中醫(yī)治療“椎管狹窄”醫(yī)案16例

中醫(yī)治療“椎管狹窄”醫(yī)案16例中醫(yī)在治療疾病方面有見效

快、副作用小、經(jīng)濟等優(yōu)勢。本文提供中醫(yī)治療椎管狹窄醫(yī)案16

例，以供大家參詳。劉某，女，60歲。退休。2008年8月4日因“腰部強痛伴左下肢麻木4月余，近期加重”就診。腰部有較強板滯感，伴左下肢內(nèi)側(cè)麻木無力，間歇性跛行，無外傷史，納可、夜寐欠安、二便尚調(diào)。體檢：腰椎3?4、腰椎4?5椎旁壓痛明顯，腰部活動可，直腿抬高試驗（+）,“4”字試驗（一），踝反射存。神清，氣平，心肺無殊，全身淺表淋巴結未觸及。舌黯苔黃，脈沉細?！驹\斷】中醫(yī)：腰痛（氣虛血滯，痰瘀互結）；西醫(yī)：腰椎管狹窄癥?！局蝿t與處方】益氣活血溫經(jīng)通絡。處方：黃黃40g,鹿角18g,桃仁18g,紅花18g,蟲9g,骨碎補18g,杜仲15g,桂枝6g,南星10g,威靈仙20g,虎杖30g,青皮10g,白芍10g,澤瀉15g,地龍12g。14劑。〈二診〉癥已好轉(zhuǎn)，腰部板滯感減弱，間歇性跛行減輕，左下肢仍略有麻木。納可、夜寐可、二便調(diào)。體檢：腰部仍有壓痛，活動可，直腿抬高試驗（土），“4”字試驗（一），踝反射存。神清，氣平，心肺無殊，全身淺表淋巴結未觸及。舌淡苔黃，脈沉細。再擬活血理氣，和營通絡。處方：黃黃45g,鹿角18g,柴胡10g,蒼術10g,黃苓10g,半夏10g,黨參15g,肉桂3g,桂枝3g,制大黃3g,生龍骨30g,牡蠣30g,炮姜6g,大棗15g,茯苓15g,懷牛膝15g,虎杖30g,水蛭10g,青皮10g,南星10g,鹿銜草15g,雞血藤15g。14劑?！局委熜Ч垦淳徑猓轮槟緶p輕。【按語】該患者無明顯誘因出現(xiàn)腰部強痛伴左下肢麻木可能與外感風寒濕邪有關，患者發(fā)病之時正值春季，風寒正盛，侵襲人體，最易引起腰部和四肢關節(jié)的疼痛或活動不利，《諸病源候論?卒腰痛候》指出：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫腎絡脊，風邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛”加之患者已年屆六旬，肝腎虧虛，腎精不足，筋失所養(yǎng)，故合而為病，發(fā)為腰痛。治宜滋陰補氣，活血通絡。方中重用黃黃40g、鹿角18g,輔以杜仲、骨碎補意在滋補肝腎，補益氣血。桃仁、紅花、威靈仙、地龍、青皮、蟲諸藥活血行氣通絡，使之補而不滯，以暢其功。二診時患者癥已好轉(zhuǎn)，但仍有疼痛，說明正氣已復，但邪仍未除盡，故在補益肝腎，滋陰通絡的同時，加大活血理氣藥的用量，并輔以大棗顧護胃氣，南星燥濕化痰，桂枝溫經(jīng)和營。諸藥相伍，共奏活血理氣，溫經(jīng)通絡之效。（詹紅生醫(yī)案，陳博整理）詹紅生索某，男，54歲，已婚，干部。初診：1982年5月11日。主訴及病史：1978年7月18日以藤椅上乘涼翻身為誘因，突感右上腹刀割樣疼，漸涉及右中、下腹，且伴束帶樣感覺，每次發(fā)作約10?40分鐘。多種檢查未見異常，對癥治療，病無稍減。乃于1979年2月15日轉(zhuǎn)北京某醫(yī)院住院。經(jīng)椎管碘油造影疑“胸椎管狹窄”而行胸2?4椎板切除術。