rTMS技術(shù)及其臨床應(yīng)用實(shí)踐

rTMS技術(shù)及其臨床應(yīng)用實(shí)踐

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科川北醫(yī)學(xué)院神經(jīng)疾病研究所

王曉明內(nèi)容提要◆rTMS技術(shù)簡(jiǎn)介◆rTMS臨床應(yīng)用◆rTMS安全性經(jīng)顱磁刺激技術(shù)

（Transcranialmagneticstimulation,TMS）

TMS由Barker等1985年首先創(chuàng)立，作為一種無痛、無損傷的皮層刺激方法及其具有操作簡(jiǎn)便、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)很快得以臨床應(yīng)用。TMS技術(shù)-歷史發(fā)展◆1980年Merton和Morton首次采用電刺激器，經(jīng)頭皮刺激正常人大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，在對(duì)側(cè)肢體相應(yīng)肌肉記錄到CMAPs。◆1982年P(guān)olson和Freeston用短時(shí)限單脈沖瞬間磁場(chǎng)刺激周圍神經(jīng)在相應(yīng)肌肉記錄到CMAPs。◆1985年Barker改進(jìn)了磁刺激器首次行TMS正常人大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)并在相應(yīng)肌肉上記錄到CMAPs。◆湯氏1988年做出初步正常值及臨床研究。TMS技術(shù)-

基本原理

TMS—MEP指脈沖磁場(chǎng)在皮層中間神經(jīng)元產(chǎn)生感應(yīng)電流，作用于脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元產(chǎn)生EPSP，沖動(dòng)沿軸突下行至支配的相應(yīng)肌肉，使其出現(xiàn)收縮動(dòng)作，并通過肌電圖儀記錄到CMAPS。TMS技術(shù)-

基本原理TMS技術(shù)-

基本原理rTMS技術(shù)簡(jiǎn)介

◆TMS0.1～1.0Hz

◆rTMS～100Hz

◆rTMS刺激器：首臺(tái)于1992年問世，目前臨床應(yīng)用Magstim（英國(guó)）、MedtronicDantecNeuroMuscular（丹麥）、Neuronetics（巴勒斯坦）、MAG﹠More（德國(guó)）、Mcube（韓國(guó)）及以色列等公司制造磁刺激器。

◆rTMS具有診斷、治療價(jià)值及生物學(xué)效應(yīng)。rTMS的基本原理◆rTMS與TMS的相同點(diǎn)：脈沖磁場(chǎng)作用于腦組織，利用磁場(chǎng)脈沖誘發(fā)出一定強(qiáng)度的感應(yīng)電流，使神經(jīng)細(xì)胞去極化，產(chǎn)生誘發(fā)電位?！魊TMS與TMS不同點(diǎn)：（1）在神經(jīng)元不應(yīng)期也能夠進(jìn)行刺激。（2）不同頻率刺激可能對(duì)皮層代謝及腦血流有不同影響等。磁刺激的優(yōu)點(diǎn)◆可無衰減地穿透頭皮及顱骨等結(jié)構(gòu)，受試者無明顯的疼痛和不適；◆磁刺激無需與身體直接接觸，不受刺激部位局部皮膚狀態(tài)和電阻的影響；◆線圈操作方便省時(shí)；◆刺激偽差小，基線平穩(wěn)。

經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在癲癇方面的應(yīng)用

TMS用于癲癇機(jī)制的探討電生理機(jī)制◆GTCS運(yùn)動(dòng)閾值（MT）明顯升高、皮質(zhì)內(nèi)易化(ICF)明顯降低；◆部分性EP患者病灶側(cè)大腦半球運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)層靜息期（CSP）較對(duì)側(cè)明顯縮短；◆靜息運(yùn)動(dòng)閾值（rMT）和皮質(zhì)內(nèi)抑制(ICI)明顯降低，且rMT越低，癇性發(fā)作就越頻繁；

EP患者確實(shí)存在腦皮質(zhì)興奮性與抑制性失衡，而rTMS則可以通過加強(qiáng)抑制功能來糾正這種失衡，發(fā)揮抗癇效應(yīng)。

InghilleriM,etal.ElectroencephalogrClinicNeurophysiol,1998,109DelvauxV，etal.NeurologyNeurosurgeryPsychiatry，2001,71(6)KotovaOV，etal.

