2023老年重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

老年重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023）前言重癥患者是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的高危人群，患者年齡越大，VTE發(fā)生率越高。盡管VTE預(yù)后差，但VTE是可以預(yù)防的。目前，國(guó)內(nèi)外雖然已有多個(gè)關(guān)于VTE預(yù)防的共識(shí)或指南，但尚缺少針對(duì)老年重癥患者VTE預(yù)防的共識(shí)或指南。為了規(guī)范我國(guó)老年重癥患者的VTE預(yù)防，由中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)和浙江省重癥醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心牽頭制定了《老年重癥患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2023）》。本共識(shí)工作組成員查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、綜合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)，形成共識(shí)初稿，遞交專(zhuān)家組各位專(zhuān)家多次討論，歷經(jīng)多次修訂，最后以電子問(wèn)卷形式發(fā)給專(zhuān)家組，專(zhuān)家根據(jù)共識(shí)條目的理論依據(jù)、科學(xué)性、可行性等綜合評(píng)分，確定各條目的推薦強(qiáng)度，最終形成21條推薦意見(jiàn)，為老年重癥患者VTE預(yù)防提供了參考依據(jù)。靜脈血栓栓塞癥（venous?thromboembolism，VTE）深靜脈血栓形成（deep?venous?thrombosis，DVT）肺血栓栓塞癥（pulmonary?thromboembolism，PTE）據(jù)報(bào)道，ICU內(nèi)DVT發(fā)生率為9.75%～31.00%，若臥床時(shí)間超過(guò)10d，發(fā)生率高達(dá)60%?；颊吣挲g越大，VTE發(fā)生率越高，大于65歲的老年患者VTE發(fā)生率占全部VTE的60%以上。盡管VTE預(yù)后差，但VTE是可以預(yù)防的。01老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查1：推薦意見(jiàn)推薦Caprini評(píng)分表用于老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，（8.53±0.90）分〕

住院患者均需要VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

根據(jù)簡(jiǎn)化的Caprini評(píng)分表，累加各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素得分并計(jì)算總得分，將VTE風(fēng)險(xiǎn)分為低危（1～2分）、中危（3～4分）和高危（≥5分）。

Caprini評(píng)分高危是ICU老年患者發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

目前推薦Caprini評(píng)分表用于老年重癥患者VTE危險(xiǎn)分層的評(píng)估。老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查2：推薦意見(jiàn)推薦老年重癥患者入院或轉(zhuǎn)科24h內(nèi)、術(shù)后、病情發(fā)生變化時(shí)、出院前進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.68±0.95）分〕

推薦在入ICU24h內(nèi)進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以便在24h內(nèi)對(duì)老年重癥患者實(shí)施VTE預(yù)防。

手術(shù)（尤其急診手術(shù)）是增加重癥患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素之一。DVT最常發(fā)生在手術(shù)后24h內(nèi)。

推薦對(duì)所有ICU患者（包括老年重癥患者）在入院或轉(zhuǎn)科24h內(nèi)、手術(shù)后、病情發(fā)生變化時(shí)、出院前5個(gè)時(shí)間點(diǎn)均需要進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查3：推薦意見(jiàn)評(píng)估D-二聚體檢測(cè)結(jié)果的診斷價(jià)值時(shí)應(yīng)考慮年齡因素的影響。推薦對(duì)老年重癥患者D-二聚體的正常閾值進(jìn)行年齡修正。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.42±1.17）分〕

D-二聚體水平隨年齡的增長(zhǎng)而升高，老年患者D-二聚體水平往往高于常規(guī)臨界值（500μg/L）。年齡校正后D-二聚體截?cái)嘀担╝geadjustedD-dimer，AADD）＝年齡×10μg/L，年齡＞50歲，可以在保持VTE診斷敏感度的同時(shí)提高特異度，避免不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和檢查。老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查4：推薦意見(jiàn)推薦老年重癥患者至少每周1次超聲常規(guī)監(jiān)測(cè)DVT?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，（8.21±1.08）分〕