術后劇烈疼痛有增無已，且束帶樣感覺擴展為胸、腹、下腹三條，并在相當于11肋間神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)明顯敏感帶，稍刺激即誘發(fā)腹部劇痛伴胸悶氣促。乃于1979年7月25日自動出院。其后又再次住院，先后予B族維生素，進口“痛痙靈”口服，利多卡因局封，氟美松椎管內(nèi)注射，仍無減輕，腹部束帶樣痙攣性抽痛頻繁發(fā)作。遂于1980年3月25日再次赴北京，先后在首都4家大醫(yī)院就診，診斷未明，乃再次住某醫(yī)院，并行胸7?11椎板減壓，脊髓探查術，術后痛無稍減。又以東蔗著堿，0.25%奴夫卡因靜點，嗎啡硬膜外封閉和背部肋間神經(jīng)封閉，疼痛不見好轉(zhuǎn)。3條束帶樣抽痛區(qū)范圍越來越大，且出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)刀割樣痛，行走困難，腹部常圍著腹帶及暖水帶以求稍舒，于1981年10月6日自動出院。出院診斷：頸椎病？蛛網(wǎng)膜炎待除外。出院后又靜點氫考10天，并服中藥及針灸治療，病情仍無緩解。4年來，曾先后服用溫中健脾，行氣活血，疏肝柔肝，肝腎兩調(diào)，化痰通絡等中藥無效。診查：除腹痛如主訴外，細詢情況得知痛發(fā)時每伴氣上沖感，且每于針灸后針孔周圍出現(xiàn)紅腫，診脈沉而少力，尺部尤甚，舌質(zhì)淡胖嫩，苔薄白。辨證：據(jù)病情分析，與《金匱要略》及《傷寒論》117條所言：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發(fā)作欲死.”，“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從少腹卜.沖心……”相仿，證屬陽虛陰乘，沖氣上逆。治法：溫通陽氣，降逆平?jīng)_。處方：桂枝15g甘草6g白芍10g生姜10g大棗6枚。水煎服，每日1齊IJ,早晚分服。二診：服藥1劑即覺腹部墜脹感減輕，原有“心里哆嗦樣感覺”亦消失，連服18齊IJ,腹部墜脹感消失，疼痛減輕。二診：6月1日因兩脅痛甚，脈沉弦，舌淡苔白。暫予柴胡疏肝散5齊IJ，又予活血化瘀劑8齊IJ,服藥后自覺四肢串痛，遂繼服桂枝加桂湯。2劑后，見有黃苔，乃改服奔豚湯：甘李根白皮15g葛根6g黃苓6g白芍10g甘草5g生姜9g川號6g當歸12g半夏9go服藥后腹脹痛加重并牽及后背痛，又在右腰部出現(xiàn)一痛甚點。停服奔豚湯，仍予桂枝加桂湯（5月11日方）。并用：白芥子15g細辛10g延胡索10g甘遂10g川烏8g麝香1g為末，黃酒調(diào)敷腰部痛點。每次敷藥4?5小時，隔2日1次。經(jīng)上述治療疾病漸入坦途，諸癥基本消失，再予桂枝加桂湯5齊山隔日1劑，以鞏固療效。停藥半年來，患者情況良好，已恢復正常工作，其后3年多次追訪，病無再發(fā)，遂停止追訪。按語：1.該病人腹痛可謂“奇”而“重”（痛甚時曾予梅花針打刺，竟因腹皮繃緊致打刺針難于拔起）。辨證時抓住氣上沖感，痛如“欲死”。而予桂枝加桂湯后始見轉(zhuǎn)機，堅持以該方為主治療獲滿意療效。證明仲景方運用得當，收效頗奇。也提示奔豚氣病及桂枝加桂湯之作用，值得深入研究。2.桂枝加桂湯，奔豚湯同治奔豚氣病，然寒熱迥異。治療中僅因見黃苔，未詳細辨證而改服奔豚湯，使腹痛加重。