臨床常用血脂檢驗項目應用評價

臨床常用血脂檢驗項目應用評價復旦大學附屬中山醫(yī)院潘柏申心血管病是當今世界上威脅人類最嚴重的疾病之一在工業(yè)化國家里，約40%的死亡由心血管病所引起，這也是導致癱瘓和早死的主要原因在我國，心血管病也正在成為威脅人民健康的頭號“殺手”心血管病在出現(xiàn)明顯臨床癥狀前的數(shù)十年中可以沒有顯著的表現(xiàn)，而隨著動脈粥樣硬化的發(fā)展逐步表現(xiàn)出不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死等一系列嚴重的癥狀臨床一直希望找到一些檢測項目來預示心血管病發(fā)生的危險性血脂代謝異常是動脈粥樣硬化性心血管病的重要致病因素了解體內(nèi)血脂狀況的檢測項目因而成為臨床醫(yī)學檢驗中的重要檢測內(nèi)容隨著生活習慣（特別是飲食習慣）改變等多種因素的影響，血脂代謝異常的患者增多，在判斷有無血脂代謝異常、監(jiān)測調脂治療后血脂變化等方面，血脂檢測越來越受到關注臨床常用的血脂檢測項目總膽固醇甘油三酯脂蛋白HDL、LDL、VLDL、Lp(a)

載脂蛋白ApoA、ApoB、ApoC、ApoE以及它們的一些亞類等不同血脂項目的檢測分別從不同的側面了解體內(nèi)血脂的合成、代謝情況對于臨床診斷、治療和研究都具有很大的價值這些血脂項目的臨床應用價值有哪些不同？應該如何根據(jù)循證醫(yī)學的研究結果科學合理地選擇血脂檢測項目？血脂項目的檢測結果應該如何分析和評價？這些正在成為臨床心血管病專家、臨床檢驗醫(yī)學專家和有關學術團體密切關注的問題早在1970年代早期，美國提出了血脂異常與心血管病關系密切的設想，這一設想是建立在大量的動物模型、流行病學、遺傳學、病理生理學及臨床干預實驗的基礎上在眾多的血脂異常檢測項目中，最早被重視并應用的是血清總膽固醇一、總膽固醇一、總膽固醇

美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）于1970年起進行了一系列設計良好、大范圍、雙盲隨機的治療冠脈事件的臨床實驗1984年發(fā)布的研究結果表明，成年男子膽固醇每降低8.5％，冠脈事件的發(fā)生率可以降低19％（p<0.05）如何判斷膽固醇水平？一、總膽固醇美國人群膽固醇合適水平的建立方法⑴檢測方法學標準化后的人群調查⑵根據(jù)流行病學及臨床實驗的資料確立的百分位點一、總膽固醇美國人群膽固醇合適水平的建立1976年～1980年進行的NHNES對美國人群的膽固醇水平進行了調查，得出了美國人群膽固醇水平分布的百分位值專家們推定，約四分之一的美國成年人處于臨界高危的狀態(tài)，約十分之一存在冠脈疾病發(fā)病的高風險一、總膽固醇美國人群膽固醇合適水平的建立人群膽固醇水平的第75百分位值～第90百分位值[5.17～6.18mmol/L（200～239mg/dl）]定義為臨界高危高于第90百分位值[≥6.18mmol/L（239mg/dl）]定義為高危人群

一、總膽固醇NCEP于1988年發(fā)布ATPI中采用了判斷血清總膽固醇的這一標準。直至2002年發(fā)布的ATPIII，這一標準始終未變1997年的我國“血脂異常防治建議”也采用總膽固醇≤5.17mmol/L（200mg/dl）為合適水平，但提出我國人群中≥5.69mmol/L（220mg/dl）為高危水平一、總膽固醇膽固醇檢測的初級參考方法和初級參考物質分別為NIST的ID-MS法和SRM911b純化膽固醇次級參考方法和次級參考物質分別為CDC的Abell-Kendall法和NIST的SRM909，SRM1951a一、總膽固醇ATPIII對于總膽固醇的檢測要求為CV≤3％；偏倚≤3％；總誤差≤8.9％我國的要求與之相同二、脂蛋白二、脂蛋白致動脈粥樣硬化的顆粒數(shù)總數(shù)是冠狀動脈硬化危險因素中最重要的各種脂蛋白中這些顆?？倲?shù)決定了附著于動脈壁的幾率致動脈硬化的脂蛋白在血脂中比例因人而異，因此血脂水平并不自動等于脂蛋白顆粒數(shù)二、脂蛋白

1．低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）LDL是非均相的多分散組份，其密度在1.006～1.063kg/L間，主要結構蛋白為ApoB-100LDL顆粒含血清中總膽固醇的約70%LDL-c水平與冠脈疾病關系密切NCEP一直將LDL-c作為降脂治療首要目標二、脂蛋白高膽固醇血癥本質上就是LDL-ch

