臨床藥物治療學(xué)-徐州-吳云明

臨床藥物治療學(xué)CLINICALPHARMACO-THERAPEUSIS徐州醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系吳云明Tel:1306-3510-767Email:wuyunm@126.com2023/10/61第一章臨床藥物治療學(xué)緒論2023/10/62臨床藥物治療學(xué)簡(jiǎn)介介紹與藥物治療相關(guān)的基本概念和基礎(chǔ)理論分析生理狀況、疾病及遺傳特征等對(duì)藥物作用的影響探索藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生規(guī)律以常見(jiàn)病為線索，依據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制，闡述藥物治療的目標(biāo)及合理用藥的一般原則

重點(diǎn)討論在各種疾病狀態(tài)下如何選擇藥物，如何使用藥物，強(qiáng)調(diào)療效評(píng)價(jià)及用藥注意事項(xiàng)2023/10/63臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)目標(biāo)在掌握病因、發(fā)病機(jī)制和藥物作用機(jī)制的基礎(chǔ)上，依據(jù)病人的病理、生理、心理及遺傳特征，運(yùn)用循證醫(yī)(藥)學(xué)的科學(xué)思維方法，正確地選擇和使用藥物對(duì)患特定疾病的特定病人，制定合理的個(gè)體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果并承受最低的治療風(fēng)險(xiǎn)，為將來(lái)的臨床藥學(xué)服務(wù)打下基礎(chǔ)2023/10/64通過(guò)教學(xué)過(guò)程，學(xué)會(huì)辯證思維，提高實(shí)踐能力，培養(yǎng)主動(dòng)獲取知識(shí)和交流溝通的能力

不僅學(xué)習(xí)新識(shí)，更要學(xué)會(huì)提出問(wèn)題和獨(dú)立思考，獲得終身自學(xué)的能力2023/10/65合理用藥與藥物治療評(píng)價(jià)藥物不良反應(yīng)與藥源性疾病藥物相互作用與疾病對(duì)臨床用藥的影響遺傳藥理學(xué)和時(shí)間治療學(xué)化療藥物治療評(píng)價(jià)疼痛的藥物治療評(píng)價(jià)急性中毒的藥物治療特殊人群用藥常見(jiàn)疾病的藥物治療評(píng)價(jià)主要授課內(nèi)容2023/10/66預(yù)習(xí)相關(guān)章節(jié)學(xué)習(xí)分析方法查閱文獻(xiàn)資料獨(dú)立思考與團(tuán)隊(duì)合作參與課堂討論臨床藥物治療學(xué)與學(xué)習(xí)方法2023/10/67課堂提問(wèn)(10%)課堂討論與講解(20%)書(shū)面考試(70%)考試方法名詞解釋(20%)選擇題(20%)問(wèn)答題(60%)2023/10/68治療手段：心理的、物理的和化學(xué)的方法物理方法包括：手術(shù)治療、放射治療、超聲治療、針灸治療等化學(xué)方法指藥物治療(drugtherapy)介入治療是上述兩種治療方法的結(jié)合第二章藥物治療的臨床用藥原則2023/10/69Whenselectingmedicine,anumberoffactorsmustbeconsidered.TheseconsiderationsaresummarizedunderthemnemonicSTEPS：Safety;Tolerability;Efficacy;Payment(cost-effectiveness);Simplicityofuse2023/10/610如何做到STEPS對(duì)疾病病理過(guò)程的認(rèn)識(shí)(了解個(gè)體和疾病)疾病臨床評(píng)價(jià)(了解轉(zhuǎn)歸)治療藥物的選用原則(了解疾病和藥物)藥物作用機(jī)理及特點(diǎn)(了解藥物)藥物治療的目標(biāo)(了解疾病、藥物和轉(zhuǎn)歸)藥物使用注意事項(xiàng)及藥物療效的評(píng)價(jià)等2023/10/611現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)學(xué)模式對(duì)藥物治療的評(píng)價(jià)——注重自身感受、經(jīng)濟(jì)承受能力和生命質(zhì)量方面的改善藥物治療的評(píng)價(jià)從注重療效和安全性兩個(gè)方面，轉(zhuǎn)向安全、有效、經(jīng)濟(jì)和人性化方面即不僅體現(xiàn)在醫(yī)療質(zhì)量上，還體現(xiàn)在醫(yī)療的價(jià)值上即臨床的、經(jīng)濟(jì)學(xué)的和人文素質(zhì)方面(Clinical,EconomicalandHumanisticOutcomes，CEHO)2023/10/612主要因素①藥品劑型與劑量②年齡與性別差異③疾病與遺傳特征④飲食與環(huán)境因素一影響藥物效應(yīng)的因素2023/10/613醫(yī)療差錯(cuò)(誤診) 吸收速率與程度療程 與血漿和組織的結(jié)合身材與體型 作用部位藥物濃度