NeurosciBehavphysiol，2007，37神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制

◆rTMS預(yù)處理EP大鼠海馬CA1區(qū)GAD65表達(dá)明顯增高，NMDAR1表達(dá)明顯降低；◆高頻rTMS刺激大鼠前額皮質(zhì)后發(fā)現(xiàn)Glu顯著增高；◆健康受試者左背側(cè)前額皮質(zhì)區(qū)行高頻rTMS，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從刺激點(diǎn)附近腦區(qū)到遠(yuǎn)隔腦區(qū)如右背側(cè)前額、左前扣帶回等皮質(zhì)Glu水平均有明顯增高。

提示不同頻率rTMS對(duì)腦內(nèi)興奮性和抑制性氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)或受體水平有一定的調(diào)節(jié)作用，可能是低頻rTMS抗癇機(jī)制之一。

張軍強(qiáng)，王曉明，等.《中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志》，2008，15(6)

MichaelN,etal.EuropeJournalNeuroscience,2003,17(11)

ZangenAetal.Neuroreport.2002,13(18)腦保護(hù)機(jī)制

◆適量的低頻rTMS能抑制顳葉EP大鼠的細(xì)胞凋亡，減輕細(xì)胞凋亡所致的神經(jīng)元壞死，減少神經(jīng)元的“丟失”；◆TLE大鼠經(jīng)rTMS作用后，其責(zé)任病灶海馬區(qū)膠質(zhì)細(xì)胞增生明顯減緩；◆rTMS可使大鼠海馬細(xì)胞SAPP（一種分泌性淀粉樣前體蛋白，具有保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)細(xì)胞存活以及刺激神經(jīng)元軸突生長(zhǎng)的作用）的濃度明顯增加；◆低頻rTMS能夠通過上調(diào)Kv1.2mRNA表達(dá)阻斷Kv1.2，從RNA和蛋白水平抑制Aβ25-35對(duì)小膠質(zhì)細(xì)胞的活化。

提示rTMS有助于緩解EP，尤其是TLE所致的海馬區(qū)病理性損傷，具有神經(jīng)保護(hù)作用。Shake，XiaomingWang，etal.NeuralRegenerationResearch,2010,5(12)張麗華，王曉明等.中華神經(jīng)科雜志，2011,44（增刊）PostA,etal.EuropeanJournalofNeuroscience,1999,11離子通道機(jī)制

◆rTMS能改變鈣、鈉離子的流動(dòng)速度和離子分布從而影響生物膜的通透性◆高頻rTMS對(duì)鈉離子和鈣離子通道具有抑制作用。

TheodoreWH.EpilepsyCurrents,2003，3(6)

InghilleriM，etal.ClinNeurophysiol.2004，115InghilleriM，etal.

ExpBrainRes.154

AEDs對(duì)TMS相關(guān)參數(shù)的影響

主要影響離子通道的抗癲癇藥物最易影響MT；而GABA能藥物則主要影響SP，還有SICI和ICF。因此，不同的參數(shù)對(duì)于我們研究抗癲癇藥物在腦內(nèi)的作用機(jī)制有一定幫助。另外，藥物血清濃度與TMS參數(shù)的相關(guān)研究提示，在研究抗癲癇藥物的臨床藥理作用時(shí)，TMS技術(shù)可以作為監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)興奮性的輔助工具。

