股骨頭骨折課件

股骨頭骨折

股骨頭骨折

發(fā)病率單純股骨頭骨折臨床上十分罕見，通常伴有髖關(guān)節(jié)前脫位或后脫位，也可合并髖臼骨折。文獻報道髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的發(fā)生率約為10%。近年來，高速交通事故的增加，導致這種骨折的發(fā)生率明顯增加，目前股骨頭骨折在各型髖關(guān)節(jié)骨折中約占7%。發(fā)病率單純股骨頭骨折臨床上十分罕見，通常伴有髖關(guān)節(jié)前脫位或后目前狀況此類骨折是一種高能量損傷，臨床上大宗病例統(tǒng)計研究報道相對較少，因此，治療經(jīng)驗并不是很豐富。而股骨頭由于特殊的功能及解剖關(guān)系，處理不當往往會產(chǎn)生如股骨頭缺血壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等一系列并發(fā)癥。所以股骨頭骨折的治療仍然是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)，尤其在是否手術(shù)、手術(shù)入路、內(nèi)固定以及是否早期人工關(guān)節(jié)置換上仍存在較大爭議。目前狀況此類骨折是一種高能量損傷，臨床上大宗病例統(tǒng)計研究報道股骨頭血運供應(yīng)股骨頭的血運由以下3組動脈構(gòu)成：①支持帶動脈：在股骨頸的后上及后下部，一般有3～4條支持帶動脈，由旋股內(nèi)外側(cè)動脈形成動脈環(huán)發(fā)出，沿滑膜深面上行，在接近股骨頭的邊緣形成動脈環(huán)并穿入，然后轉(zhuǎn)彎約45°，至股骨頭中心與股骨滋養(yǎng)動脈有豐富吻合，在80%的尸體中，也與股骨頭韌帶動脈相吻合；②股骨滋養(yǎng)動脈：股骨滋養(yǎng)動脈在股骨干髓腔內(nèi)走行；③股骨頭韌帶動脈：當骨化中心延伸至股骨頭凹時（12～14歲），始進入股骨頭內(nèi)，它由閉孔動脈的后支發(fā)出，經(jīng)髖臼橫韌帶下方進入。股骨頭血運供應(yīng)股骨頭的血運由以下3組動脈構(gòu)成：①支持帶動脈牽引對股骨頭血運影響-明顯減少股骨頭血運！《中華放射學雜志》2005年08期《牽引、內(nèi)旋位對股骨頸骨折早期股骨頭血運影響的超選擇DSA研究》楊秀軍肖湘生【摘要】：目的探討牽引、內(nèi)旋位對股骨頸骨折早期股骨頭血液循環(huán)的影響。方法9例一側(cè)股骨頸骨折患者,發(fā)病后2～23d內(nèi)進行了患髖選擇性旋股動脈DSA檢查。造影在下列條件下完成,(1)中立位無牽引(9例);(2)中立位3kg牽引(7例);(3)中立位5kg牽引(6例,其中4例先行3kg牽引);(4)伸直內(nèi)旋位無牽引狀態(tài)下(5例),3例用微導管同時作了支持帶動脈造影。8例作了正常髖關(guān)節(jié)中立位無牽引狀態(tài)下血管造影,其中2例加做下肢伸直內(nèi)旋位時造影。結(jié)果同一血管部位,同等對比劑注射流率、總量造影,與中立位無牽引狀態(tài)下造影所見比較,9例患髖中立位牽引時,除外下支持帶動脈,所有未損傷的支持帶動脈均有不同程度閉塞,相應(yīng)股骨頭頸部灌注不佳或幾乎無灌注,靜脈顯影延遲或顯示不清,4例牽引力由3kg增至5kg時,上述改變更為明顯;5例患髖維持伸直內(nèi)旋位時,所有支持帶動脈尤其細小分支未見明確顯示,股骨頭灌注差或未見明確灌注,改變甚于牽引時;2例正常髖內(nèi)旋位時造影改變類似。所有上述改變,旋股內(nèi)動脈系統(tǒng)造影比旋股外動脈系統(tǒng)的更加明顯。結(jié)論牽引、內(nèi)旋位使股骨頭大部分區(qū)域血供減少、靜脈回流受阻。牽引可能是股骨頸骨折發(fā)生股骨頭缺血壞死的重要原因之一?！咀髡邌挝弧浚旱诙娽t(yī)大學長征醫(yī)院醫(yī)學影像科。牽引對股骨頭血運影響-明顯減少股骨頭血運！中華放射學雜志>2010年7期>牽引對犬股骨頭血運影響的DSA研究牽引對犬股骨頭血運影響的DSA研究楊秀軍肖劍等摘要：目的探討牽引對犬股骨頭血循環(huán)的影響及其DSA評價.方法采用經(jīng)皮微導管旋股動脈DSA技術(shù),對22只實驗犬進行了2kg重力牽引前(A組,22只)、牽引中即刻(B組,22只)、30min(D組,22只)、60min(E組,20只)、90min(F組,10只)、120min(G組,10只)造影及牽引即刻去牽引即刻(H組,22只)、牽引30min后去牽引即刻(I組,22只)、牽引60min后去牽引即刻(J組,20只)、30min(K組,20只)和牽引90min后去牽引即刻(L組,10只)、30min(M組,10只)、60min(N組,10只)造影與牽引120min后去牽引即刻(O組,10只)、30min(P組,10只)、60min(Q組,10只)造影;12只髖于持續(xù)牽引前同時作了4kg重力牽引即刻造影(C組).主要觀察股骨頭灌注狀態(tài)及循環(huán)時間,其評定標準:股骨頭灌注狀況分為好(3分)、差(2分)、極差(1分),循環(huán)時間6s內(nèi)為正常(3分)、>6s為延長(2分)、>10s為明顯延長(1分),組間比較應(yīng)用方差分析進行統(tǒng)計學處理.結(jié)果A～Q組股骨頭灌注好者分別為22、0、0、0、0、0、0、22、22、1、18、0、0、8、0、0、1髖,差者分別為0、22、8、22、15、4、1、0、0、15、2、4、6、2、1、3、8髖,極差者分別為0、0、4、0、5、6、9、0、0、4、0、6、4、0、9、7、1髖;其循環(huán)時間正常者分別為22、0、0、0、0、0、0、22、22、1、18、0、0、8、0、0、1髖,延長者分別為0、22、9、22、15、4、2、0、0、15、2、5、7、2、2、4、8髖,明顯延長者分別為0、0、3、0、5、6、8、0、0、4、0、5、3、0、8、6、1髖.A組與B組、B組與C組及B、D、E、F、G組間、H、I、J、L、O組間、K、M、P組間、N組與Q組比較,股骨頭灌注狀態(tài)(F值分別為437.48、30.25、29.04、132.69、143.73、25.20,P值均為0.000)和循環(huán)時間(F值分別為386.26、31.83、22.43、141.94、119.69、21.68,P值均為0.000)差異均有統(tǒng)計學意義.結(jié)論牽引引起了犬股骨頭缺血反應(yīng)與血運障礙,牽引時間越長、牽引力越大,股骨頭灌注越差、循環(huán)時間越長、血運恢復越慢;DSA以血流動力學、血管構(gòu)筑學指標直觀地反映了這些改變?！咀髡邌挝弧浚荷虾Ｊ械诎巳嗣襻t(yī)院放射科,第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院骨科,上海市第八人民醫(yī)院骨科，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院醫(yī)學影像科。

