臨床流行病學(xué) 概論 2012年9月13日

公用郵箱TCMCE@密碼：123456abc請(qǐng)不要修改郵箱密碼！1臨床流行病學(xué)概論上海中醫(yī)藥大學(xué)崔學(xué)軍2012年9月13日Ascientistisonewho,whenhedoesnotknowtheanswer,isrigorouslydisciplinedtospeakupandsaysounashamedly,whichistheessentialfeaturebywhichmodernscienceisdistinguishedfromprimitivesuperstition,whichknewalltheanswersexcepthowtosay,“Idonotknow.”

科學(xué)家就是這樣的人:當(dāng)他不知道答案時(shí)，他會(huì)嚴(yán)謹(jǐn)律己毫無羞愧地公開承認(rèn)。這是現(xiàn)代科學(xué)和原始迷信的區(qū)別。原始迷信無所不知，除了不知怎么說“我不知道?！?/p>

HomerW.Smith(1895-1962)

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基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)

預(yù)防醫(yī)學(xué)流行病學(xué)

4流行病學(xué)流行病學(xué)是研究疾病及健康有關(guān)狀態(tài)在人群中發(fā)生發(fā)展的原因和分布的規(guī)律，以及制訂預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康的對(duì)策與措施和評(píng)價(jià)其效果的科學(xué)。5流行病學(xué)研究方法觀察法

描述性：橫斷面研究、縱向研究、生態(tài)學(xué)研究、個(gè)案調(diào)查、病例報(bào)告、爆發(fā)調(diào)查等

分析性：病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究試驗(yàn)法人群干預(yù)試驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等理論與方法研究理論流行病學(xué)、分析方法研究等疾病預(yù)后評(píng)價(jià)診斷方法評(píng)價(jià)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)6臨床流行病學(xué)

ClinicalEpidemiology是在臨床醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域內(nèi)，引入了現(xiàn)代流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)等有關(guān)理論，創(chuàng)新了臨床科研的設(shè)計(jì)、測(cè)量和評(píng)價(jià)的臨床科研方法學(xué)，用宏觀的群體觀點(diǎn)及相關(guān)的定量化指標(biāo)，從患者的個(gè)體診治并擴(kuò)大到相應(yīng)特定患者群體的研究，探討疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后的整體性規(guī)律，力求排除或防止偏倚因素干擾，確保研究結(jié)果的真實(shí)性、重要性和適用性，以創(chuàng)造臨床研究的最佳證據(jù)，并用于指導(dǎo)防病治病的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

7只有發(fā)展臨床流行病學(xué)，讓直接為病人服務(wù)的臨床醫(yī)師接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，既掌握生物醫(yī)學(xué)科學(xué)，又能將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法應(yīng)用到臨床的診斷和治療實(shí)踐中，才能使臨床研究得以深入發(fā)展。FletcherRH認(rèn)為臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床以解決臨床上碰到的問題，其區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)的最重要特征：其研究對(duì)象是病人群體，而不是動(dòng)物，所關(guān)心的是病人群體中臨床事件的概率變化，分析臨床事件是以完整的病人個(gè)體為統(tǒng)計(jì)單位，而不是人體中的神經(jīng)介質(zhì)、組織細(xì)胞及基因序列等。8臨床流行病學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展◆1938年，美國耶魯大學(xué)JohnPaul首先提出臨床流行病學(xué)概念。

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70年代后期至80年代初期，建立現(xiàn)代臨床流行病學(xué)（流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合）在FeinsteinAR、SackettD和FletcherRH等的辛勤工作下，將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法創(chuàng)造性地應(yīng)用到臨床研究與醫(yī)療實(shí)踐中。隨后，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容也被融合到臨床流行病學(xué)中，在宏觀上豐富與發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)，創(chuàng)建了臨床流行病學(xué)。SackettD精辟地分析了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)之間的相互關(guān)系，他認(rèn)為在20世紀(jì)中期，幾乎所有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和絕大多數(shù)流行病學(xué)研究都是與臨床密切結(jié)合的，能解決病人存在的實(shí)際問題，而以后在生物醫(yī)學(xué)中出現(xiàn)了分子生物學(xué)革命，流行病研究中出現(xiàn)了計(jì)算機(jī)信息革命，這兩場革命導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和流行病學(xué)越來越脫離臨床，不能直接為病人解決實(shí)際問題，F(xiàn)einsteinAR認(rèn)為臨床流行病學(xué)是臨床研究的“建筑學(xué)”，即臨床研究的方法學(xué)。