高于75th百分位值（ATPIII的定義）血中的膽固醇的量并不是最主要的，致動脈粥樣病變、損傷血管壁的顆粒數(shù)才是重要的LDL顆粒數(shù)取決于血中LDL生成速率和被清除速率二、脂蛋白1．低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）許多研究將LDL分為簡單兩類：①大而有浮力的LDL顆粒（LB-LDL），富含膽固醇；②小而致密LDL顆粒（SD-LDL），含膽固醇較少雖然SD-LDL含膽固醇較少，但致動脈粥樣病變的能力卻不亞于LB-LDL二、脂蛋白1．低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）SD-LDL顆粒小，更易進入動脈壁，更易與動脈壁上的糖蛋白結合SD-LDL更易氧化SD-LDL更易引起血栓形成和炎癥反應，使血管內(nèi)壁損傷二、脂蛋白1．低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）現(xiàn)在認為至少可分為三類：①極大LDL顆粒（LDLI）；②大LDL顆粒（LDLII）；③小LDL顆粒（LDLIII）每個人只是某一時刻其中的一種占主要低危險性個體的LDL顆粒數(shù)低于平均數(shù)，主要是LDLII

高甘油三酯、高ApoB血癥主要是LDLIII顆粒多

LDL-c醫(yī)學決定水平[mmol/L(mg/dl)]

ATPIATPIIATPIII無冠心病有冠心病合適水平＜3.37（130）＜3.37（130）＜2.59（100）＜2.59（100）接近理想2.59～3.34(100～129)增高邊緣3.37～4.13(130～159)3.37～4.13(130～159)3.37～4.13(130～159)增高＞4.14（160）＞4.14（160）＞3.37（130）4.14～4.89(160～189)很高≥4.91(190)二、脂蛋白LDL-C的應用中提出的一些新觀點高度危險病人推薦治療目標LDL-c＜2.59mmol/L（100mg/dl）,危險程度更高時的治療目標＜1.81mmol/L（70mg/dl）當高度和中度危險病人接受治療時，其治療強度應保證LDL-c下降30～40％二、脂蛋白LDL-C的應用提出的一些新觀點中度和高度危險病人存在生活方式相關的危險因素（如肥胖、代謝綜合癥、甘油三酯增高）時，無論LDL-c水平如何，都要通過改變生活方式來調整這些危險因子

二、脂蛋白LDL-c檢測還沒有初級參考方法和初級參考物質NCEP推薦CDC的b定量法為次級參考方法甘油三酯＜4.52mmol/L（400mg/dl）時Friedewald法準確性較好常規(guī)檢測LDL-c可使用Friedewald法計算或均相法檢測二、脂蛋白ATPⅢ推薦使用均相法檢測LDL-cNCEP推薦的LDL-c的檢測要求為CV≤4％；偏倚≤4％；總誤差≤12％我國的要求與之相同

二、脂蛋白2．高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）HDL是一組異質性的、多分散組分的顆粒，是脂蛋白中密度最高、體積最小的顆粒。密度在1.063～1.21kg/L之間HDL-c與冠心病發(fā)病有密切的、獨立的負相關性；HDL-c每下降0.26mmol/L(10mg/dl),CAD的危險性可增加2～3%

二、脂蛋白2．高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）ATPⅠ對HDL-c檢測值未做規(guī)定ATPⅡ則推薦所有的人在初篩試驗中都要作HDL-c的檢測，并提出HDL-c＜0.91mmol/L（35mg/dl）是“高危險性”；≧1.55mmol/L（60mg/dl）是“保護性”二、脂蛋白2．高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）ATPⅢ將HDL-c高危險性水平從原來的＜0.91mmol/L（35mg/dl）提高到＜1.03mmol/L（40mg/dl），這將使更多人得到及時的干預和治療二、脂蛋白HDL-c檢測也還沒有初級參考方法和初級參考物質NCEP推薦超速離心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall為次級參考方法膽固醇參考方法實驗室網(wǎng)絡（CRMLN）指定硫酸葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法為比較方法我國1995年推薦使用磷鎢酸-鎂沉淀法目前實驗室的常規(guī)檢測方法為均相檢測法二、脂蛋白ATPⅢ對HDL-c的檢測要求為＜1.08mmol/L（42mg/dl）時SD≤0.04mmol/L（1.7mg/dl）；≥1.08mmol/L（42mg/dl）時CV≤4%；偏倚≤5％；總誤差≤13％我國對HDL-c的檢測要求與之相同二、脂蛋白3．非高密度脂蛋白膽固醇（Non-HDL-c）其它富含甘油三酯的脂蛋白(TGRLP)[極低密度脂蛋白(VLDL)，中間密度脂蛋白(IDL)]事實上也參與了動脈粥樣硬化的過程ATPⅢ將Non-HDL-c定義為降脂治療的第二目標，適用于LDL-c達到治療目標后而甘油三酯依然高[≥2.26mmol/L(200mg/dl)]的人群

