卒中后抑郁與認知功能障礙的識別和治療

卒中后

抑郁與認知功能障礙

的識別和治療河南省人民醫(yī)院馮周琴

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一、與卒中相關的常見精神癥狀DilleyM.AdvancesinPsychiatricTreatment(2006),vol.12.23-34.

精神癥狀

患病率% 抑郁癥狀

35

認知功能障礙

25

焦慮障礙 25 情感淡漠 20情緒性疾病 20災難性反應 20介入治療網(wǎng)介入治療網(wǎng)

英國卒中指南-皇家醫(yī)師學會2004年第2版和2008年第3版的差別第2版(2004年)

應在卒中后1個月內篩查患者是否存在抑郁和焦慮，并持續(xù)監(jiān)測患者的情緒狀態(tài)。第3版(2008年)每個進入康復期的患者都應接受抑郁的篩查。所有患者應盡快篩查是否存在認知損害。每個卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者，在急性期都至少存在某種程度的認知損害。應進行常規(guī)篩查以確定認知損害的程度。關于抑郁關于認知介入治療網(wǎng)介入治療網(wǎng)

2007年加拿大卒中康復指南所有卒中患者應在意識清醒后的48h內一級出院前的整個醫(yī)療過程中進行抑郁篩查。所有卒中患者應在意識清醒后的48h內或在醫(yī)療環(huán)境改變時接受由專業(yè)培訓醫(yī)務人員進行的認知功能篩查。介入治療網(wǎng)介入治療網(wǎng)

2007年澳大利亞急性卒中治療指南所有懷疑有情緒改變（如抑郁、焦慮、情緒不穩(wěn)定）的患者，專業(yè)人員應使用標準化量表進行評估。所有的患者都應接受認知和感知功能缺陷方面的篩查。介入治療網(wǎng)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南2010》腦卒中復發(fā)的二級預防措施一、首次卒中發(fā)病機制的正確評估二、卒中后的血壓管理三、抗血小板凝集四、抗凝治療五、其他心臟病的干預六、頸動脈狹窄的干預七、高同型半胱氨酸血癥的干預八、干預短暫性腦缺血發(fā)作九、卒中后血脂與血糖的管理十、健康宣教及行為危險因素的干預唯獨缺少關于抑郁和認知功能損害的防治介入治療網(wǎng)介入治療網(wǎng)二、卒中后抑郁介入治療網(wǎng)定義卒中后抑郁是與腦卒中事件相關的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病抑郁障礙是腦卒中后最常見的心理障礙，稱之為腦卒中后抑郁。抑郁的出現(xiàn)不僅影響患者的生活質量，在一定程度上影響腦卒中患者的肢體功能和社會生活能力的恢復。LauraGabaldón,etal.CerebrovascDis2007;24(suppl1):181–188介入治療網(wǎng)

發(fā)病率：卒中后1個月的累積發(fā)病率為21.6%,卒中后1年的累積發(fā)病率為38.7%(荷蘭)

患病率：卒中后3個月時,PSD患病率為54%，其中重度抑郁的患病率為23%;12個月時PSD患病率為55%，其中重度抑郁的患病率為14%（芬蘭）張長青等.中華神經科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65

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發(fā)病機制卒中后抑郁的發(fā)病機制尚不明，目前認為有三種:

1、抑郁癥狀是腦部病變的直接結果，大多數(shù)學者認為大腦損傷的不對稱性對卒中后抑郁的發(fā)生有影響；

2、患者對身體癱瘓等的心理因素是刺激抑郁發(fā)生的原因；

3、卒中誘發(fā)內源性抑郁。目前主要有兩種學說：生物學基礎:原發(fā)性內源性機制學說心理學機制:反應性機制學說介入治療網(wǎng)臨床表現(xiàn)

1、情緒的控制能力差，常常情緒外露，抑郁以輕中度為主，以自我為中心，行為表現(xiàn)為惰性較強，意志力減退。2、焦慮、軀體化、易動感情、易激惹癥狀較明顯。3、抑郁情緒晨輕夜重者較多，晨重夜輕較少。

4、患者遇親人探視時更加情緒激動。5、患者突然出現(xiàn)對功能訓練的拒絕和不合作，甚至拒絕飲水和飲食，有的患者會出現(xiàn)自殺。

介入治療網(wǎng)卒中后抑郁快速識別流程介入治療網(wǎng)三、卒中后認知功能損害介入治療網(wǎng)

認知障礙的定義

認知是機體認識和獲取知識的智能加工過程，涉及學習、記憶、語言、思維、精神、情感等一系列隨意、心理和社會行為。

認知障礙指與上述學習記憶以及思維判斷有關的大腦高級智能加工過程出現(xiàn)異常，從而引起嚴重學習、記憶障礙，同時伴有失語或失用或失認或失行等改變的病理過程。認知障礙的癥狀：感覺障礙、知覺障礙、思維障礙、記憶障礙、智能障礙。介入治療網(wǎng)

發(fā)病率急性缺血性幕上卒中后1月時認知障礙的發(fā)生率為61％，6個月時仍有37％患者遺留認知缺損。而應用較詳細的神經心理學測試，有35.2%患者存在較明顯的認知障礙。介入治療網(wǎng)

