀按3~6mEq/L補(bǔ).糖尿病急性并發(fā)癥治療(一)一.酮癥酸中毒:21鹼性液的應(yīng)用:血PH<7.20或碳酸氫根<15mEq/L時(shí)補(bǔ)充1.4%的等張脫水碳酸氫鈉.公式:NaHCO3=0.6×Kg×(15-所測(cè)

HCO3mEq/L).

開始用半量,以后根據(jù)病情應(yīng)用.鹼性液的應(yīng)用:222.控制糖代謝紊亂:小劑量胰島素持續(xù)滴注法:劑量:0.1u/kg/h.加0.9%N.S240ml,按1ml/min的速度.血糖<300mg/dl時(shí)加含糖液.在停用小劑量前,皮下注射RI2~4u.2.控制糖代謝紊亂:小劑量胰島素持續(xù)滴注法:劑量:0.1u23糖尿病急性并發(fā)癥治療（二）二.低血糖:臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一.輕型饑餓感,出冷汗,手腳發(fā)涼或發(fā)麻等.治療:口服糖水,最好葡萄糖或蔗糖1~2茶匙溶于5~10ml水中.或吃餅干.重型:不同意識(shí)障礙,昏迷.治療:5%~10%葡萄糖水100ml.胰高糖素:<3歲0.5mg,>3歲1.0mg.糖尿病急性并發(fā)癥治療（二）二.低血糖:24糖尿病急性并發(fā)癥治療（三）三.感染:病灶部位,

細(xì)菌培養(yǎng),

選用強(qiáng)有力的抗生素.糖尿病慢性并發(fā)癥-視網(wǎng)膜變:10~15年病程，發(fā)病率為37~40%,我院3年以上病程27.1%.糖尿病急性并發(fā)癥治療（三）25特發(fā)性1型糖尿病(1B)(一)凡是抗體檢測(cè)陰性的新近診斷的糖尿病都可以考慮是特發(fā)性1型糖尿病。1985年美國(guó)報(bào)告特點(diǎn)1.男性病人較多.2.起病急,為完全的胰島B細(xì)胞功能衰竭,許多表現(xiàn)為DKA.必須立刻應(yīng)用胰島素.3.胰島自身抗體陰性.特發(fā)性1型糖尿病(1B)(一)凡是抗體檢測(cè)陰性的新26特發(fā)性1型糖尿病(二)4.血清HbA1C水平與高血糖不成比例.5.血及尿C肽水平降低.6.血胰淀粉酶及彈性蛋白酶1水平增高.5.血糖控制和病情穩(wěn)定后,僅靠平衡飲食或體育鍛煉即可穩(wěn)定血糖,必要時(shí)口服降糖藥,以后過(guò)程完全向2型糖尿病.特發(fā)性1型糖尿病(二)4.血清HbA1C水平與高血糖不成比例27兒童糖尿病臨床自然病程1.急性代謝紊亂期:自癥狀開始至治療后病情穩(wěn)定,其中大約20~30%病兒以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀.2.緩解期:急性期經(jīng)治療后病情穩(wěn)定,胰島素用量明顯減少,每日不超過(guò)10u.3.糖尿病強(qiáng)化期;胰島素用量又增加,病情惡化.4.永久糖尿病期:經(jīng)強(qiáng)化治療,胰島素用量固定,病情穩(wěn)定.兒童糖尿病臨床自然病程1.急性代謝紊亂期:自癥狀開始至治療后28酮癥9/17藥物性煙酸或皮質(zhì)類固春醇逐漸增厚、細(xì)小乳頭瘤樣丘疹、天鵝絨狀、觸之柔軟2025年將突破3.胰島素調(diào)節(jié)2hOGTT血糖水平≥11.41例在診斷糖尿病時(shí)無(wú)法分型，經(jīng)過(guò)5年T2DM人數(shù)從8.治療:5%~10%葡萄糖水100ml.高低()(+)公式:NaHCO3=0.全球糖尿病現(xiàn)狀及流行趨勢(shì)0100~180HCO3mEq/L).第2步,半張鹽水.121~150RI增加1u出生體重黑棘皮病

AcanthosisNigricans3）可減少胰島素的用量;2hOGTT血糖水平≥11.在6號(hào)染色體上(6p21)的HLA2類分子編碼基因.黑棘皮病

AcanthosisNigricans治療目的及要求

1.消除臨床癥狀.2.防止酮癥酸中毒的發(fā)生.3.避免低血糖的發(fā)生.4.正常的生長(zhǎng)發(fā)育和性發(fā)育.5.防止肥胖.6.防止慢性并發(fā)癥的出現(xiàn).酮癥9/17治療目的及要求1.消除臨床癥狀.29世界各國(guó)2型糖尿病流行趨勢(shì)80年代以來(lái)WHO報(bào)告的結(jié)果，有以下特點(diǎn)一急劇增加