二、脂蛋白VLDL-c+IDL-c+

LDL-c=Non-HDL-c計算公式：Non-HDL-c=總膽固醇－HDL-cNon-HDL-c計算公式中不包括甘油三酯，不受飲食因素影響，不一定需要空腹檢測總的不精密度僅由總膽固醇和HDL-c兩個項目的不精密度構成，較計算法LDL-c的不精密度小，更便于臨床應用ATPⅢ的降脂治療目標

[mmol/L(mg/dl)]

心血管病危險狀態(tài)第一目標LDL第二目標Non-HDL-c冠心病，其他動脈硬化病，糖尿病及估計10年內(nèi)冠心病事件危險≥20%者2.59(100)3.36(130)有多項危險因素，估計10年內(nèi)冠心病事件危險≤20%者3.36(130)4.14(160)沒有或只有1項危險因素4.14(160)4.91(190)二、脂蛋白4．極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-c）VLDL中膽固醇約10～25%，ApoB含量相對固定VLDL顆粒大于IDL和LDL，相對不易進入動脈血管壁三、載脂蛋白三、載脂蛋白

脂蛋白往往是多組分，異質性的，很難確認究竟是脂蛋白哪一種組分是真正致動脈粥樣硬化的、在粥樣硬化過程中的變化如何。流行病學無法給出一個明確的答案載脂蛋白作為脂蛋白中的蛋白成分，既易于檢測又不受飲食因素影響，而且直接參與動脈粥樣硬化過程，所以載脂蛋白檢測日益受到重視三、載脂蛋白1．載脂蛋白B（ApoB）ApoB是VLDL、IDL和LDL的主要結構蛋白，是LDL受體間接內(nèi)吞LDL顆粒的配體ApoB的LDL受體結合位點的突變會導致ApoB100配體缺失，這是高膽固醇血癥和冠心病的早期特征血清ApoB濃度對于冠心病發(fā)病率及冠脈粥樣硬化的嚴重性有著非常強的預示能力三、載脂蛋白一分子LDL、VLDL﹑IDL及脂蛋白Lp（a）顆粒中基本上都只含有一個分子ApoB100ApoB100在各種脂蛋白中的比例各不相同一分子乳糜微?；蛉槊託埩Ｖ谢旧隙贾缓幸粋€分子ApoB48臨床檢測的ApoB是ApoB100和ApoB48之和三、載脂蛋白90%以上的ApoB與LDL顆粒相關，如果血脂中的LDL顆粒數(shù)恒定，LDL-ch可以代表全部LDL危險性雖然一分子LDL只含有一個分子ApoB，但不同LDL顆粒中的膽固醇含量各不相同脂蛋白顆粒多達70%LDL-C=100mg/dLLDL-C=100mg/dL檢測LDL膽固醇對LDL顆粒估計的局限性在LDL-c水平相等時，含有小LDL的較含有大LDL顆粒的內(nèi)含的顆粒數(shù)要多70％LDL顆粒大小的影響小LDL大LDL膽固醇平衡Circulation

三、載脂蛋白檢測ApoB成為目前估計動脈硬化病變顆粒數(shù)最好的方式ApoB可以代表除HDL以外的脂蛋白顆?？倲?shù)，即Non-HDL-c水平與ApoB水平的高低變化相關性良好血清總ApoB水平與冠心病的發(fā)生及發(fā)病嚴重性之間存在高度相關三、載脂蛋白近年來的研究對于ApoB的應用有了新的認識及進展2002年Miremadi等研究表明在他汀類藥物治療效果觀察中ApoB要優(yōu)于LDL-c2003年Pischon等對18225位男性病人的隨訪研究表明，ApoB是冠心病的強有力的預示因子，其預示能力要優(yōu)于LDL-c

三、載脂蛋白Sniderman認為Non-HDL-c不高而ApoB增高者（表示小而致密顆粒LDL增加），冠心病危險增加；反之則表示小而致密的LDL不增高，冠心病危險性不增加

ApoB與Non-HDL-c檢測比較⑴分析的可靠性及可重復性總膽固醇和HDL-c的準確度要求目前分別為≤3％和≤5％，CV分別為≤8.9％和≤13％ApoB平均偏倚僅2.1％（-5%～3.8％），平均CV為2.6％（0.9%～5.1％）Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.ApoB與Non-HDL-c檢測比較⑵生物學變異總膽固醇、ApoB個體日間差異在5%～9%，LDL-c和Non-HDL-c約9%左右

⑶檢測方法的實用性Non-HDL-c通過檢測總膽固醇和HDL-c再進行簡單的計算獲得ApoB可直接檢測

Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.ApoB與Non-HDL-c檢測比較⑷檢測成本ApoB測定費用為$22.99Non-HDL-c為$32.7⑸人群分布有大量的關于總膽固醇及脂蛋白膽固醇的人群分布數(shù)據(jù)以ApoB為主的臨床實驗數(shù)據(jù)還不夠

Sniderman.Circulation.2005;112:3366-3367.ApoB與Non-HDL-c檢測比較⑹流行病學資