專家-從指南到實踐探討中國人群的抗血小板治療策略課件

從指南到實踐探討適合中國人群ACS的抗血小板治療策略XX醫(yī)院XXX目錄ACS的抗血小板治療策略氯吡格雷在ACS抗血小板治療中的使用泰嘉：中國人群ACS抗血小板治療的理想選擇ACS早期缺血風險高，病理根底長期存在，病情易反復1.NaghaviM,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.2.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021Dec23;130(25):e344-426.冠狀動脈粥樣硬化易損性斑塊的存在血小板等激活，導致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA急性冠脈綜合征(ACS)斑塊破裂或侵蝕NSTEMISTEMI早期缺血風險高長期病變進展、易反復斑塊往往多發(fā)并愈合緩慢ACS臨床分型及常規(guī)治療策略ACSSTE-ACSPCI靜脈溶栓NSTE-ACSPCI/GABG非血運重建心電圖，心肌損傷標志物危險分層*1.中華心血管病雜志2021;43(5):380-393.2.RoffiM,etal.EurHeartJ.2021Jan14;37(3):267-315.評估120min內(nèi)可轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院是否評估轉(zhuǎn)運*GRACE2.0評估缺血風險，可直接評估住院、6個月、1年和3年的死亡率，同時可提供1年死亡或心肌梗死聯(lián)合風險；CRUSADE評估出血風險，考慮患者基線特征、入院時的臨床參數(shù)和入院時實驗室檢查，評估住院期間發(fā)生嚴重出血事件的可能性?？寡“逯委熓茿CS重要的治療方法NSTE-ACS盡早、充分、持久的抗血小板治療對于UA／NSTEMI患者的疾病進展及預后具有重要意義1STE-ACS無論是否接受早期再灌注治療，盡早和充分使用抗血小板藥物均可改善預后1抗血小板治療1.中華心血管病雜志.2021;41(3):183-94.2.中華心血管病雜志.2021;43(5):380-393.3.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021Dec23;130(25):e344-426.4.RoffiM,etal.EurHeartJ.2021Jan14;37(3):267-315.直接PCI挽救性PCI溶栓治療未接受再灌注治療2PCIGABG缺血指導策略(非血運重建)3,4所有ACS患者均應(yīng)接受全程、標準化的雙聯(lián)抗血小板治療一旦確診ACS，立即使用ASA聯(lián)合氯吡格雷300mg負荷治療ACS患者應(yīng)給予ASA+氯吡格雷75mg/d維持治療1年2013年2014年2015年STEMI指南ACCF/AHA:血運重建指南ESC/EACTSNSTE-ACS管理指南AHA/ACC:NSTE-ACS管理指南ESC:STEMI診療指南中國:2016年抗血小板治療指南中國:1.中華心血管病雜志.2021;41(3):183-94.2.O'GaraPT,etal.Circulation.2021;127(4):e362-425.3.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021Dec23;130(25):e344-426.4.WindeckerS,etal.EurHeartJ.2021;35(37):2541-619.5.中華心血管病雜志2021;43(5):380-393.6.RoffiM,etal.EurHeartJ.2021Jan14;37(3):267-315.ACS患者抗缺血的同時需警惕出血1.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.2021;64(24):e139-228.2.O'GaraPT,etal.Circulation.2021;127(4):e362-425.ACS患者可能存在多種出血風險因素2高齡(>75歲)女性心力衰竭或休克糖尿病體型消化道出血病史STEMI或NSTEMI(vs.UA)重度腎功能障礙(肌酐清除率<30mL/min)白細胞計數(shù)增加貧血使用溶栓治療侵入性治療抗栓藥物劑量不合適長期口服抗凝藥物所有患者均應(yīng)評估出血風險(I類推薦)1抗血小板治療的焦點轉(zhuǎn)變：更加關(guān)注出血風險