ZiemannU.TMSanddrugs.ClinicalNeurophysiology,2004,115(8)TMS在AEDs研究中的應(yīng)用展望

◆TMS參數(shù)可以幫助我們研究一些AEDs未知的作用機(jī)制，在不同受試者中，sTMS、pTMS刺激參數(shù)有較大差異，但在個(gè)體內(nèi)縱向差異較小，因此，在同一受試者身上重復(fù)測(cè)定TMS參數(shù)，是研究AEDs誘發(fā)皮質(zhì)興奮性變化的敏感方法?！糸搹?qiáng)度的變化隨AEDs的劑量而改變，或與AEDs的血漿濃度水平呈正相關(guān)，提示觀察EP患者TMS閾強(qiáng)度的變化如同血藥濃度檢測(cè)和腦電圖(EEG)描記一樣，可作為指導(dǎo)EP合理用藥的一種手段?！舾鶕?jù)藥物血清濃度與部分TMS參數(shù)的相關(guān)性，研究AEDs的臨床藥理作用時(shí)，TMS技術(shù)可以作為監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)興奮性的輔助手段，應(yīng)用于新藥開發(fā)評(píng)估。

rTMS用于癲癇患者語言中樞定位

Pascual-leone對(duì)6例難治性EP患者的左半球行25HZ、持續(xù)時(shí)間為10秒的rTMS，發(fā)現(xiàn)對(duì)患者的語言有明顯的抑制，提示rTMS可能有定位語言中樞的作用。Pascual-LeoneA，Neurology,1991,41rTMS抗癇的臨床與實(shí)驗(yàn)研究

1999年Tergau等率先將rTMS用于治療EP患者，給予9例顳葉EP患者的顱頂0.33Hz，500次/串、2串/天，連續(xù)5天的rTMS治療，發(fā)現(xiàn)其中2例外側(cè)顳葉EP患者無效，7例患者癇性發(fā)作頻率由基線狀態(tài)10.3±6.6/week降至5.8±6.4/week，6～8week后再恢復(fù)到基線狀態(tài)。

TerganF，etal.

Low-frequencyrepetitivetranscranialmagneticstimulationimprovesintractableepilepsy.

Lancet,1999,353Table1.ImpactofrTMSonepilepsy(Casereportstudy)FirstauthorandpublishtimeEpilepsysyndormeSeizurefrequencyPost-TMSEpileptiformDischargesPost-TMSMenkes，2000ETLEReductionReductionCantello，2002PrimarygeneralizedNoreductionReductionRossi，2004EPCReductionReductionGraff-Guerrero2004EPCReduction(1/2)ReductionMisawa,2005EPCReductionfor2mNRMecarelli,2006FocalReductionNoReductionBrighina,2006Focal=3Multifocal=6ReductiononlyduringprotocolNRTable2.ImpactofrTMSonepilepsy(Open-labelstudy)authorandpublishtime（n=）EpilepsysyndormeSeizurefrequencypre-TMSSeizurefrequencypost-TMSEpileptiformDischargesPost-TMSTergau,1999(9)TLE=2ETLE=710.3±6.6/w5.8±6.4/wNRDaniele,2003(4)Frontal=2Multifocal=219/m(focal),36/m(multifocal)Reduction(inpatientswithsinglefocus)NRBrasil-Neto,2004(5)TLE=2ETLE=31.4±0.09/dReductionNRFregni2005(8)TLE=3Multifocal=4ETLE=13-6.2/wReductionfor1mReductionfor1mKinoshita,2005(7)Focal16.5±5.2/wReductionNRSantiago-Rodriguez2008(12)Focal2.25/wReductionNoreductionRotenberg2009(7)EPCEPCReductionNRWeiSun2011(17)Refractorypartial14.09±16.55/wReductionNoreductionTable3.ImpactofrTMSonepilepsy