危害性是卒中的不利預后因素

1、除了運動、感覺等生理功能外，認知功能也是預測卒中治療與康復效果的重要因素。

2、認知障礙具有重要的功能后果，即影響功能恢復。

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早期認知檢查的目的（1）確定有無認知功能障礙（2）確定認知綜合征的特點（3）協(xié)助病變的定位（4）指導認知訓練及療效觀察（5）預測功能的預后介入治療網(wǎng)介入治療網(wǎng)非遺忘型輕度認知功能損害

病史和體檢危險因素識別神經心理學測查神經影像學檢查其他輔助檢查認知功能正常輕度認知功能損害癡呆阿爾茨海默病血管性癡呆混合性癡呆其他癡呆遺忘型輕度認知功能損害隨訪、追蹤、完善診斷血管性認知功能障礙的診斷思路《中國防治認知功能障礙專家共識》2005年10月26日介入治療網(wǎng)

常用的認知評定量表智能狀態(tài)問卷（MSQ）(2)簡易智能量表(簡易精神狀態(tài)檢查)（MMSE）(3）智力狀態(tài)簡短測試（STMS）(4）長谷川式簡易智能量表（HDS）及其修訂版（HDS—R）、老年能力篩選量表（CCSE）、老年認知評價問卷（ECAQ）等介入治療網(wǎng)介入治療網(wǎng)

畫鐘試驗

徒手畫鐘表是一復雜的行為活動，除了空間構造技巧外，尚需很多知識功能參與，涉及記憶、注意、抽象思維、設計、布局安排、運用、數(shù)字、計算、時間和空間定向概念、運作的順序等多種認知功能。操作更簡單、省時，也更易被患者所接受。而MMSE中測驗年、月、日和簡單計算的粗淺內容，常為學識和社會地位較高的患者感到受侮辱而拒絕回答和合作。

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（1）方法：要求患者畫一表盤面，并把表示時間的數(shù)目字寫在正確的位置，待患者畫一圓并添完數(shù)字后，再命患者畫上大小或分時針，把時間指到2點45分等。

（2）記分：畫鐘試驗雖有多種評定方法，但以“0－4分法”簡單、敏感和易行，其癡呆確診率可達75%，因癡呆患者常不可能完整無缺地畫一鐘表盤面。

①畫一封閉的圓1分

②數(shù)目字位置正確1分

③12個數(shù)目字無遺漏1分

④分時針位置正確1分

介入治療網(wǎng)畫鐘試驗—2:45正常中度認知功能障礙輕度認知功能障礙重度認知功能障礙介入治療網(wǎng)四、腦血管性癡呆介入治療網(wǎng)

腦血管性癡呆是引起老年期癡呆的第二病因，在癡呆中占10%～50%。根據(jù)Babra等的研究，卒中后3個月大約有30%的患者發(fā)生癡呆。一次卒中發(fā)作會使癡呆發(fā)生的危險性增加4-12倍。

介入治療網(wǎng)病理生理機制

局灶性缺血性損害:1、白質病變2、其它與缺血有關的因子:不完全性缺血性壞死及梗死灶周圍組織的病理改變3、功能因素:梗死產生的局部和遠處的功能損害

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腦血管性癡呆的神經病理研究灌流分界區(qū)梗死腔隙性梗死顆粒狀萎縮皮質下白質腦病不完全性梗死性壞死和神經膠質細胞的增生血管損害的類型介入治療網(wǎng)臨床表現(xiàn)

早期表現(xiàn)為類似神經衰弱癥狀，情感脆弱。隨后出現(xiàn)近記憶障礙，尤以人名及數(shù)字的記憶缺損為著。晚期出現(xiàn)強制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。在卒中發(fā)作后或疾病晚期、癡呆嚴重時可出現(xiàn)人格改變,患者變得自私、揮霍、幼稚、懶散、性欲亢進，甚至出現(xiàn)違紀行為等。病程常呈現(xiàn)跳躍性加劇和不完全緩慢的波動性特點。介入治療網(wǎng)介入治療網(wǎng)

腦血管性癡呆診斷

腦血管性癡呆診斷的最基本要素：①癡呆癥狀②病史，臨床檢查和腦影像學檢查證實有腦血管疾病③兩者必須有相關性

介入治療網(wǎng)腦影像學檢查

在腦血管性癡呆診斷中的應用雖然對腦血管性癡呆來說，還沒有具有診斷意義的特征性的腦CT或MRI檢查結果，但如CT或MRI檢查無腦血管病發(fā)現(xiàn)，則基本上否定腦血管性癡呆的診斷，成為AD和腦血管性癡呆鑒別的有力依據(jù)。作為考慮診斷腦血管性癡呆的依據(jù)，腦影像學檢查顯示的局部解剖結構的損害及嚴重度至少達到一定的標準。介入治療網(wǎng)腦血管性癡呆的診斷標準介入治療網(wǎng)

臨床診斷可能(1)癡呆:認知功能較以往減退，表現(xiàn)為記憶力損害及二項或二項以上認知領域內的功能損害(定向、注意力、語言、視空功能、執(zhí)行功能、運動控制和實施功能)。這些功能缺陷足以影響患者日常生活，而不單純是由卒中所致的軀體障礙引起。(2)腦血管病:常有高血壓和軀體其他部位動脈硬化的證據(jù)，有反復發(fā)作的短暫腦供血不足或卒中史；神經病學檢查有局灶性體征，與卒中一致(不管有無卒中史)；腦部影像學檢查(CT或MRI)有相關腦血管疾病的證據(jù)，以