TantryUS,etal.JAmCollCardiol.2021Dec17;62(24):2261-73.轉(zhuǎn)變：減少血栓事件→→→防止過度出血目錄ACS的抗血小板治療策略氯吡格雷是ACS抗血小板治療中的使用泰嘉：中國人群ACS抗血小板治療的理想選擇多項大型臨床研究肯定了氯吡格雷作為ACS一線用藥的療效與平安性ACS非血運重建治療者PCI治療者溶栓治療者NSTE-ACSSTE-ACSPCI-診斷分型治療分類CURE研究

奠定了雙聯(lián)抗血小板治療的基石YusufS,etal.NEnglJMed.2001Aug16;345(7):494-502.NSTE-ACS患者(n=12562)R氯吡格雷300mg

負荷劑量氯吡格雷75mg/d安慰劑300mg

負荷劑量安慰劑75mg/d兩組均同時服用ASA，治療持續(xù)3-12個月(n=6259)(n=6303)第一主要終點：心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中組成的復合終點第二主要終點：主要終點或難治性缺血次要終點：重度缺血、心力衰竭、血運重建需求平安性終點：出血并發(fā)癥國際多中心、雙盲、隨機、撫慰劑對照試驗氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者早期和長期缺血事件風險，且不增加危及生命的出血風險結(jié)果雙聯(lián)抗血小板治療顯著降低主要終點風險(30天&1年)氯吡格雷帶來的獲益早在隨機后數(shù)小時內(nèi)便表達出來，雙聯(lián)組24小時后心血管死亡、MI、卒中和難治性缺血的風險顯著降低雙聯(lián)組大出血風險升高，但危及生命出現(xiàn)的風險未顯著增加(2.1%vs.1.8%,P=0.13)YusufS,etal.NEnglJMed.2001Aug16;345(7):494-502.第一主要終點:30天累積風險率安慰劑組氯吡格雷組相對風險降低21%隨訪時間(天)第一主要終點:1年累積風險率安慰劑組氯吡格雷組相對風險降低20%隨訪時間(月)P<0.001P=0.003PCI-CURE研究

肯定了氯吡格雷對于PCI患者的療效CURE研究中接受PCI治療的患者(n=2658)R氯吡格雷+ASA撫慰劑

+ASA兩組均同時服用ASA，繼續(xù)治療至12個月(n=1313)(n=1345)前瞻性、國際多中心、雙盲隨機試驗PCI撫慰劑氯吡格雷噻吩并吡啶開放治療4周主要終點：PCI術(shù)后30天內(nèi)心血管死亡、心肌梗死或介入血管需緊急再通組成的復合終點主要分析為意向治療分析MehtaSR,etal.Lancet.2001Aug18;358(9281):527-33.氯吡格雷顯著降低PCI患者早期和長期缺血事件風險，且不增加大出血風險累積風險率隨訪時間(天)主要終點:PCI后30天安慰劑組氯吡格雷組相對風險降低30%P=0.03累積風險率隨訪時間(天)心血管死亡/MI風險：隨訪1年安慰劑組氯吡格雷組相對風險降低31%P=0.002結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要終點風險(4.5%vs.6.4%,P=0.03)PCI術(shù)前術(shù)后服用氯吡格雷顯著降低隨訪1年內(nèi)心血管死亡或MI風險(8.8%vs12.6%,P=0.002)隨訪期內(nèi)，雙聯(lián)組大出血風險未顯著增加(2.7%vs.2.5%,P=0.64)MehtaSR,etal.Lancet.2001Aug18;358(9281):527-33.CLARITY研究