(Double-blindedandsham-controlledstudy)authorandpublishtime(Subjects)EpilepsysyndormeSeizurefrequencypre-TMSSeizurefrequencypost-TMSEpileptiformDischargespost-TMSTheodore2002(12)Focal3.4±1.2/wNoreductionNRTergau2003(17)MTLE/ETLE/Multifocal/GeneralizedNRReduction(only0.33HZ)NRFregni2006(12)Focal13.6±10.1/28dReduction(atleast2m)Reduction(atleast2m)Joo2007(35)Focal/Multifocal/Non-localized9.9±10.1/w(NFgroup)7±9.6/w(Fgroup)TrendforreductionReductionCantello2007(43)Focal9.1±2.2/wNoreductionReductionWang2008(15)TLE2.5±0.5/WNoreductionReductionTable4.Brainstimulationparameters(1)FirstauthorandpublishtimeFrequency(Hz)IntensityStimuliScheduleCoilformPositionTergau,19990.33100%rMT500/train5trains/d*5dRoundVertexMenkes,20000.595%rMT20/train5trains/d*bw*3mRoundEGFTheodore,20021120%MT900/train2train/d*7dFigure-of-eightEGFTergau,20030.33,1belowMT1000/train1train/d*5dRoundVertexDaniele,20030.590%MT100/trainbw*4w,Figure-of-eightEGF/vertexRossi,2004190%rMT900SinglesessionFigure-of-eightEGFBrasil-Neto,20040.395%MT20/train5trains/d*BW*3mRoundVertexGraff-Guerrero20042050%，128%MT40/train15daysFigure-of-eightEGFFregni20050.565%MSO600SinglesessionFigure-of-eightEGF/vertexKinoshita20050.990%rMT810/train2trains/d*5d*/w*2wRoundFCz，PCzTable4.Brainstimulationparameters(2)Fregni2006170%MSO1200/train1train/d*5dFigure-of-eightEGF/vertexMecarelli20060.33100%rMT500/train2train/d*5dRoundVertexBrighina20065100%rMT100/train20dFigure-of-eightNearinionJoo,20070.5100%MT3000/train/1500/train1train/d*5dRoundVertex/temporalCantello,20070.3100%MT/65%MSO500/train2trains/d*5dRoundVertexSantiago-Rodriguez,20080.5120%rMT900/train1train/d*2wFigure-of-eightEGFWang,2008190%MT900/d7dFigure-of-eightEGFRotenberg,2009100，20，1100%MTNRDifferenceFigure-of-eightEGFrTMS抗癇作用的臨床研究rTMS抗癇作用的臨床研究rTMS抗癇作用的臨床研究rTMS抗癇作用的臨床研究rTMS抗癇作用的實(shí)驗(yàn)研究rTMS抗癇作用的實(shí)驗(yàn)研究rTMS抗癇作用的臨床研究◆適應(yīng)證：目前主要應(yīng)用于局灶性EP；◆刺激參數(shù)：刺激頻率0.3～1HZ，刺激強(qiáng)度70～120%MT，20～3000次/串，1～5串/天，刺激時(shí)間單次刺激～3個(gè)月；◆刺激位點(diǎn)：顱頂、致癲灶、顳區(qū)和運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)畸形處等。rTMS抗癇作用的臨床研究◆抗癇機(jī)制：可能與調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮和抑制功能（產(chǎn)生類似LTD的作用并具有累積效應(yīng)）、調(diào)節(jié)興奮性與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)、降低腦組織代謝率、以及降低癲癇灶區(qū)域血流灌注、改變離子通道結(jié)構(gòu)和功能等有關(guān)?！舨l(fā)癥和不良反應(yīng)：頭痛、失眠、誘發(fā)EP、腦血管意外、EEG記錄處皮膚灼傷、短暫聽力變化等。

rTMS在神經(jīng)康復(fù)中的應(yīng)用rTMS在神經(jīng)康復(fù)中的應(yīng)用◆中風(fēng)后康復(fù)

運(yùn)動(dòng)功能、空間忽略、失語、認(rèn)知、卒中后抑郁康復(fù)等◆腦、脊髓及周圍神經(jīng)損傷康復(fù)

