2021年居民基本醫(yī)療保險主要政策

2021年居民基本醫(yī)療保險主要政策一、 參保范用按照《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》相關(guān)規(guī)泄：公民有依法參加基本醫(yī)療保險的權(quán)利和義務(wù)。用人單位和職工按照國家規(guī)左繳納職工基本醫(yī)療保險費。城鄉(xiāng)居民按照規(guī)泄繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。本市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范帶I的城鄉(xiāng)居民，具體指：（-）具有本市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員；（二） 本市各類學(xué)校在校學(xué)生，包括駐煙臺市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦髙校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本（專）科生、研究生：（三） 由本市各級公安機關(guān)簽發(fā)居住證的非本市戶籍人員及其非本市戶籍未成年子女。二、 特殊群體特殊群體是指孤兒、特困人員（農(nóng)村五保供養(yǎng)對象和城鎮(zhèn)“三無人員”）、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、享受泄期圧量救濟的60年代精減退職老職工、重度（一級和二級）殘疾人、建檔立卡貧困人口。三、 個人繳費標(biāo)準居民基本醫(yī)療保險基金籌集分為個人繳費和財政補助。2021年度居民個人繳費標(biāo)準分兩檔：一檔為每人每年370元，二檔為每人每年520元。未在集中繳費期內(nèi)參保的，參保繳費需繳納個人繳費部分與政府補助標(biāo)準之和。各類學(xué)校（含各類全日制高等院校）在校學(xué)生個人繳費標(biāo)準為每人每年170元：其他未成年居民（以下統(tǒng)稱未成年居民）每人每年370元。未成年居民均享受二檔繳費對應(yīng)的居民基本醫(yī)療保險待遇。成年居民可根據(jù)經(jīng)濟條件和醫(yī)療保障需求，自愿選擇繳費檔次，享受相應(yīng)檔次的待遇。其中，特殊群體按二檔繳費，苴個人繳費部分統(tǒng)一由各級政府（管委）給予資助。特殊群體具體由當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)等部門負責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記，稅務(wù)機關(guān)進行征收。建檔立卡貧困人口個人繳費部分統(tǒng)一由各級政府給予資助。優(yōu)撫對象繳費補助由市退役軍人事務(wù)局負責(zé)。已繳納的居民基本醫(yī)療保險費在進入醫(yī)療保險年度后不辦理退費。四、集中參保繳費期2020年9月1日至2020年12月31日為2021年度居民基本醫(yī)療保險集中參保繳費期。參保居民應(yīng)于集中參保繳費期內(nèi)繳納2021年度的基本醫(yī)療保險費，享受相應(yīng)年度居民基本醫(yī)療保險待遇。未在集中參保繳費期內(nèi)及時繳費的居民，可以補繳2021年度的醫(yī)保費用，補繳標(biāo)準為個人繳費與政府補助標(biāo)準之和，自補繳之日起3個月后發(fā)生的醫(yī)療費用納入居民醫(yī)療保險保障范圍。（-）在校學(xué)生參保。9月1日起，開通各類在校學(xué)生集中參保繳費渠道，9月30日前完成各類在校學(xué)生的參保登記工作；（-）苴他居民參保。10月1日起，開通未成年居民和成年居民集中參保繳費渠道。新生兒岀生當(dāng)年的醫(yī)療保險費應(yīng)當(dāng)自出生之日起6個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)并按岀生當(dāng)年的年繳費標(biāo)準繳納，新生兒可自出生之日起享受岀生當(dāng)年的居民醫(yī)療保險待遇。新生兒在集中繳費期內(nèi)岀生，可同時繳納出生當(dāng)年和出生次年兩年的居民基本醫(yī)療保險費：未在集中繳費期內(nèi)繳納的可延長至岀生后6個月內(nèi)。五、參保繳費手續(xù)辦理（-）參保登記各類學(xué)校（含各類全日制髙等院校）在校學(xué)生由學(xué)校負責(zé)集中辦理參保登記手續(xù)：特殊群體和建檔立卡貧困人口參保居民由民政、殘聯(lián)、扶貧辦等部門提供爼單，戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為其統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)：其他居民有兩種參保繳費方式：一是續(xù)保的居民，無需辦理參保登記，直接通過稅務(wù)征收渠道繳費；二是新參保居民通過“煙臺市醫(yī)療保障局”微信公眾號辦理參保登記或持戶口簿、身份證到鎮(zhèn)（街道）黨群服務(wù)中心或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記。（二）繳費渠道村（居）居民繳費。積極推行"非接觸式”繳費服務(wù)，大力倡導(dǎo)通過“山東稅務(wù)”微信公眾號、“山東稅務(wù)社保費繳納”微信小程序、支付寶（市民中心-社保-社保繳費）、二維碼（光大銀行、郵儲銀行）、裕農(nóng)通（建設(shè)銀行）和農(nóng)金通（農(nóng)商銀行）等方式自主申報繳費。其他方式還包括：已開通繳費功能的各商業(yè)銀行網(wǎng)點柜臺（農(nóng)商行、農(nóng)行）。在校學(xué)生繳費。稅務(wù)、醫(yī)保部門會同學(xué)校主管部門共同做好在校學(xué)生繳費的組織、宣傳和發(fā)動工作。中、小學(xué)生由學(xué)校按照學(xué)籍信息統(tǒng)一組織學(xué)生參保繳費，提倡通過微信、支付寶、二維碼等方式自助繳費；大學(xué)生群體仍由各學(xué)校代收，通過學(xué)校統(tǒng)一組織，班主任、輔導(dǎo)員等經(jīng)辦人員宣傳發(fā)動、登記造冊并收繳個人費款，名單核對無誤后，通過醫(yī)保系統(tǒng)完成參保登記，由電子稅務(wù)局通過特殊繳費渠道申報、繳納入庫。集中征繳期內(nèi)，稅務(wù)部門要聯(lián)合醫(yī)保部門立期將繳費成功學(xué)生拿單傳遞至學(xué)校，以利于學(xué)校經(jīng)辦人員的準確核對和精準催繳，實現(xiàn)學(xué)生群體的應(yīng)保盡保。