證實氯吡格雷對于STE-ACS溶栓患者的價值發(fā)病<12h的STEMI患者(n=3491)R氯吡格雷300mg

負荷劑量氯吡格雷75mg/d安慰劑300mg

負荷劑量安慰劑75mg/d兩組均接受溶栓+ASA(n=1752)(n=1739)國際多中心、雙盲、隨機、撫慰劑對照試驗研究藥物使用至行動脈造影(第2-8天)，或至出院/第8天(二者中先出現(xiàn)者)主要終點：血管造影顯示梗死相關(guān)冠脈再閉塞(TIMI0級或1級血流)、血管造影前死亡或心梗復發(fā)組成的復合終點次要終點：180分鐘內(nèi)ST狀況解決；死亡、MI、缺血復發(fā)組成的復合終點主要平安性終點：TIMI定義的大出血(血管造影術(shù)后，或出院/第8天)SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005Mar24;352(12):1179-89.氯吡格雷顯著降低STE-ACS溶栓患者缺血風險，且不增加出血風險主要終點:第2-8天主要終點發(fā)生比例(%)相對風險降低36%P<0.001次要終點:第30天心血管死亡、心梗復發(fā)及缺血復發(fā)導致需要緊急血運重建風險P=0.03安慰劑組氯吡格雷組相對風險降低20%臨床終點發(fā)生率(%)時間(天)結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要終點風險(P<0.001)隨訪30天，氯吡格雷組患者臨床終點的相對風險降低20%氯吡格雷組與撫慰劑組在血管造影術(shù)后(1.3%vs1.1%,P=0.64)及隨訪30天(1.9%vs.1.7%,P=0.80)的大出血發(fā)生率無顯著差異SabatineMS,etal.NEnglJMed.2005Mar24;352(12):1179-89.COMMIT研究

進一步肯定氯吡格雷對于ACS急性期患者的價值發(fā)病<24h的疑似急性MI患者(n=45852)R氯吡格雷75mg/d安慰劑75mg/d兩組均同時使用ASA162mg/d，治療至出院或至住院28天(n=22961)(n=22891)多中心、雙盲、隨機、撫慰劑對照試驗主要終點：1)死亡、再發(fā)心?；蜃渲薪M成的復合終點；2)方案治療期內(nèi)任何原因的死亡ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.氯吡格雷顯著降低急性心?；颊?8天的死亡、再梗、卒中風險，且不增加大出血風險ChenZM,etal.Lancet,2005;366:1607-21.主要終點:28天死亡、再梗、卒中風險主要終點:28天死亡風險死亡、再梗、卒中比例(%)死亡比例(%)P=0.03撫慰劑組氯吡格雷組相對風險降低7%P=0.002撫慰劑組氯吡格雷組相對風險降低9%時間(天)時間(天)結(jié)果氯吡格雷治療顯著降低主要復合終點的相對風險(P=0.002)雙抗治療與單用ASA相比，顯著降低患者死亡風險氯吡格雷組與撫慰劑組大出血發(fā)生率無顯著差異(0.58%vs.0.55%,P=0.59)1956例普拉格雷/替格瑞洛1135例氯吡格雷784例關(guān)于P2Y12抑制劑出血風險的探討：2021ACC會議熱點-EUROMAX研究目的：觀察急診PCI術(shù)后不同種類P2Y12抑制劑作為抗血小板治療的30天終點及支架內(nèi)血栓狀況觀察終點：MACE事件：全因死亡、再梗、缺血導致的血運重建or缺血性腦卒中NACE事件：全因死亡、再梗、缺血導致的血運重建、缺血性腦卒中、非CABG大出血與新型P2Y12受體拮抗劑相比，氯吡格雷療效相當，出血風險明顯更低入選氯吡格雷組的患者具更高基線風險〔所有P﹤0.0001〕主要終點和次要終點、MACE、NACE，支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組均無差異普拉格雷/替格瑞洛組出血風險顯著高于氯吡格雷組年齡〔year〕65vs.59女性〔%〕29.9vs.19.9PCI〔%〕92.1vs.96.7保守治療〔%〕6.98vs.3.2基于全面的循證證據(jù)，氯吡格雷是ACS抗血小板治療的一線用藥2021年ACC/AHANSTE-ACS指南推薦：接受早期侵入性或缺血指導策略治療且無禁忌癥的患者，應(yīng)給予氯吡格雷〔300mg負荷劑量，以后75mg/d維持〕聯(lián)合阿司匹林治療12個月〔Ⅰ，B〕2021年中國STEMI指南推薦：STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應(yīng)給予氯吡格雷300mg負荷量，以后75mg/d，維持12個月〔Ⅰ，A〕；如年齡＞75歲，那么用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，維持12個月〔Ⅰ，A〕。STEMI直接PCI〔特別是置入DES〕患者，應(yīng)給予氯吡格雷負荷劑量后以75mg/d，維持治療至少12個月〔Ⅰ，A〕氯吡格雷憑高質(zhì)量證據(jù)得到全球眾多權(quán)威指南Ⅰ類推薦1.AmsterdamEA,etal.Circulation.2021Dec23;130(25):e344-426.2.中華心血管病雜志2021;43(5):380-393.目錄ACS的抗血小板治療策略氯吡格雷是ACS抗血小板治療中的使用中國人群ACS抗血小板治療策略亞洲/中國人群特質(zhì)：使用抗血小板治療的療效不同于白種人同劑量的噻吩并吡啶藥物在亞洲人種肝臟代謝出更多的活性成分并對血小板聚集產(chǎn)生更大的抑制SmallDS,etal.EurJClinPharmacol.2021Feb;66(2):127-35.提示：中國患者可能需要更為適合自身的劑量(較低劑量)低體重女性高齡出血獨立風險因素