腦外傷后認(rèn)知與記憶、腦外傷后情感障礙等，脊髓損傷（運(yùn)動(dòng)功能、呼吸功能、排尿功能、直腸功能、胃排空能力、肌痙攣）及周圍神經(jīng)損傷康復(fù)等◆慢性神經(jīng)病理性疼痛中的應(yīng)用◆運(yùn)動(dòng)相關(guān)障礙疾病中的應(yīng)用

rTMS治療腦梗死失語的臨床研究

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

王曉明陳芳研究背景◆急性腦卒中后失語的發(fā)病率達(dá)38％。多年來，失語的治療以藥物、語言康復(fù)等為主要手段，但療效不佳或難以肯定?！艚陙?，臨床研究結(jié)果顯示rTMS在治療失語方面顯示了巨大的潛力(NaeserMA,Neurocase,2005)研究目的◆探討rTMS對(duì)腦梗死失語的治療作用◆探討rTMS治療腦梗死失語的可能機(jī)制◆評(píng)估rTMS治療腦梗死失語的安全性實(shí)驗(yàn)對(duì)象選自2009年11月至2011年1月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死運(yùn)動(dòng)性失語患者。組別例數(shù)年齡范圍(歲)平均年齡（歲）低頻rTMS組

12例48～8065.7高頻rTMS組

12例50～8266.5對(duì)照組

12例50～7864.8實(shí)驗(yàn)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：

①臨床符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病,且為左半球腦梗死,單側(cè)半球病灶；③運(yùn)動(dòng)性失語；④發(fā)病前語言功能無異常；⑤病程小于7天；⑥頭顱CT或MRI掃描證實(shí)為腦梗死,且兩組患者腦梗死容積無顯著差異(p>0.05)；⑦均為右利手（經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量）;⑧神智清楚，合作，定向力完整，無明顯記憶障礙和智能障礙；⑨患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①后循環(huán)缺血性障礙；②短暫性腦缺血發(fā)作；③出血傾向或腦出血：④合并有癲癇、嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙或其他嚴(yán)重軀體疾??；⑤意識(shí)不清不能配合檢查和治療者；⑥既往有精神異常史；⑦體內(nèi)有金屬異物或有其它植入體內(nèi)電子裝置。低頻rTMS組高頻rTMS組對(duì)照組常規(guī)藥物治療+語言康復(fù)治療常規(guī)藥物治療+語言康復(fù)治療10HZ,rTMS,80%MEP,刺激部位為左側(cè)Broca區(qū)1HZ,rTMS,80%MEP,刺激部位為右側(cè)Broca區(qū)每序列50次脈沖，每天10個(gè)序列，序列間隔120秒，連續(xù)治療10天。

實(shí)驗(yàn)方法（1）

實(shí)驗(yàn)方法（2）治療前療程后2周各8例各12例治療前療程后2周、2月和6月SPECTMRS漢語失語檢查表（ABC）腦電非線性分析低頻rTMS組高頻rTMS組對(duì)照組

統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料檢測(cè)指標(biāo)以(x±S)表示，各組ABC評(píng)分值、攝取比值、MRS各代謝物值及腦電非線性參數(shù)值在不同時(shí)間點(diǎn)前后及兩組之間同時(shí)比較采用兩因素重復(fù)測(cè)量資料的方差分析（先作Mauchly球性檢驗(yàn)，若總體協(xié)方差陣不具有球性需對(duì)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量F分子和分母的自由度作調(diào)整），各組這些值在不同時(shí)間點(diǎn)單獨(dú)比較采用單因素方差分析（數(shù)據(jù)方差齊性并符合正態(tài)分布），P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果（1）--ABC評(píng)分值變化