9國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)1982年在美國洛氏基金會(huì)衛(wèi)生科學(xué)部前主任KerrWhite和ScottHalstead等的發(fā)起和支持下，建立了國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)（InternationalClinicalEpidemiologyNetwork,INCLEN）。第一期項(xiàng)目是在美國、加拿大和澳大利亞建立5個(gè)國際臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（ClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,CERTC），為部分國家培訓(xùn)了大量臨床流行病學(xué)高級(jí)專業(yè)人才。10在此基礎(chǔ)上，在37個(gè)國家建立了由6位臨床流行病學(xué)家、1位統(tǒng)計(jì)學(xué)家、1位經(jīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)培訓(xùn)的臨床醫(yī)師、1位醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家及1位高級(jí)輔助人員組成的臨床流行病學(xué)工作組（ClinicalEpidemiologyUnit,CEU）。INCLEN每年召開一次學(xué)術(shù)年會(huì)，建立了通信刊物（INCLENNewsletter），并將“慢性病雜志”改編為“臨床流行病學(xué)雜志”。11INCLEN的宗旨“在最可靠的臨床證據(jù)和有效使用衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，從而改善人民健康，為達(dá)此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨床醫(yī)師、統(tǒng)計(jì)師及社會(huì)學(xué)家須共同奮斗，以建立和維持最佳的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件”。1220世紀(jì)90年代初INCLEN開始進(jìn)入第二期項(xiàng)目（phaseⅡoftheproject），即建立地區(qū)性臨床流行病學(xué)資源和培訓(xùn)中心（RegionalClinicalEpidemiologyResourceandTrainingCenter,R-CERTC），培訓(xùn)本地區(qū)和國家的臨床流行病學(xué)人才和從事研究工作。進(jìn)而建立第二期的臨床流行病學(xué)工作組（CEU），以推廣與普及臨床流行病學(xué)。13我國臨床流行病學(xué)的建立和發(fā)展◆1980年起開始引進(jìn)臨床流行病學(xué)學(xué)科◆1982年派員到CERTC接受培訓(xùn)，并在上海醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)建立CEU◆同期，13所部屬院校接受世界銀行教育貸款，開展DME項(xiàng)目◆1989年召開首屆臨床流行病學(xué)/DME學(xué)術(shù)會(huì)議◆1996年兩所大學(xué)的CEU升格為，并在另四所大學(xué)建立了CEU14發(fā)展臨床流行病學(xué)的意義反映醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變提高臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究水平使臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走向循證醫(yī)學(xué)15研究內(nèi)容（DME）設(shè)計(jì)（Design)：是指臨床研究方案和觀察方法的設(shè)計(jì)。（1）確定研究目的和科研假設(shè)；（2）確定設(shè)計(jì)方案；（3）選擇研究對(duì)象；（4）研究對(duì)象分組；（5）確定研究因素與指標(biāo)；（6）確定資料收集和數(shù)據(jù)處理方法；（7）質(zhì)量控制措施。16測(cè)量（Measurement）指應(yīng)用定量方法來衡量和比較各種臨床事件。在臨床流行病學(xué)資料分析中，需要應(yīng)用頻率測(cè)量指標(biāo)和效應(yīng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行定量分析。（1）反應(yīng)性和可度量性試驗(yàn)的措施要有作用，而且這種作用能客觀地反應(yīng)出來并被臨床及實(shí)驗(yàn)室等檢查方法及指標(biāo)度量。（2）測(cè)量的方法要有敏感性和特異性良好的敏感性才能發(fā)現(xiàn)措施的效應(yīng)，良好的特異性才能確認(rèn)這種效應(yīng)。（3）測(cè)量指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床意義要明確不論是定性指標(biāo)還是定量指標(biāo)，都必須具備臨床意義，有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。如：疾病發(fā)生的頻數(shù)；疾病的后果；各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的測(cè)量；疾病造成的體力和精神上的影響；預(yù)后估計(jì)；成本—效益分析等。17評(píng)價(jià)（Evaluation）

評(píng)價(jià)就是運(yùn)用科學(xué)方法制定出某些規(guī)則，運(yùn)用這些規(guī)則來評(píng)價(jià)各種臨床數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、各種臨床研究的結(jié)論等，以檢驗(yàn)其真實(shí)性、可靠性和適用性。如：研究設(shè)計(jì)方案選題、研究對(duì)象的選擇與分組、觀察指標(biāo)的測(cè)量、質(zhì)量控制、結(jié)論及其外推的客觀性等。評(píng)價(jià)有關(guān)介紹新的診斷試驗(yàn)的文章？評(píng)價(jià)有關(guān)病因和發(fā)病因素方面的文獻(xiàn)？評(píng)價(jià)預(yù)防和防治措施的效果？評(píng)價(jià)有關(guān)預(yù)后估計(jì)的文章？

研究結(jié)果的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)成本-效果分析、成本-效益分析、成本-效用分析等評(píng)價(jià)社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。