病理因素 藥物－受體相互作用功能狀態(tài) 與其他藥物相互作用生理多變性 清除速率依從性 藥物作用強(qiáng)度

影響藥物作用的其他因素2023/10/614討論題：討論誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素2023/10/615藥歷(pharmacyhistory)以合理用藥為目的，收集臨床資料，通過(guò)綜合、分析、整理、歸納，進(jìn)而形成完整的記錄是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料二藥歷與臨床合理用藥2023/10/616患者的一般情況既往用藥史藥物過(guò)敏史病例摘要現(xiàn)病用藥史(治療藥物類型、名稱、劑量、給藥途徑、給藥間隔、療程、治療結(jié)果等)應(yīng)用臨床藥學(xué)知識(shí)對(duì)藥物治療進(jìn)行的合理用藥評(píng)價(jià)藥歷的基本內(nèi)容2023/10/6171.

醫(yī)療模式藥歷增加了合理用藥建議的病歷將關(guān)于合理用藥方面的建議直接寫入臨床醫(yī)師書(shū)寫的病歷中，從而形成的藥歷2.

以藥物治療為主的藥歷臨床藥師以藥物治療結(jié)果為線索，對(duì)患者接受藥物治療過(guò)程的相關(guān)資料進(jìn)行分析、整理而形成的藥歷藥歷的基本類型2023/10/6183.

以促進(jìn)合理用藥為主的藥歷以藥物治療的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性以及適當(dāng)性為前提，藥師綜合分析臨床資料，經(jīng)整理、歸納而書(shū)寫形成的藥歷4.

以問(wèn)題為線索的藥歷臨床藥師根據(jù)患者的主訴、臨床診斷以及相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果，應(yīng)用臨床藥物治療學(xué)的相關(guān)知識(shí)，作出相應(yīng)判斷，提出用藥建議，解決臨床實(shí)際問(wèn)題2023/10/6195.

IC卡式藥歷

便攜式藥歷——將患者的病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等全部輸入IC卡上，便于調(diào)閱并迅速掌握患者的情況6.

SOAP模式的藥歷S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過(guò)敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等

2023/10/620O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測(cè)值等A(Assessment)：即臨床診斷以及對(duì)藥物治療過(guò)程的分析與評(píng)價(jià)P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議2023/10/621藥歷的臨床意義了解患者發(fā)病和藥物治療的整個(gè)過(guò)程提供必要的藥物咨詢，指導(dǎo)個(gè)體化給藥減少藥品不良反應(yīng)降低藥物治療費(fèi)用，促進(jìn)臨床合理用藥掌握臨床科室的用藥情況2023/10/622

依從性：(compliance)病人遵守治療計(jì)劃的程度只有50%的病人遵醫(yī)囑治療用藥影響治療效果、療程和轉(zhuǎn)歸三用藥依從性2023/10/6231.產(chǎn)生不依從性(uncompliance)的主要原因(1)患者因素不理解或誤解醫(yī)囑忘記服藥或經(jīng)濟(jì)因素體驗(yàn)過(guò)不良反應(yīng)或畏懼產(chǎn)生藥物依賴否認(rèn)患病、不相信藥物有幫助錯(cuò)誤地相信疾病已治愈、對(duì)治療反應(yīng)冷淡遇到障礙(如吞咽困難，開(kāi)瓶麻煩，治療計(jì)劃不方便，買不到藥等)2023/10/624(2)醫(yī)生因素處方開(kāi)寫的藥物數(shù)目由1種增加到4種時(shí)，漏服率增加1倍服藥次數(shù)由每天1次增加到每天4次時(shí)，漏服率也增加1倍(3)藥物制劑因素如藥片太小，不利于伴有視力和手指靈活性減退的老年病人抓捏及分掰；藥片太大，造成難以吞咽；帶有不良?xì)馕都邦伾闹苿┑?023/10/6252.改善依從性的途徑改善信息輸出醫(yī)師、藥師關(guān)心病人的主訴、與病人保持良好的關(guān)系，病人會(huì)按醫(yī)囑去做處方中用藥方法必須清楚明了對(duì)為何要進(jìn)行這種治療加以解釋告知預(yù)期的情況(如好轉(zhuǎn)需較長(zhǎng)時(shí)間，一般的藥物不良反應(yīng))2023/10/626強(qiáng)化信息輸入鼓勵(lì)病人提出問(wèn)題，尤其是對(duì)病情有關(guān)的問(wèn)題，有助于理解疾病的嚴(yán)重性，有助于理智地權(quán)衡治療方案討論否認(rèn)疾病的潛意識(shí)機(jī)制和為什么導(dǎo)致“遺忘”，能使病人避免重犯錯(cuò)誤鼓勵(lì)病人報(bào)告不良的或非預(yù)期的藥物反應(yīng)，避免擅自停止用藥及改變治療2023/10/627第三章