結(jié)果（2）—rTMS安全性觀察◆治療期間：低頻rTMS組和高頻rTMS組患者均無頭暈、頭痛、四肢抽搐等不適?！綦S訪期間：僅高頻rTMS組患者有1例高血壓、雙側(cè)頸部動(dòng)脈血管粥樣斑塊形成患者（男性，71歲）在治療結(jié)束后4個(gè)月左右出現(xiàn)左基底節(jié)區(qū)自發(fā)性腦出血，出血量約5ml，而梗死部位在額區(qū)，住院治療后恢復(fù)較好；其余患者無任何不適。結(jié)果（3）—SPECT觀察局部腦血流半定量MRI圖正常圖治療前MRS圖療程后2周MRS圖

討論◆本研究分別對(duì)腦梗死失語患者的非優(yōu)勢(shì)半球語言區(qū)（右側(cè)）、優(yōu)勢(shì)半球語言區(qū)（左側(cè)）行1Hz、rTMS和10Hz、rTMS治療，ABC結(jié)果提示1Hz、rTMS和10Hz、rTMS對(duì)腦梗死失語有一定治療作用?！舻皖l1Hz、rTMS對(duì)腦梗死失語患者的治療是安全的；高頻10Hz、rTMS治療則相對(duì)安全。

討論◆諸多臨床研究表明，rTMS可改善大腦間的抑制失衡狀態(tài)，低頻rTMS作用于健側(cè)腦區(qū)及高頻rTMS作用于患側(cè)腦區(qū)對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是積極有利的（CherneyLR2008,WinhuisenL2005）?！舻皖lrTMS可增加遠(yuǎn)隔部位的血流和代謝水平，增加遠(yuǎn)隔部位局部和功能相關(guān)區(qū)域的興奮性；高頻則相反（RollinkJD,ClinNeurophysiol,2002)。SPECT和MRS提示近期語言功能改善，其機(jī)制推測(cè)：◆低頻1Hz、rTMS

非優(yōu)勢(shì)半球

（遠(yuǎn)隔效應(yīng)）左側(cè)局部rCBF+腦代謝↑右側(cè)興奮性↓（TCI）患側(cè)抑制健側(cè)↑◆高頻10Hz、rTMS優(yōu)勢(shì)半球左側(cè)局部rCBF+腦代謝↑神經(jīng)元功能恢復(fù)↑+梗死面積↓語言功能恢復(fù)

討論◆諸多臨床研究表明，rTMS可改善大腦間的抑制失衡狀態(tài)，低頻rTMS作用于健側(cè)腦區(qū)及高頻rTMS作用于患側(cè)腦區(qū)對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)是積極有利的（CherneyLR2008,WinhuisenL2005）?！舻皖lrTMS可增加遠(yuǎn)隔部位的血流和代謝水平，增加遠(yuǎn)隔部位局部和功能相關(guān)區(qū)域的興奮性；高頻則相反（RollinkJD,ClinNeurophysiol,2002)。結(jié)論◆1Hz、rTMS和10Hz、rTMS分別刺激大腦半球的右、左Broca’s區(qū)對(duì)腦梗死失語有一定康復(fù)作用?！羝錂C(jī)制與rTMS改善雙側(cè)半球語言運(yùn)動(dòng)區(qū)的腦血流量、代謝，以及可能與促進(jìn)雙側(cè)大腦半球皮層局部語言區(qū)的興奮性趨于平衡和大腦半球皮層語言神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)更快更有效重組有關(guān)?！?Hz、rTMS的治療是安全的，10Hz、rTMS治療相對(duì)安全。rTMS在神經(jīng)損傷康復(fù)中的應(yīng)用

Theclinicalresearchonthetreatmentofdepressioninpatientswithmildtraumaticbraininjurywithrepetitivetranscranialmagneticstimulation

【作者】王曉明等【英文作者】WANGXiaoming;etal.AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege;Nanchong637007;China;【機(jī)構(gòu)】川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;四川南充;【中文刊名】中國(guó)臨床康復(fù)2002年03期【英文刊名】ModernRehabilitation