特殊群體繳費。特殊群體的保費仍由財政負擔(dān)，由醫(yī)保部門核左后，稅務(wù)部門進行征收。新生兒參保繳費。新生兒在出生6個月內(nèi)，可在煙臺市醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站或關(guān)注“煙臺市醫(yī)療保障局”微信公眾號辦理新參保登記手續(xù)，或前往戶口所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行參保登記后，再通過稅務(wù)繳費渠道進行居民醫(yī)保繳費。證明開具。城鄉(xiāng)居民在繳費成功4個工作日后，可在“山東稅務(wù)”微信公眾號、''山東稅務(wù)社保費繳納”微信小程序、支付寶（市民中心-社保）和電子稅務(wù)局進行實名認證的基礎(chǔ)上，在手機或電子稅務(wù)局上開具社會保險費繳費證明和稅收完稅證明。六、 居民基本醫(yī)療保險待遇保障期在集中參保繳費期內(nèi)繳費的參保居民，基本醫(yī)療保險待遇保障期為次年1月1日至12月31日。各類全日制高等院校在校學(xué)生的居民醫(yī)療待遇保障期為繳費當(dāng)年9月1日至次年8月31日，在校期間連續(xù)參保繳費的，居民醫(yī)療待遇保障期順延至畢業(yè)當(dāng)年的12月31日。七、 居民基本醫(yī)療保險待遇保障范圍居民基本醫(yī)療保險待遇支付范用包括：住院醫(yī)療保障、門診慢性病醫(yī)療保障、普通門診醫(yī)療保障、生冇醫(yī)療保障、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保障以及大病保險補償保障。支付范用應(yīng)符合國家、省、市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄范圍和支付標(biāo)準及社會保險法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。八、 住院醫(yī)療費用保障在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)龍的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準至最髙支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準支付：（一） 按一檔繳費的，在實施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用按83%支付（基本藥物按90%支付），在未實施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付；二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。（二） 按二檔繳費的，一級醫(yī)院按88%支付（基本藥物按90$支付），二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。住院醫(yī)療費用報銷的起付標(biāo)準：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院800元。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。九、未成年居民特殊保障（-）14周歲（含）以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實行泄點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民基本醫(yī)療保險基金和醫(yī)療救助資金按比例分擔(dān)，其中居民基本醫(yī)療保險基金承擔(dān)80$,醫(yī)療救助資金承擔(dān)20%超出限額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。實行泄點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付的急性白血病包括急性淋巴細胞白血病和急性早幼粒細胞白血?。合忍煨孕呐K病包括先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉和先天性肺動脈瓣狹窄：唇腭裂包括單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形（矯正術(shù)）和牙槽突裂。（二）對參加居民基本醫(yī)療保險的腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童實施醫(yī)療康復(fù)全額保障。參加我市居民基本醫(yī)療保險且經(jīng)殘疾人聯(lián)合會（以下簡稱'‘殘聯(lián)”）認定的本市戶籍未滿17周歲（含17周歲）的腦癱、視力、聽力、言語、智力、肢體等殘疾兒童（以下簡稱腦癱等殘疾兒童）和孤獨癥兒童，個人或者監(jiān)護人提岀醫(yī)療康復(fù)申請，經(jīng)二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)岀具診斷證明，且評估有康復(fù)指征的，納入醫(yī)療康復(fù)保障范圍。（1）腦癱兒童協(xié)議定點醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)：萊州市婦幼保健醫(yī)院、牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、海陽市中醫(yī)醫(yī)院、蓬萊帀中醫(yī)醫(yī)院、萊陽市復(fù)健醫(yī)院、煙臺東方醫(yī)院、芝眾區(qū)婦幼保健醫(yī)院、芝杲區(qū)鳳凰臺醫(yī)院、濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院：（2）孤獨癥兒童協(xié)議龍點醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)：萊州市婦幼保健醫(yī)院、濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院：（3）智力殘疾兒童協(xié)議泄點醫(yī)療康復(fù)機構(gòu)：濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院。