重癥醫(yī)師在床旁進(jìn)行下肢超聲檢查可以準(zhǔn)確診斷下肢近端DVT，敏感度為85%，特異度為96%。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的重癥醫(yī)師的下肢靜脈超聲檢查可靠又有效。DVT床旁超聲監(jiān)測(cè)是由專(zhuān)科超聲醫(yī)生實(shí)施還是由經(jīng)過(guò)重癥超聲培訓(xùn)的重癥醫(yī)師實(shí)施，每家醫(yī)院可根據(jù)具體情況而定。老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查5：推薦意見(jiàn)推薦采用標(biāo)準(zhǔn)的DVT超聲檢查流程。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.89±1.05）分〕

標(biāo)準(zhǔn)的ICU內(nèi)DVT多普勒超聲檢查流程和要求（圖1）：①?在從腘窩三叉到股總靜脈的6個(gè)固定位置進(jìn)行加壓靜脈超聲檢查（圖1A）；②?在每個(gè)CUS檢查成像位置短軸內(nèi)以毫米為單位測(cè)量殘余血栓厚度（圖1B）；③?入ICU后48～72h內(nèi)行CUS檢查1次，第1周后每周檢查1次或2次（圖1C）。老年重癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和篩查02老年重癥患者的VTE預(yù)防老年重癥患者的VTE預(yù)防6：推薦意見(jiàn)推薦對(duì)所有需要藥物預(yù)防的老年重癥患者動(dòng)態(tài)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，（9.16±0.90）分〕

出血高危并不代表抗凝禁忌。需要考慮利弊后決定是否抗凝治療，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。老年重癥患者的VTE預(yù)防7：推薦意見(jiàn)VTE高危的老年重癥患者選擇藥物預(yù)防時(shí)，推薦使用低分子肝素（優(yōu)于普通肝素）?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，8.47±0.97）分〕

目前VTE預(yù)防的靜脈用藥主要有普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝素鈉3種。

低分子肝素是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片段，也是一種混合物，相對(duì)分子質(zhì)量3000～5000，半衰期平均為5～7h。低分子肝素包括依諾肝素、達(dá)肝素、那屈肝素、貝米肝素等。標(biāo)準(zhǔn)劑量：依諾肝素40mg每日1次，達(dá)肝素5000U每日1次，皮下注射。

與普通肝素相比，低分子肝素降低DVT發(fā)生率的效果更顯著（OR＝0.72，95%CI為0.46～0.98）。此外，低分子肝素給藥簡(jiǎn)單，出血風(fēng)險(xiǎn)和藥物誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率更低。老年重癥患者的VTE預(yù)防

普通肝素可經(jīng)腎臟外途徑排泄，且半衰期較短、抗凝易于監(jiān)測(cè)、魚(yú)精蛋白可以快速逆轉(zhuǎn)其作用，因此，在嚴(yán)重腎功能不全患者中推薦普通肝素以減少藥物蓄積和出血風(fēng)險(xiǎn)。盡管低分子肝素在腎功能不全患者中容易存在蓄積效應(yīng)，但達(dá)肝素的安全性已被研究證實(shí)。

嚴(yán)重腎功能不全（GFR＜30mL/min）患者禁用磺達(dá)肝癸鈉。8：推薦意見(jiàn)嚴(yán)重腎功能不全〔腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）＜30mL/min〕的老年重癥患者，推薦普通肝素、達(dá)肝素用于高危VTE的藥物預(yù)防?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，（8.16±0.83）分〕老年重癥患者的VTE預(yù)防對(duì)于老年重癥患者使用低分子肝素進(jìn)行VTE藥物預(yù)防時(shí)，建議考慮體重因素的影響。對(duì)于體重明顯異常的老年重癥患者（BMI＜18.5kg/m2或BMI≥30kg/m2），建議結(jié)合抗Ⅹa因子水平調(diào)整低分子肝素劑量。9：推薦意見(jiàn)對(duì)于體重顯著異常的老年重癥患者建議結(jié)合體重等因素綜合評(píng)估，調(diào)整低分子肝素劑量。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.58±0.90）分〕老年重癥患者的VTE預(yù)防