【中英文摘要】目的探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)輕型顱腦外傷后抑郁(MTBID)患者的治療效果。方法對(duì)16例MTBID患者予rTMS治療,并觀察其治療前后漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分,事件相關(guān)電位(P300)及腦單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT)顯像變化。結(jié)果rTMS治療的總有效率為87.5%,治療后HAMD評(píng)分降低(P<0.05),P300潛伏期縮短(P<0.05)及腦血流灌注不足明顯改善。結(jié)論rTMS對(duì)MTBID患者有治療作用。

ObjectiveToobservetheeffectsofrepetitivetranscranialmagneticstimulation(rTMS)inthedepressedpatientswithmildtraumaticbraininjury(MTBI).MethodP300andHAMDweremeasuredin16depressedpatientswithMTBI,SPECTwasperformedon6depressedpatientswithMTBI,beforeandafterrTMS.ResultThetotalefficiencywere87.5%.Attheendoftrial,thelatencyofP300,regionalcerebralbloodflow(rCBF)ofleftfrontalhadsignificantlyimprovedthanthoseofbeforethetreatment.Also,thes...

系列研究獲四川省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)

rTMS在慢性神經(jīng)病理性疼痛中的應(yīng)用◆運(yùn)動(dòng)皮層rTMS可調(diào)節(jié)局部皮層及丘腦核團(tuán)興奮性,提高痛閾,緩解疼痛?！舾哳lrTMS,可使大量的GABA儲(chǔ)存于神經(jīng)突觸處,打破抑制性GABA與興奮性谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)的正常平衡狀態(tài),從而提高皮層興奮性緩解疼痛;而低頻rTMS則通過降低皮層興奮性抑制疼痛（Lefaucheur，Neurology,2006）?！魊TMS介導(dǎo)的鎮(zhèn)痛機(jī)制,還包括對(duì)下行傳導(dǎo)路的抑制、內(nèi)啡肽系統(tǒng)的影響、邊緣系統(tǒng)的影響等。通過調(diào)節(jié)慢性疼痛造成的情緒障礙、抑制疼痛的脊髓下行傳導(dǎo)路、誘導(dǎo)內(nèi)啡肽物質(zhì)調(diào)節(jié)皮層興奮性而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

rTMS在慢性神經(jīng)病理性疼痛中的應(yīng)用

◆單次rTMS的鎮(zhèn)痛效果較短暫,疼痛可緩解持續(xù)5分鐘至8天（Lefaucheur，Neurology,2006）。

◆多次rTMS后2/3的患者疼痛至少可緩解30%以上,1/3的患者疼痛可緩解50%以上。（RaphaelJ,TheJournalofPain,2007）。

rTMS在慢性神經(jīng)病理性疼痛中的應(yīng)用

rTMS不同參數(shù)、不同作用靶點(diǎn)對(duì)大腦皮層產(chǎn)生不同影響◆刺激器：“8”字形刺激器較環(huán)形和其它刺激器定位更準(zhǔn)確,鎮(zhèn)痛效果更好；◆頻率：高頻rTMS(10Hz-20Hz)的疼痛抑制效應(yīng)明顯優(yōu)于低頻rTMS；◆刺激強(qiáng)度：多為80%MT至120%MT；◆疼痛緩解程度：與重復(fù)次數(shù)也存在相關(guān)性,脈沖數(shù)大于1200次的rTMS患者,其中66.2%疼痛得到緩解；◆作用靶點(diǎn)：最佳部位選擇應(yīng)根據(jù)疼痛的來源和臨床表現(xiàn)而定,可以是主要運(yùn)動(dòng)區(qū),亦可以是頂、額、顳葉皮層區(qū)域。作用靶點(diǎn)位于疼痛代表皮層區(qū)的鄰近區(qū)域時(shí),rTMS的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于疼痛代表區(qū)皮層本身?！籼弁吹男再|(zhì)與療效：三叉神經(jīng)痛的治療效果最好,而腦干中風(fēng)效果最差;面部疼痛比肢體疼痛效果好。rTMS對(duì)AD患者腦網(wǎng)絡(luò)調(diào)控