18臨床流行病學(xué)的研究方法（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析（二）描述性研究（三）分析性研究（四）試驗(yàn)法19（一）個(gè)案報(bào)告和病例分析1．個(gè)案報(bào)告：是針對(duì)臨床實(shí)踐中某個(gè)或某幾個(gè)特殊病例或個(gè)別現(xiàn)象進(jìn)行探討，并對(duì)個(gè)別或幾個(gè)罕見或少見病例的病情、診斷及治療中特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的報(bào)道。2．病例系列分析：是對(duì)某疾病一批（幾例至上千例）的臨床資料進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并作出結(jié)論。20（二）描述性研究1.定義：描述性研究亦稱描述流行病學(xué)(descriptiveepidemiology)，是指通過詳細(xì)而正確的觀察記錄，查明人群中疾病或健康狀態(tài)及其影響因素的分布特征。2.用途：通過這類研究可以把所研究問題在特定時(shí)間的頻率及其分布特點(diǎn)展示出來。⑴為當(dāng)?shù)丶膊】刂苹蚪】荡龠M(jìn)工作提供基礎(chǔ)資料；⑵提供疾病病因或危險(xiǎn)因素的線索，為分析性研究假設(shè)的形成提供依據(jù)。21（三）分析性研究1.定義：分析性研究亦稱分析流行病學(xué)(analyticalepidemiology)，根據(jù)描述流行病學(xué)研究或在工作實(shí)踐中形成的假設(shè)，在選擇的人群中進(jìn)行檢驗(yàn)或驗(yàn)證。2.用途：檢驗(yàn)疾病病因假設(shè)或研究病因或危險(xiǎn)因素。22（四）試驗(yàn)法1．定義：將來自同一總體的研究人群隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)試驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)典）措施或安慰劑或不給予任何措施，然后隨訪并比較兩組人群的發(fā)?。ㄋ劳觯┣闆r或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、試驗(yàn)性研究方法。稱試驗(yàn)流行病學(xué)(experimentalepidemiology)。2．用途：驗(yàn)證因果關(guān)系、評(píng)價(jià)療效。23臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)一流知識(shí)（證據(jù)）創(chuàng)造循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用最佳證據(jù)24循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)是指在疾病的診治過程中，將個(gè)人的臨床專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)、病人的選擇結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮，為每個(gè)病人作出最佳醫(yī)療決策。嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的質(zhì)量應(yīng)用最佳證據(jù)查尋研究證據(jù)提出需要解決的問題循證實(shí)踐后的后效評(píng)價(jià)25臨床流行病學(xué)是學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)臨床流行病學(xué)是宏觀研究臨床醫(yī)學(xué)的的方法學(xué)。不論是學(xué)習(xí)還是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，都必須具備扎實(shí)的臨床流行病學(xué)基礎(chǔ)。26循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展豐富了臨床流行病學(xué)臨床研究方法的內(nèi)涵1979年英國ArchieCochrane提出將真實(shí)性強(qiáng)的RCT通過Meta分析成為系統(tǒng)綜述（systematicreview）應(yīng)用于臨床實(shí)踐；1982英國Chalmers提出累積性Meta分析概念以適時(shí)更新系統(tǒng)綜述；1992年英國成立第一個(gè)Cochrane中心；1993年成立國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)。271）確定擬解決的臨床問題2）檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)4）應(yīng)用最佳證據(jù)進(jìn)行臨床決策5）后效評(píng)價(jià)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”從臨床流行病學(xué)建立起來的嚴(yán)格評(píng)價(jià)原則和方法已成為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的基本技能嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)必不可少的步驟。28參考教材黃悅勤主編人民衛(wèi)生出版社王家良主編上海科學(xué)技術(shù)出版社29臨床科研選題與立題的原則與方法上海中醫(yī)藥大學(xué)崔學(xué)軍2012年9月13日開展醫(yī)學(xué)科研的意義實(shí)現(xiàn)自主創(chuàng)新疾病譜發(fā)生改變科學(xué)技術(shù)進(jìn)步畢業(yè)、晉升等31醫(yī)學(xué)科研的基本程序醫(yī)學(xué)科研是以課題來具體展開的。課題是為解決學(xué)科專業(yè)問題，形成具有具體目標(biāo)、具體設(shè)計(jì)和實(shí)施方案的科學(xué)研究的最基本單元。32選題（現(xiàn)象）設(shè)計(jì)

觀察和試驗(yàn)（實(shí)施）資料整理和數(shù)據(jù)分析總結(jié)（論文報(bào)告）提出假說研究結(jié)果檢驗(yàn)假說醫(yī)學(xué)科研的基本程序33