NOAC包括直接凝血酶抑制劑（direct?thrombin

inhibitor，DTI；如達(dá)比加群）和Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。

NOAC起效快、半衰期短、相互作用少、效應(yīng)劑量變化小，一般情況下無(wú)須頻繁監(jiān)測(cè)和劑量調(diào)整。

NOAC藥代動(dòng)力學(xué)受年齡、肝腎功能等因素的影響。10：推薦意見(jiàn)對(duì)于口服用藥的老年慢性重癥患者，推薦新型口服抗凝劑（new?oral?anticoagulant，NOAC）。〔推薦強(qiáng)度：弱推薦，（7.95±0.85）分〕老年重癥患者的VTE預(yù)防

老年人由于藥物代謝能力下降，更需加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)。

使用NOAC不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。

普通肝素抗凝期間，推薦動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)APTT。12：推薦意見(jiàn)不同抗凝藥物使用時(shí)，推薦選擇不同方法進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，（8.47±1.02）分〕11：推薦意見(jiàn)兩種抗凝藥物需要序貫時(shí)，推薦參考藥物代謝動(dòng)力學(xué)進(jìn)行調(diào)整。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.53±0.84）分〕老年重癥患者的VTE預(yù)防

VTE機(jī)械預(yù)防設(shè)備包括IPCD、足底靜脈泵（VFP）、梯度壓力彈力襪（GCS）等

圍手術(shù)期研究表明，使用IPCD或GCS均可降低DVT發(fā)生率，但I(xiàn)PCD效果更優(yōu)。推薦IPCD用于VTE高危的ICU患者的機(jī)械預(yù)防，每日使用18h以上。但是，對(duì)于老年重癥患者需要結(jié)合其耐受性、具體情況等綜合考慮。

機(jī)械預(yù)防禁忌證：①充血性心力衰竭、肺水腫、下肢嚴(yán)重水腫；②下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜炎或肺栓塞；③下肢局部情況異常、血管病變，下肢嚴(yán)重畸形等。13：推薦意見(jiàn)進(jìn)行機(jī)械預(yù)防的老年重癥患者，推薦首選間歇性充氣加壓裝置（IPCD）?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，（8.44±0.98）分〕老年重癥患者的VTE預(yù)防

IPCD根據(jù)長(zhǎng)度不同，可分為全腿型、膝下型、足底型。

全腿型壓力覆蓋面積更大，但有效性及舒適性均不及膝下型加壓套。老年重癥患者由于深靜脈置管、下肢肌肉不足等因素，更適合膝下型。因此，推薦采用膝下型IPCD用于老年重癥患者的VTE機(jī)械預(yù)防。14：推薦意見(jiàn)老年重癥患者使用機(jī)械預(yù)防VTE時(shí)，IPCD推薦首選膝下型?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，（8.26±1.19）分〕15：推薦意見(jiàn)不推薦老年重癥患者常規(guī)藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防VTE。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.16±0.90）分〕03其他預(yù)防其他預(yù)防16：推薦意見(jiàn)推薦接受體外膜肺氧合（ECMO）支持的老年重癥患者加強(qiáng)VTE篩查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.21±1.13）分〕17：推薦意見(jiàn)存在下肢深靜脈血栓的老年重癥患者，不推薦常規(guī)植入濾器預(yù)防肺栓塞。〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.95±0.78）分〕

存在DVT的老年重癥患者是否需要植入濾器需要謹(jǐn)慎評(píng)估，不推薦常規(guī)植入濾器預(yù)防肺栓塞。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)抗凝禁忌或抗凝治療失敗時(shí)，可以考慮血管外科會(huì)診以評(píng)估是否植入下腔靜脈濾器。0404下肢孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓（isolateddistaldeep

venousthrombosis，IDDVT）下肢孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓（IDDVT）18：推薦意見(jiàn)合并陳舊性下肢I(xiàn)DDVT的患者推薦藥物預(yù)防?！餐扑]強(qiáng)度：推薦，（8.50±0.86）分〕

與急性IDDVT相比，陳舊性IDDVT存在靜脈血栓病史，在Caprini評(píng)分量表中分值為3分。ICU內(nèi)老年陳舊性IDDVT患者Caprini評(píng)分≥5分（年齡至少可獲得2～3分），屬于VTE高?；颊摺Ｍ扑]老年重癥患者結(jié)合體重、腎功能等進(jìn)行VTE藥物預(yù)防。0505中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓19：推薦意見(jiàn)不推薦對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管的老年重癥患者常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。?〔推薦強(qiáng)度：推薦，（8.11±