1994年1.20億

1997年1.35億

2000年1.75億

2003年1.94億

2010年2.39億

2025年將突破3.00億世界各國(guó)2型糖尿病流行趨勢(shì)80年代以來(lái)WHO報(bào)告的結(jié)果，有以30二發(fā)病年齡年輕化不少國(guó)家兒童2型糖尿病已占糖尿病兒童的50%80%,兒童2型糖尿病的問(wèn)題已引起人們的極大關(guān)注北京兒童醫(yī)院近年已確診2型糖尿病者約60例二發(fā)病年齡年輕化31三各地發(fā)病狀況差異巨大從不足0.1%直到50%患病最高地區(qū)是美國(guó)Pima印第安人四發(fā)病率增加最快的是從窮到富急劇變化著的發(fā)展中國(guó)家前3位國(guó)家:印度,中國(guó),美國(guó)三各地發(fā)病狀況差異巨大32流行病學(xué)(一)美國(guó)印第安那州Pima部落1519歲人群1996年2型糖尿病比1988年增加54%。為世界2型糖尿病發(fā)病最高地區(qū)。美國(guó)辛辛那提地區(qū):1019歲人群1982年0.7/10萬(wàn)1994年7.2/10萬(wàn)12年后增加10倍流行病學(xué)(一)美國(guó)印第安那州Pima部落1519歲人群1933佛羅里達(dá)3所大學(xué)的糖尿病研究中心:19941998年519歲723例588例T1DM94例T2DM41例在診斷糖尿病時(shí)無(wú)法分型，經(jīng)過(guò)5年T2DM人數(shù)從8.7%增到19.9%

佛羅里達(dá)3所大學(xué)的糖尿病研究中心:3494例2型糖尿病77例發(fā)生酮癥酸中毒9/771型糖尿病17例酮癥9/17以后證實(shí)為2型糖尿病

94例35流行病學(xué)（二）65屆ADA會(huì)10余篇匯總青少年2型糖尿病的發(fā)病率11.5%確診平均年齡:12.8±3(歲)BMI:33±10(kg/m2)HbA1c:9.4%±3%日本1997年6.2/10萬(wàn).

流行病學(xué)（二）65屆ADA會(huì)10余篇匯總36我國(guó)兒童青少年2型糖尿病情況天津1998年報(bào)告28例2型糖尿病北京近23年診斷60例(北京兒童醫(yī)院)上海約20幾例目前我國(guó)缺乏確切的兒童青少年2型糖尿病發(fā)病率資料需全國(guó)進(jìn)行合作

我國(guó)兒童青少年2型糖尿病情況天津1998年37糖尿病臨床診斷(一)1起病較緩慢;2糖尿病家族史;3超重或肥胖85%；4三多一少癥狀;5黑棘皮樣變;.6很少有酮癥酸中毒發(fā)生;12/128(9%)糖尿病臨床診斷(一)1起病較緩慢;38糖尿病臨床診斷(二)7發(fā)病年齡平均為14.7±2.2Glaser報(bào)告2型糖尿病最小年齡5歲8男:女=1:1.229陰部念珠菌感染10高血壓或高血脂糖尿病臨床診斷(二)7發(fā)病年齡平均為14.7±2.239使體重逐漸下降到身高體重標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生.典型糖尿病癥狀+餐后任意時(shí)刻血糖≥11.或高胰島素血癥兒童時(shí)期糖尿病臨床特點(diǎn)逐漸增厚、細(xì)小乳頭瘤樣丘疹、天鵝絨狀、觸之柔軟美國(guó)印第安那州Pima部落1519歲人群1996年2型糖尿病比1988年增加54%。控制糖代謝紊亂:小劑量胰島素持續(xù)滴注法:劑量:0.初始時(shí)皮膚色素沉著、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙香港1.胰島素+OADS:15.每3~4天調(diào)節(jié)一次，每次1~2u。HCO3mEq/L).201~250RI增加3u氯化鉀按3~6mEq/L補(bǔ).熱量來(lái)源:醣類:55~60%151~200RI增加2u發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加保護(hù)性基因:HLADQA1*0102;