亞太人種低體重腎功能不全治療手段美國UniversityofHawaii多中心分析了1983例AMI患者在常規(guī)治療情況下的出血情況，發(fā)現(xiàn)1040例亞太〔中、日、韓〕患者在接受更弱的抗凝抗血小板治療情況下，依然比627例歐美人種患者高出一倍的需干預出血事件(12.7%vs6.3%)Logisticregressionanalysis＝＞＜＝KuoPI,etal.AmJCardiol.2004Sep1;94(5):644-6,A9.過往通常認定的風險因素亞洲/中國人群特質(zhì)：抗血小板治療的出血風險高于歐美人種東亞人群與白人的治療窗口存在差異我們需要真正適合中國患者使用的抗血小板藥物東亞人群治療窗右移，缺血風險更低，出血風險更高，因此更需重視藥物缺血-出血風險的平衡LevineGN,etal.GlobHeart.2021Dec;9(4):457-67.泰嘉：專注國人的氯吡格雷品質(zhì)卓越療效與安全性不亞于進口產(chǎn)品積極探索適合中國患者的劑量適合中國人群使用的抗血小板藥物特點品質(zhì)可靠出血風險較低劑量適合中國患者療效確切泰嘉：療效確切，平安可靠生物等效性相當臨床療效相當安全性更好泰嘉：療效確切，安全可靠泰嘉vs.進口氯吡格雷泰嘉75mg生物等效性試驗泰嘉150mg生物等效性試驗兩試驗泰嘉的平均相對生物利用度各為101.8%和114.5%±44.2%優(yōu)于對照劑泰嘉vs.進口氯吡格雷：生物等效性相當阜外心血管病醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)國家臨床試驗基地天津藥物研究院劉昌孝院士研究組泰嘉vs.進口氯吡格雷：治療ACS的臨床療效相當王禹,?中國急救醫(yī)學?20062021王焱,?嶺南心血管病雜志?高波,?內(nèi)蒙古中醫(yī)藥?鄭文慶,?中國中醫(yī)藥咨訊?2021呂留強,?安徽醫(yī)學?王鋒雷,?臨床合理用藥雜志?薛瑞璐,?心血管康復醫(yī)學雜志?陳小林,?中國醫(yī)藥導報?秦秀嬋,?中國社區(qū)醫(yī)師?李營,?中國醫(yī)藥科學?20212021202120212021羅亞敏,?心血管康復醫(yī)學雜志?羅亞敏,?中國醫(yī)藥導報?胡昌益,?中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志?劉密,?現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生?賀鏗,?中國醫(yī)學前沿雜志(電子版)?綠色：NSTE-ACS藍色：STE-ACS紅色：PCI黑色：ACS(未明確說明)泰嘉治療ACS的療效與進口氯吡格雷相當研究發(fā)表時間作者，發(fā)表期刊楊玉恒,?中國組織工程研究?泰嘉vs.進口氯吡格雷：不良反響顯著降低P=0.006MengK,etal.ChinMedJ(Engl).2021Dec;123(24):3578-82.泰嘉：努力探索適合國人的劑量200620212021202120212021202120212021劉巖泰嘉50mgvs.ASA100mg；泰嘉更優(yōu)楊麗華常規(guī)藥物加用泰嘉50mg有效治療UA陳麗萍泰嘉50mgvs.ASA100mg；泰嘉更優(yōu)劉新兵泰嘉50mgvs.75mg低劑量出血事件較少徐迎佳泰嘉50mgvs.75mg；療效與平安性相當張林潮泰嘉50mgvs.波立維75mg;療效相當，泰嘉本錢較低，值得推廣李波ASA+泰嘉50mg雙聯(lián)效果優(yōu)于單用ASA袁文金泰嘉50mgvs.75mg；療效與平安性相當馬志強ASA+泰嘉50mg雙聯(lián)效果優(yōu)于單用ASA鄧華泰嘉50mgvs.75mg；療效與平安性相當戴思丹泰嘉50mgvs.75mg；療效相當，50mg組出血較少常冠楠泰嘉25mgvs.50mgvs.75mgvs.ASA單藥；50mg聯(lián)合阿司匹林對于老年UA患者最為適合泰嘉50mg優(yōu)于ASA100mg加用泰嘉50mg增加獲益泰嘉50mg療效不亞于75mg(泰嘉&波立維)，出血事件有所減少泰嘉50mg應(yīng)用實例：