中華放射學雜志>2010年7期>牽引對犬股骨頭血損傷機制股骨頭骨折的發(fā)病機制通常稱為“儀表盤損傷”。一般在髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收及內(nèi)旋，下肢遭到強大外力時，使股骨頸前緣緊接髖臼前緣，而形成以此為支點的杠桿，髖關(guān)節(jié)囊的后部和下部極為緊張，如該部被撕裂，股骨頭即脫向后上方，停留在坐骨切跡前方的髂骨翼上。在少數(shù)后脫位的患者，向后上移位的股骨頭可擠壓坐骨神經(jīng)，引起坐骨神經(jīng)的麻痹，但一般脫位整復后，多能恢復。損傷時若髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位，可發(fā)生單純的脫位，而當處于中立位或外展位時，則出現(xiàn)伴有股骨頭或髖臼骨折的脫位。損傷機制股骨頭骨折的發(fā)病機制通常稱為“儀表盤損傷”。一般在髖髖關(guān)節(jié)后脫位分型ThompsonEpstein分型方法，I型：脫位合并輕微骨折或無骨折；lI型：脫位合并髖臼后壁大塊簡單骨折；Ⅲ型：脫位合并髖臼后壁粉碎骨折，可有或無大塊骨折；IV型：脫位合并髖臼頂骨折；V型：脫位合并股骨頭骨折。髖關(guān)節(jié)后脫位分型ThompsonEpstein分型方法，股骨頭骨折分型11957年P(guān)ipkin在Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)后脫位分型的基礎(chǔ)上將股骨頭骨折分為以下4型：Ⅰ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端的骨折。Ⅱ型：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹頭端的骨折。Ⅲ型：上述Ⅰ型或Ⅱ型后脫位同時伴股骨頸骨折。Ⅳ型：上述Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ型后脫位同時伴髖臼骨折。股骨頭骨折分型11957年P(guān)ipkin在Thompson-E股骨頭骨折分型21987年Brumback用“B”代表不穩(wěn)定骨折，將Pipkin分型細化，進一步分為以下幾種類型：1型A：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端的骨折，髖臼邊緣有微小骨折或無骨折，復位后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。1型B：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹尾端的骨折，伴有明顯的髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。2型A：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹頭端的骨折，髖臼邊緣有微小骨折或無骨折，復位后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。2型B：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭中央凹頭端的骨折，伴有明顯的髖臼骨折，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。3型A：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頸骨折，不伴有股骨頭骨折。3型B：髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頸骨折，伴有股骨頭骨折。4型A：髖關(guān)節(jié)前脫位伴股骨頸骨折，不伴有股骨頭骨折。4型B：髖關(guān)節(jié)前脫位伴股骨頸骨折，伴有股骨頭骨折。5型：髖關(guān)節(jié)中心脫位伴有股骨頭骨折。股骨頭骨折分型21987年Brumback用“B”代表不穩(wěn)定分型評價盡管Pipkin分型的提出很早，但一直沿用至今，主要因為這種分型同時可以指導治療。