治療藥物評(píng)價(jià)

與

合理用藥2023/10/628Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime 一、合理用藥2023/10/629合理用藥(RationalUseofDrug,RUD)1985年世界衛(wèi)生組織給與的定義為患者應(yīng)接受適于他們臨床需要的藥物符合他們個(gè)體化的劑量和給藥時(shí)段耗費(fèi)最低的成本安全、有效、簡(jiǎn)便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)地使用藥品或安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療其中“簡(jiǎn)便、及時(shí)”不能獨(dú)立于“安全、有效和經(jīng)濟(jì)”2023/10/630RUD的含義是經(jīng)驗(yàn)論(Empiricism)的反義詞以系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)和理論指導(dǎo)及實(shí)施治療，在診斷正確的前提下，①藥品正確②符合適應(yīng)癥③療效、安全性、適用性、價(jià)格可承受④劑量、用法與療程妥當(dāng)⑤對(duì)患者沒(méi)有禁忌癥，可預(yù)見(jiàn)的ADR最?、拚{(diào)配無(wú)誤并提供適當(dāng)?shù)挠盟幮畔ⅱ咭缽男粤己?023/10/631不合理用藥可分為藥品不良反應(yīng)(ADR)和用藥錯(cuò)誤(Medicationerror)ADR指藥品在正常用法用量情況下，出現(xiàn)對(duì)人體有害或意外的反應(yīng)用藥錯(cuò)誤指醫(yī)師處方書(shū)寫、用藥劑量與方法、調(diào)配與發(fā)藥中的任何錯(cuò)誤，是潛在的和可避免的錯(cuò)誤用藥不合理用藥(IrrationalUseofDrugs)2023/10/632RationalUseofDrugwithDrugInteraction藥物相互作用:兩種以上的藥物配伍時(shí)所產(chǎn)生的效應(yīng)可能使藥效增強(qiáng)、不良反應(yīng)減輕；可能藥效減弱、出現(xiàn)不良反或中毒反應(yīng)藥物相互作用的結(jié)果，可能是RUD也可能是IUD可供選擇的藥品越來(lái)越多，藥物伍用的情況增加，伍用藥物越多產(chǎn)生IUD的可能性越大2023/10/633二、RationalUseofDrugwithPharmaceuticalCareRUDvsPC藥學(xué)服務(wù)：藥師通過(guò)與病人的直接聯(lián)系，對(duì)接受藥物者的生命質(zhì)量負(fù)責(zé)，達(dá)到改善患者身心健康的目標(biāo)要求藥師必須應(yīng)用當(dāng)代醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的系統(tǒng)知識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、防止、解決一切不利于保證藥療最佳效果的問(wèn)題，承擔(dān)監(jiān)督執(zhí)行保護(hù)用藥安全有效的社會(huì)責(zé)任2023/10/634三、TherapeuticDrugMonitoring,TDM治療藥物監(jiān)測(cè)與合理用藥通過(guò)對(duì)用藥者血藥濃度的檢查，尋找達(dá)到最佳治療效果的藥物劑量，實(shí)現(xiàn)藥物治療個(gè)體化及早發(fā)現(xiàn)藥物使用中的問(wèn)題、避免不良反應(yīng)和藥源性疾病的發(fā)生2023/10/635苯妥英鈉——既能滿意地控制癲癇大發(fā)作，又可能導(dǎo)致中毒性腦病同樣的血藥濃度，有人可有效控制癲癇，有人則可能出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)用TDM后，小兒癲癇的完全控制率由39.2%提高到78.9％，初治癲癇患兒完全控制率可達(dá)86.8％，難治癲癇完全控制率可提高至55.7％通過(guò)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，一些原來(lái)治療無(wú)效者，并非對(duì)所用藥物不敏感，而是其血藥濃度過(guò)低或過(guò)高所致，經(jīng)TDM調(diào)整獲得有效血藥濃度后，仍能有效控制臨床發(fā)作2023/10/636抗心絞痛藥物反致心絞痛舉例

硝酸甘油：松馳血管平滑肌——冠狀動(dòng)脈血流增加 周圍血管擴(kuò)張 血壓下降 冠脈“竊流”硝苯吡啶：降血壓作用——心肌負(fù)荷減少