冠心病患者藥物支架術(shù)后低劑量抗血小板治療方案

——前瞻性開放隨機對照研究

上海交通大學附屬胸科醫(yī)院方唯一

R泰嘉50mg/d(IM)n=96泰嘉75mg/d(IM)n=96氯吡格雷75mg/d(NM)n=101隨訪12個月泰嘉75mg/d治療30天PCI置入DES患者N=294主要終點：包括主要不良心臟事件〔MACE〕和腦卒中的聯(lián)合終點次要終點：MACE、腦卒中，任何原因的再血管化以及任何缺血原因的再入院IM:強化管理組，通過多種方式確保依從性NM:普通管理組，不采取提高依從性的措施徐佳瑩.中國介入心臟病學雜志.2021;17(5):255-8.結(jié)果：50mg組與75mg組療效與平安性均相當96.7%94.3%92.3%P=0.68泰嘉50mg組與75mg組主要終點與次要終點均無顯著差異三組服藥期間出現(xiàn)累計發(fā)生率：50IM

7.9%vs.75IM

8.8%vs.75NM

9.9%(P=0.76)主要終點徐佳瑩.中國介入心臟病學雜志.2021;17(5):255-8.泰嘉低劑量探索最新研究：

小劑量泰嘉聯(lián)合ASA對老年UA患者血小板聚集的影響常冠楠.中華老年心腦血管病雜志.2021;18(1):85-6.RASA單藥組(n=30)ASA100mg/d低劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉25mg/d+ASA治療8周不擬行PCI的老年UA患者N=120中劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉50mg/d+ASA高劑量雙聯(lián)組(n=30)泰嘉75mg/d+ASA研究終點：治療前后血小板聚集率；臨床療效；不良反響結(jié)果：泰嘉50mg聯(lián)合ASA治療老年UA最為適宜血小板聚集率四組治療后均顯著降低，雙聯(lián)各組ADP誘導的血小板聚集率下降比ASA組更明顯(P<0.05)總有效率低、中、高劑量雙聯(lián)組均高于ASA組93.33%、96.67%、96.67%vs.86.67%,P<0.05平安性僅75mg雙聯(lián)組出現(xiàn)2例不