病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件

概述定義:病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關(guān)于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述1概述病歷的重要性:1)病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)4)可作為考核臨床實(shí)際工作能力,評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述2概述病歷書寫的種類:●住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷(包括急診病歷)概述3病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí):●格式要規(guī)范:傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉,用詞要恰當(dāng):使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語,通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文填寫內(nèi)容要全面、及時(shí):●版面整潔、字跡清晰:用藍(lán)黑或碳素墨水書寫,錯(cuò)字用雙線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡病歷書寫的基本要求4完整病歷的格式(一)(24小時(shí)內(nèi)完成,一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫)●一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式(一)5完整病歷的格式(二)主訴●現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)査查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史完整病歷的格式(二)6完整病歷的格式(三)●體格檢査專科情況●實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查(主要的陽性及陰性結(jié)果)●摘要初步診斷醫(yī)師簽名完整病歷的格式(三)7主訴(一)定義:患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間(起病到就診的時(shí)間)內(nèi)容:1.感覺異常:如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2.功能障礙:吞咽困難、癱瘓3.身體某部形態(tài)異常:頸前腫大(甲狀腺)、水腫、腹部膨隆等4.其他:消瘦、食欲不振主訴(一)8主訴(二)0要求主訴要簡(jiǎn)明扼要,不>20字有明確的意向性:可指向何系統(tǒng)的疾病如:咳嗽、咳痰3個(gè)月,咯血2天3.不用診斷用語,不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如:持續(xù)時(shí)間為1h急性持續(xù)時(shí)間為20年慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不照搬患者的言詞主訴(二)9主訴(三)特殊情況(1)病情不連續(xù)性:20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音,近2周出現(xiàn)氣促、浮腫(發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年,氣促、浮腫2周)(2)白血病復(fù)發(fā)2周,要求化療入院(3)患者如無癥狀,可用:體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。主訴(三)10病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件11病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件12病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件13病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件14病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件15病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件16病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件17病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件18病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件19病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件20病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件21病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件22病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件23病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件24病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件25病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件26病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件27病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件28病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件29病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件30病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件31病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件32病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件33病歷書寫臨床思維及臨床診斷課件