PipkinI型：去除小骨塊。

PipkinⅡ型及穩(wěn)定性良好的PipkinⅢ型可早期行切開復位內(nèi)固定術(shù)。

PipkinⅣ型適用于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。分型評價盡管Pipkin分型的提出很早，但一直沿用至今，主要診斷單側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及骨盆正位片是診斷的基礎(chǔ)，如果存在任何骨折的跡象，那么CT掃描就是十分必要的。診斷單側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及骨盆正位片是診斷的基礎(chǔ)，如果存在任治療時機股骨頭骨折的手術(shù)時機及手術(shù)入路存在較大爭議。多數(shù)研究認為應(yīng)在6h內(nèi)急診手術(shù)治療。但此種損傷多為高速車禍傷，常合并重要臟器損傷，發(fā)生率約35％一75％。手術(shù)時機不宜超過2周，否則術(shù)中骨折線辨認困難，難以達到滿意的復位及恢復股骨頭和髖臼的中心同心圓關(guān)系，明顯影響手術(shù)效果。治療時機股骨頭骨折的手術(shù)時機及手術(shù)入路存在較大爭議。入路比較Epstein等報告，10例采用SmithPeterson入路的病例，預后評價均差，認為該類損傷禁忌采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路，以免破殘存的股骨頭血供；同樣有學者認為股骨頭骨折多伴髖關(guān)節(jié)后脫位，后側(cè)支持帶血管已遭到破壞，采用SmithPeterson人路無疑加重了股骨頭血運的破壞，且無法修復后方髖脫位造成的關(guān)節(jié)囊破口，不利于早期功能鍛煉。然而James等經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)采用Koeher—Langenbeck切口出現(xiàn)股骨頭壞死的機率比Smith—Peterson切口高3．2倍。入路比較Epstein等報告，10例采用SmithPeteSwiont、Owski等分析24例前側(cè)入路，股骨頭血液供應(yīng)顯示：該入路并沒有明顯影響外骺動脈的血供。Henle等報道采用轉(zhuǎn)子截骨入路治療12例取得了83．3％優(yōu)良率。？Swiont、Owski等分析24例前側(cè)入路，股骨頭血液供應(yīng)Swiontkowski等對43例股骨頭骨折的41例患者進行鑒定，其中26例股骨頭骨折的患者屬于PipkinI型及PipkinⅡ型，并且對這些患者進行了手術(shù)治療切開復位內(nèi)固定or骨塊切除？在這26例患者中，12例采用髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路，12例采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，并跟蹤隨訪兩年。通過對手術(shù)時間、失血量、髖關(guān)節(jié)功能、影像學表現(xiàn)、股骨頭缺血壞死、異位骨化等指標在兩組患者進行評估，施行髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路的患者在手術(shù)時間、失血量上明顯減少，并且術(shù)野清晰，內(nèi)固定確實，沒有股骨頭缺血壞死的發(fā)生。但是在髖關(guān)節(jié)功能及出現(xiàn)異位骨化方面較后側(cè)入路差。？可能是標準S-P入路，我們做簡化S-P無此問題。Swiontkowski等對43例股骨頭骨折的41例患者進行我們主張有限或簡化S-P切口，即髂前上棘向髕骨外緣連線約10cm（頭上3cm+股骨頭5cm+到小轉(zhuǎn)子2cm）切口，斷開縫匠肌、股直肌直斜頭，T形切開關(guān)節(jié)囊，屈髖外旋外展顯露或脫出股骨頭，多可吸收釘或棒固定，一般中央一釘，多角形均勻分布可吸收棒，鉆孔注意深度適宜。術(shù)后不牽引，3天后即可患肢外展外旋伸直部分負重活動。我們主張有限或簡化S-P切口，即髂前上棘向髕骨外緣連線約10治療選擇-PipkinI型PipkinI型：即股骨頭凹以下部位的骨折。由于該型骨折片不在股骨頭的負重區(qū)，如骨折片很小，固定困難，可以切除骨折片。Wontkowski等指出對于閉合復位不能獲得解剖對位的較大的骨折塊即使是PipkinI型、BrumbackI型也應(yīng)開放復位內(nèi)固定。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，Kashiwagi等使用髖關(guān)節(jié)鏡清除關(guān)節(jié)腔的碎屑和很小的骨折片，治療I型骨折。其認為微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點。