0-6歲（含）腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童，門診（日間病房）康復(fù)、住院康復(fù)的日（床0）費用，居民基本醫(yī)療保險基金分別按照120元、140元標(biāo)準承擔(dān)。7-17歲（含）腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童，門診（日間病房）康復(fù)、住院康復(fù)的日（床日）費用，居民基本醫(yī)療保險基金分別按照90元、110元標(biāo)準承擔(dān)。腦癱等殘疾兒童和孤獨癥兒童醫(yī)療康復(fù)居民基本醫(yī)療保險基金保障期按每個醫(yī)療年度（自然年度）內(nèi)不超過一個訓(xùn)練周期270天計算。十、門診慢性病確認備案門診慢病是指需長期門診治療，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)確認備案，苴費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)左比例支付的疾病，分為甲類慢性病和乙類慢性病，其中甲類慢性病16種，乙類慢性病46種。（一） 申辦材料《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢病申請表》。根據(jù)申請病種提供由具備申報審核條件的左點醫(yī)療機構(gòu)岀具的本人半年內(nèi)的有效住院病歷復(fù)印件或門診病歷原件及復(fù)印件、各類診斷依據(jù)。（二） 辦理流程提交門診慢病申辦材料，由就診的左點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按以下流程辦理：左點醫(yī)療機構(gòu)辦理流程：醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室工作人員審核申請人的申辦材料，符合政策規(guī)泄的進行確認備案。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理流程：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核參保人員提供的申辦材料，符合政策規(guī)定的進行確認備案。有下列情形之一的，需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)場審核：（1） 提供的病歷材料英客觀性及真實性存在疑點的：（2） 病歷材料不完整或疾病診斷不準確的；（3） 患者經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)治療后病情與門診慢病準入標(biāo)準可能存在不一致的；（4） 需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家現(xiàn)場審核的英它情況。參保人員提交申辦材料時應(yīng)提前選左門診就醫(yī)購藥的左點醫(yī)療機構(gòu)，并在《煙臺市基本醫(yī)療保險門診慢病申請表》上簽字確認，且一年之內(nèi)不得變更。十一、門診慢性病支付標(biāo)準參保居民中的門診慢性病患者在協(xié)議疋點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)左的門診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準300元以上的部分，一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按3概比例支付:二檔繳費的甲類門診慢性病按60紅匕例支付，乙類門診慢性病按50$比例支付。慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）血液透析費用、腹膜透析費用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費用，其支付比例再提高10亂甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費的不設(shè)年（或有效期）支付限額，一檔繳費的按病種設(shè)年（或有效期）支付限額：乙類門診慢性病的門診支付待遇，設(shè)起付線并按繳費檔次和病種，分別設(shè)不同的年（或有效期）支付限額。（門診慢性病種及限額標(biāo)準附后）甲類門診慢性病精神障礙疾病的待遇標(biāo)準，不設(shè)起付線，一檔繳費的按70%比例支付，年最高支付限額為10000元：二檔繳費的按70%比例支付，無最高支付限額。乙類門診慢性病癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙的待遇標(biāo)準：參保居民不設(shè)門診起付線，一檔、二檔繳費的均按70%比例支付、年最髙支付限額為10000元。乙類門診慢性病血友病待遇標(biāo)準：一檔繳費的按50%比例支付、年最髙支付限額為10000元；二檔繳費的按6灘比例支付、年最髙支付限額為30000元。十二、普通門診醫(yī)療保障普通門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民因多發(fā)病、常見病在左點基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)保甲類藥品、基本藥物、門診診査費和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費用。參保居民在指左的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，實行限額管理。年最髙支付限額一檔繳費為200元，二檔繳費為350元。十三、居民“髙血壓、糖尿病”兩病保障（-）“兩病”管理“兩病”患者的門診保障管理標(biāo)準以醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準為依據(jù)。符合“兩病”準入標(biāo)準的參保居民，需提供明確的一級及以上醫(yī)院規(guī)范的門診病歷原件或有效住院病歷復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗報告單。在“兩病”政策實施前已經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確診的，可提供既往診斷明確的門診病歷原件或有效住院病歷復(fù)印件及相關(guān)檢查檢驗報告單進行申請。