提出一個(gè)問題往往比解決一個(gè)問題更重要，因?yàn)榻鉀Q問題也許僅是一個(gè)數(shù)學(xué)上或?qū)嶒?yàn)的技能而已，而提出問題卻需要有創(chuàng)造性地想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。

——愛因斯坦愛因斯坦（1879-1955）美籍德國猶太人，1905年建立了光量子理論，1921年獲諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)34

科學(xué)研究過程就是提出問題和解決問題的過程，選題就是提出問題，是科研的關(guān)鍵性第一步。提出正確的問題，往往等于解決了問題的一大半。

——海森堡

沃納·海森堡（1901-1976）

德國物理學(xué)家，因量子力學(xué)1932年獲得諾貝爾物理獎(jiǎng)35

案例1：分子生物學(xué)的誕生(1)20世紀(jì)初，美國生物學(xué)家薩頓提出，細(xì)胞中的染色體與孟德爾的遺傳因子之間存在著平行關(guān)系，這意味著遺傳因子有可能存在于染色體中，但是這一推測(cè)面臨著一個(gè)最突出的難題，即生物的遺傳性狀及代表這些性狀的因子的數(shù)目遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于該生物細(xì)胞內(nèi)染色體的數(shù)目，二者不可能有一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。針對(duì)該問題，美國遺傳學(xué)家摩爾根研究了果蠅的遺傳規(guī)律，提出了基因論。摩爾根認(rèn)為，生物體的種種性狀起源于生殖細(xì)胞中成對(duì)的基因，基因是染色體上分立的遺傳單位，它們聯(lián)合形成一定數(shù)目的連鎖群，一對(duì)連鎖群的基因中間可以發(fā)生有秩序的交換，這種交換證明了基因在染色體上呈直線排列，并且有確定的位置。36

案例1：分子生物學(xué)的誕生(2)摩爾根基因論的創(chuàng)立，一方面解答了薩頓提出的問題,另一方面又引出了基因究竟是什么?是DNA還是蛋白質(zhì)?其化學(xué)組成是什么?DNA呈現(xiàn)什么樣的結(jié)構(gòu)?DNA是如何實(shí)現(xiàn)自我復(fù)制的?細(xì)胞核中的DNA是如何控制細(xì)胞質(zhì)中蛋白質(zhì)合成的等等這一系列的更深層次的科學(xué)問題。英國的布拉格、貝爾納在核酸和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)方面取得了重要成果；接著沃森和克里克提出了DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)模型，導(dǎo)致分子生物學(xué)的誕生。今天，人類已經(jīng)繪制出了基因草圖。因此，問題不但構(gòu)成了科學(xué)的起點(diǎn)，而且形成了科學(xué)發(fā)展的運(yùn)行軌跡。37案例2：青蒿素“治療瘧疾寒熱：青蒿一握以水二升漬絞取汁盡服之”（《補(bǔ)缺肘后方》）38科研選題的基本原則1.需要性原則1）社會(huì)發(fā)展需要經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國防建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生和文化教育需要。中國古代科技的發(fā)展；現(xiàn)代的電子信息技術(shù)、生物技術(shù)、航天技術(shù)、新材料新能源技術(shù)的飛速發(fā)展。從本質(zhì)上說，社會(huì)需要是科技發(fā)展的源泉，是原動(dòng)力。恩格斯：“社會(huì)一旦有技術(shù)的需要，則這種需要就比十所大學(xué)更能把科學(xué)推向前進(jìn)?！?）科學(xué)本身發(fā)展需要主要指開拓科學(xué)領(lǐng)域、發(fā)展科學(xué)理論、改進(jìn)科學(xué)方法的需要。需要有長期需要和近期需要之分。對(duì)于人類未來的需要并不容易判斷。像火車、飛機(jī)剛出現(xiàn)時(shí)，都曾被認(rèn)為是沒有發(fā)展前途的。因此，對(duì)于基礎(chǔ)性研究，只要能推動(dòng)科學(xué)自身發(fā)展，也應(yīng)支持。40醫(yī)學(xué)研究中的需要性原則盡量選擇防病治病中有重要意義或迫切需要解決的關(guān)鍵問題。常見病、多發(fā)病的防治研究，地方病、職業(yè)病、傳染病、心腦血管疾病、惡性腫瘤、老年病等影響人類健康疾病的研究，以及對(duì)提高勞動(dòng)者健康水平、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的理論、基礎(chǔ)研究。需要性原則還應(yīng)符合主管部門需要。412.開創(chuàng)性原則科學(xué)研究是探索未知的活動(dòng)，其靈魂在于創(chuàng)造性。理論研究做出新發(fā)現(xiàn)，提出新見解，得出新概念、新理論。應(yīng)用研究新技術(shù)、新工藝、新設(shè)計(jì)、新材料、新品種、新方法