治療選擇-PipkinI型PipkinI型：即股骨頭凹以下部治療選擇-PipkinII型PipkinⅡ型：由于骨折片較大，位于股骨頭圓韌帶的上方，波及股骨頭的負重區(qū)，所以對于Ⅱ型骨折盡量解剖復位牢固內(nèi)固定。越來越多的學者開始使用可吸收內(nèi)固定物治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療選擇-PipkinII型PipkinⅡ型：由于骨折片較大治療選擇-PipkinIII型PipkinⅢ型骨折，股骨頭處于缺血狀態(tài)，骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死的并發(fā)率非常高。Ames等認為對于老年人該骨折，應(yīng)適當放寬髖關(guān)節(jié)成形術(shù)的適應(yīng)證。對于年輕的患者，除非有明顯的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)首先考慮解剖復位，使用可靠的內(nèi)同定。治療選擇-PipkinIII型PipkinⅢ型骨折，股骨頭骨折端復位不良、股骨頭內(nèi)、外翻將使殘留的動脈扭曲、緊張，會影響股骨頭的血運。旋股內(nèi)側(cè)動脈在轉(zhuǎn)子間嵴沿股骨頸發(fā)出后上行后下轉(zhuǎn)45°，供應(yīng)股骨頭約3／4區(qū)域，如果將固定股骨頸的內(nèi)同定物置于股骨頭的外上方，將會損傷該動脈的主要分支外側(cè)骺動脈，此血管損傷，易引起股骨頭缺血性壞死和繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。骨折端復位不良、股骨頭內(nèi)、外翻將使殘留的動脈扭曲、緊張，會影治療選擇-PipkinIV型PipkinⅣ型骨折的患者，如果復位不良，造成髖臼內(nèi)徑擴大或頭臼間的動力性不穩(wěn)，磨損及關(guān)節(jié)退變，有較高的股骨頭缺血性壞死率和易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。老年應(yīng)考慮關(guān)節(jié)成形術(shù)，年輕患者存在假體松動等危險應(yīng)解剖復位、可靠的內(nèi)固定。治療選擇-PipkinIV型PipkinⅣ型骨折的患者，如治療選擇-復雜型Henle等于2007年提出“股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)”治療復雜的股骨頭骨折。從1998年至2006年的8年時間對12例髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折的患者采用了“股骨粗隆下旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)”，跟蹤隨訪96個月，并采用Merled′AubigneandPostelscore以及ThompsonandEpsteinscore評分系統(tǒng)進行評分。其中10例患者結(jié)果良好或優(yōu)異占83.3%，另2例患者出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，并行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，5例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍的異位骨化，其中2例合并有腦外傷。這種方法的優(yōu)點是使髖關(guān)節(jié)顯露完全，并且能夠在直視下對移位骨塊行準確復位？似乎顯露固定均困難，為將來關(guān)節(jié)置換增加困難。治療選擇-復雜型Henle等于2007年提出“股骨粗隆下預后Pipkin分類系統(tǒng)對預后的判斷也有幫助。PipkinI型預后最好，以下依次是PipkinII、IV型，PipkinⅢ型預后最差。預后Pipkin分類系統(tǒng)對預后的判斷也有幫助。結(jié)論結(jié)論：①單純的同側(cè)髖臼后緣的骨折并不會影響髖關(guān)節(jié)的功能？；②對于小骨折塊，將其切除后髖關(guān)節(jié)的預后要強于應(yīng)用內(nèi)固定？；③切開復位時應(yīng)用后側(cè)入路術(shù)后效果強于前側(cè)入路？骨折多在前內(nèi)下方。股骨頭骨折在手術(shù)入路、內(nèi)固定方法、是否早期應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換等方面存在諸多爭議。股骨頭骨折的發(fā)生率較低，尚無大宗病例的跟蹤報道及大樣本的對比研究，這些亟待解決的問題都需要我們進一步研究和探討。結(jié)論結(jié)論：①單純的同側(cè)髖臼后緣的骨折并不會影響髖關(guān)節(jié)的功能？可吸收內(nèi)固定物材料為自增強聚乙交酯和自增強聚丙交酯，具有良好的組織相容性，無任何毒性反應(yīng)，其抗彎曲強度是松質(zhì)骨的20～30倍，強度可保持6～24周，在體內(nèi)48h后膨脹作用使固定