及認(rèn)知功能的影響

王曉明

劉新

研究背景■阿爾茨海默病(Alzheimer’sdisease，AD）是以記憶、語言和其他高級(jí)認(rèn)知功能下降為特征的腦退行性疾病。

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病因復(fù)雜，治療效果欠佳，藥物治療癥狀改善尚不理想、昂貴的費(fèi)用、依從性差、存在一定的毒副作用、不能降低今后癡呆發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。探索安全、無創(chuàng)和有效的預(yù)防和治療AD方法，是近年來研究熱點(diǎn)之一。

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重復(fù)經(jīng)顱磁刺激具有無痛、非侵入性、無創(chuàng)、可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，是一項(xiàng)新的神經(jīng)電生理技術(shù)，可以影響刺激局部和遠(yuǎn)隔皮層的功能，對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)有調(diào)控作用；該技術(shù)已應(yīng)用在神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)和臨床研究、疾病的診治等方面。迄今為止，全球已有10多個(gè)研究中心應(yīng)用rTMS技術(shù)，對(duì)包括難治性癲癇、抑郁癥、帕金森等神經(jīng)精神疾病進(jìn)行治療性研究，療效令人鼓舞。

。Rossi.ClinNeurophysiol,2009SummaryofExperimentalParametersandCognitiveResultsofStudiesofrTMSinPatientsWithAD

■BOLD-fMRI（利用血氧水平依賴效應(yīng)功能磁共振成像）有較高的時(shí)間和空間分辨率，能夠較準(zhǔn)確地定位腦功能區(qū)，同時(shí)具有無創(chuàng)傷性、可重復(fù)性等特點(diǎn)，為腦神經(jīng)科學(xué)研究提供了廣闊的應(yīng)用前景。并逐漸用于

AD認(rèn)知功能損害的研究。AD------多網(wǎng)絡(luò)損害

研究目的

驗(yàn)證高頻rTMS對(duì)AD的認(rèn)知功能的影響及治療作用。采用靜息態(tài)功能磁共振成像（fMRI）技術(shù)，觀察rTMS治療AD前后的腦網(wǎng)絡(luò)特征，探討rTMS對(duì)AD腦網(wǎng)絡(luò)的調(diào)控作用。研究對(duì)象和方法65

輕中度AD治療前、治療后兩周3.0TfMRI神經(jīng)心理量表測(cè)定神經(jīng)心理量表數(shù)據(jù)分析，fMRI數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)分析10Hz，兩周治療，100%MT，位置：左側(cè)背外側(cè)額葉

圖1實(shí)驗(yàn)流程■入組標(biāo)準(zhǔn):（1）50～90歲老年人，依據(jù)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病語言障礙卒中研究所和AD及相關(guān)疾病協(xié)會(huì)(NINCDS-ADRDA)很可能AD標(biāo)準(zhǔn)診斷：MMSE≤26分，CDR≥0.5，Hachinski缺血指數(shù)量表≤4分，HAMD≤7分，輕中度癡呆：CDR1-2分；

（2）能夠合作完成所有測(cè)試；（3）右利手；

（4）治療前1月內(nèi)均未服用膽堿酯酶抑制劑、美金剛等抗癡呆藥物以及抗精神類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥等。

研究對(duì)象■排除標(biāo)準(zhǔn):（1）除了腔隙性梗塞和腦白質(zhì)稀疏之外的任何腦損傷；

（2）梗塞灶多于1個(gè)或單個(gè)梗塞灶直徑大于1厘米；

（3）Fazekas量表評(píng)分大于2分，中到重度的腦白質(zhì)稀疏；（4）血液實(shí)驗(yàn)室檢查提示低血鈣，甲狀腺功能減低，維生素B12缺乏，神經(jīng)梅毒，艾滋病毒感染等系統(tǒng)性疾病?！鲅芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者實(shí)驗(yàn)前均獲知情同意