符合政策規(guī)泄的“兩病”患者提交有效資料后，由定點醫(yī)療機構(gòu)為其辦理建檔、管理手續(xù)。（二）待遇保障一個自然年度內(nèi)，參保居民在泄點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的符合規(guī)定的藥費按50%比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準。醫(yī)?；鹉曜铙{支付限額為：髙血壓患者一檔繳費的200元、二檔繳費的300元，糖尿病患者一檔繳費的300元、二檔繳費的400元，同時患有上述兩種疾病的患者一檔繳費的400元、二檔繳費的500元。十四、生育醫(yī)療保障參保居民符合人口與計劃生冇政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢査、住院分娩實行泄額支付，標(biāo)準為每人每次1000元。十五、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保障參保未成年居民（包括各類在校學(xué)生）因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)泄的門診醫(yī)療費，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%,—個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負擔(dān)一次門診起付線。十六、居民大病保險補償保障居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。保費由居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一支付，居民無需另行繳費。居民大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療保險年度發(fā)生的住院、門診慢性病醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，個人累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準的部分，由居民大病保險按比例補償。起付標(biāo)準為1.6萬元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.6萬元以上（含1.6萬元）、10萬元以下的部分給予60%補償：10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予65%的補償；20萬元以上（含20萬元）、30萬元以下的部分給予70%的補償：30萬元（含30萬元）以上的部分給予75%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，大病保險最高支付限額為40萬元。對建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人（未脫貧建檔立卡貧困戶中持有中華人民共和國殘疾人證的一級、二級重度殘疾人和三級智力殘疾人、三級精神殘疾人）等貧困人口（以下簡稱“貧困人口”），居民大病保險的起付標(biāo)準由6000元降低至5000元，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用5000元以上（含5000元）、10萬元以下的部分給予65%補償；10萬元以上（含10萬元）、30萬元以下的部分給予75%補償：30萬元以上（含30萬元）部分給予85%補償。取消貧困人口居民大病保險年最高支付限額。居民大病保險對居民使用特藥后發(fā)生的費用，實行單獨補償，起付標(biāo)準為2萬元，起付標(biāo)準以上部分給予60%的補償，一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險資金最高給予20萬元的補償。貧困人口使用大病保險特藥不設(shè)起付線。十七、煙臺市域內(nèi)住院就醫(yī)保障參保居民可以在煙臺市醫(yī)療保障部門公布的市域內(nèi)的居民基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)，無需辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。在辦理住院手續(xù)時，應(yīng)岀示居民身份證或社會保障卡，未成年人可持居民戶口薄，辦理醫(yī)保登記手續(xù)。在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的協(xié)議泄點醫(yī)療機構(gòu)均可實現(xiàn)即時結(jié)算，即在協(xié)議上點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)結(jié)束后，只需支付個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。十八、煙臺市域外就醫(yī)保障（一） 異地居住住院報銷政策。參保居民按規(guī)定辦理異地居住期間，發(fā)生符合政策規(guī)定的住院醫(yī)療費，根據(jù)就診醫(yī)院級別按參保地的住院報銷政策審核結(jié)算，就診醫(yī)院未經(jīng)轄區(qū)內(nèi)行政主管部門核定醫(yī)院級別的按參保地二級醫(yī)院住院報銷政策審核結(jié)算；發(fā)生符合政策規(guī)定的慢性病門診醫(yī)療費，按照門診報銷政策審核結(jié)算。參保人員自辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)之日起，6個月內(nèi)不得變更或注銷。（二） 異地轉(zhuǎn)診或符合異地急診住院報銷政策。參保居民按規(guī)左辦理異地轉(zhuǎn)診登記備案手續(xù)或經(jīng)審核符合異地急診的，發(fā)生符合政策規(guī)左的住院醫(yī)療費，個人首先負擔(dān)10%,剩余部分按照參保地三級醫(yī)院報銷政策審核結(jié)算。參保居民異地轉(zhuǎn)診有效期內(nèi)，在備案的轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的因惡性腫瘤和白血病診治產(chǎn)生的符合政策規(guī)左的門診醫(yī)療費，個人首先負擔(dān)10%,剩余部分按照門診慢性病報銷政策審核結(jié)算。（三） 符合全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策要求，且