HLADQB1*0602黑棘皮病

AcanthosisNigricans黑棘皮病皮膚色素增生、角化過(guò)度、疣狀增殖為特征。臨床分型真性單基因遺傳，家族史（+）假性與內(nèi)分泌疾病相關(guān)藥物性煙酸或皮質(zhì)類固春醇惡性與腫瘤尤其與腺瘤有關(guān)混合性與綜合征相關(guān)（矮妖精）使體重逐漸下降到身高體重標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)40機(jī)制不明與胰島素過(guò)度刺激棘層細(xì)胞和（或）成纖維細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)有關(guān)與胰島素抵抗相關(guān)A型胰島素抵抗綜合征胰島素受體基因突變、嚴(yán)重胰島素抵抗（高胰島素血癥伴或不伴IGT）、黑棘皮卵巢雄激素過(guò)多B型胰島素抵抗綜合征胰島素受體自身抗體（+）、胰島素難控制糖尿病、黑棘皮、卵巢雄激素過(guò)多機(jī)制不明與胰島素過(guò)度刺激棘層細(xì)胞和（或）成纖維細(xì)胞過(guò)度增長(zhǎng)有41多數(shù)患者有自身免疫病相關(guān)疾病肥胖多囊卵巢綜合征2型糖尿病腎上腺皮質(zhì)功能減低癥多數(shù)患者有自身免疫病42表現(xiàn)初始時(shí)皮膚色素沉著、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙逐漸增厚、細(xì)小乳頭瘤樣丘疹、天鵝絨狀、觸之柔軟進(jìn)展疣狀、大贅生物皮膚紋理增寬。部位頸、腋下、腹股溝、腹腰部表現(xiàn)初始時(shí)皮膚色素沉著、灰棕或黑色、干燥、表面粗糙43兒童時(shí)期糖尿病倪桂臣實(shí)用課件442型糖尿病治療

一飲食治療:目的維持標(biāo)準(zhǔn)體重，矯正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島B細(xì)胞負(fù)擔(dān).原則兒童期T2DM多為肥胖者，故飲食控制應(yīng)考慮:1兒童的生長(zhǎng)發(fā)育.2型糖尿病治療一飲食治療:452熱卡控制:使體重逐漸下降到身高體重標(biāo)準(zhǔn)的10%左右，要防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生.3符合糖尿病飲食:碳水化合物，脂肪，蛋白質(zhì)分配與T1DM相同.4因人而異.2熱卡控制:46二運(yùn)動(dòng)治療:1運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)1）增加胰島素的敏感性;2）控制體重有利于促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育;3）可減少胰島素的用量;4）有利于血糖的控制;5）促進(jìn)心血管的功能，有利于冠心病的預(yù)防;6）增加磺脲類口服降糖藥的降糖作用二運(yùn)動(dòng)治療:472運(yùn)動(dòng)治療的原則:運(yùn)動(dòng)方案的個(gè)體化根據(jù)性別，年齡，體型，體力，生活習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣和愛好，選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量.肥胖病人運(yùn)動(dòng)消耗熱量＞攝入的熱量.才可減輕體重.2運(yùn)動(dòng)治療的原則:48三藥物治療1.胰島素治療:在美國(guó)和加拿大對(duì)130兒科內(nèi)分泌醫(yī)療單位進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果:大約48%的T2DM用胰島素治療44%用口服降糖藥常用的降糖藥71%用二甲雙胍(metformin);46%用磺脲類藥(sulfonylureas);三藥物治療49選自SilversteinJH,RosenbloomALTreatmentoftype2diabetemellitusinchildrenandadolescents.JPediatrEndocrinolMetab2000;13(Suppl6):14031409.最近研究:在西太地區(qū)單純應(yīng)用胰島素的比例較低20032001只用胰島素治療:10.9%18.6%胰島素+OADS:15.4%9.1%在美國(guó)加拿大2種治療相似.選自SilversteinJH,RosenbloomAL50常見的三類降糖藥1.磺脲類:主要作用部位是胰腺,通過(guò)刺激胰島B細(xì)胞分泌更多的胰島素.如:副作用:易發(fā)生低血糖.于餐前30分鐘服用常見的三類降糖藥1.磺脲類:主要作用部位是胰腺,通過(guò)刺激胰島51二雙胍類主要作用部位在肝臟，通過(guò)抑制肝臟釋放過(guò)多的葡萄糖促進(jìn)已經(jīng)吸收的葡萄糖酵解.如:二甲雙胍(美迪康,格華美)劑量5001500mg/d，分23次口服。125250mg/次笨乙雙(降糖靈):劑量512歲12.525mg/次，分23次口服.副作用胃腸道癥狀，不增加體重，適用于T2DM的肥胖者.二雙胍類主要作用部位在肝臟，通過(guò)抑52三a糖苷酶抑制劑:主要作用部位