足證二方作用之涇渭分明，亦見“黃苔未必盡屬熱3.外用藥取法《張氏醫(yī)通》白芥子涂法，意欲調(diào)氣機，疏經(jīng)脈，在該病治療中似有一定作用，其應用值得進一步探討。劉亞嫻王某，男，45歲。主訴及病史：2個月前于外出路上，突然下肢無力，跌倒在地，當時未予注意，但自覺數(shù)天來腰背酸軟，下肢乏力，多走數(shù)步則肢體下沉，容易跌倒，以后又連續(xù)跌倒兩次，乃去某醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)科檢查，脊髓腔造影顯示：4、5腰椎管狹窄，脊髓神經(jīng)及下行纖維受到壓迫，診斷為“椎管狹窄癥”，治療1個月未見好轉(zhuǎn)，乃轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。診查：患者脈沉細，舌暗淡，苔薄黃。腰椎部有酸脹感及壓痛，下肢表面無異常，觸覺亦正常，但不敢久站，久站則欲傾倒，飲食睡眠尚好。辨證：本病為腎虧所致。腰為腎之府，脊椎為督脈所在，督脈屬腎，腎氣不足則督脈亦虧；下肢為少陰通絡，督脈統(tǒng)轄下肢，督脈空虛，下肢無主，則易跌倒。古稱“風琲”，蓋血虛生風，琲者廢也，故下肢廢軟無力。治法：治擬補腎益髓，養(yǎng)血祛風，仿河間地黃飲子意。處方：桂枝8g附片8g淡大云10g巴戟天10g遠志6g萸肉10g石斛10g天冬10g五味子8g生菖蒲10g云苓10g地龍10g此后，以本方為基礎，略有加減，連服藥60余劑，患者肢體由麻木不仁、行動不穩(wěn)，逐步轉(zhuǎn)為腰部酸痛，但行動較前穩(wěn)健，能活動1小時，但超過1小時仍有無故自倒之象。再按前方加鹿筋Wgo3個月后，患者腰部基本不痛，能活動2小時以上，半年后全部恢復正常。按語：風琲為肢體不用之癥，系因下元虛衰，虛陽上浮，痰濁隨之上泛，堵塞竅道，以致下厥上冒，肢體不用，歷代醫(yī)家多有論述，如《金匱要略》說：“……中風琲，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不能轉(zhuǎn)側(cè)”尤在涇說：“癢者厥也，精神不持，筋骨不用，非特邪氣之擾，亦真氣之衰也”《黃帝素問宣明論方》云“地黃飲子治瘩癢，腎虛厥逆，語聲不出，足廢不用”根據(jù)上述論述，可以看出古人對于風琲已確立了一定的理論基礎和治療方法。通過本例治療，說明脊髓病變按風癢治療是會取得效果的。章真如章真如顧某，女，65歲。初診2009年4月7日。主訴：腰脊酸楚疼痛3月余，加重2日。腰脊疼痛已有3月，既往尚可，3月前稍有扭傷，疼痛旋起，坐立尚可，間歇性跛行，腰椎后伸受限，二便正常，胃月完作脹，泛酸。檢查：腰4?腰5壓痛，腰1、腰2叩擊痛（+）。外院MRI示：胸10、胸1?胸4椎體不同程度壓縮骨折，腰1、腰2椎體骨折較新鮮，腰椎退變明顯，骨質(zhì)增生，胸12?胸5椎間盤突出伴髓核變性。苔薄，脈細滑。中醫(yī)診斷：腰痛。西醫(yī)診斷：腰椎壓縮性骨折，腰椎管狹窄。辨證：氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻。治法及方藥：活血祛瘀，通痹止痛。圣愈湯合身痛逐瘀湯加減。炙黃芭9g黨參12g當歸9g白芍12g生地9g大川苜12g柴胡9g桃仁9g紅花9g乳香9g五靈脂12g羌活9g秦蕪9g制香附12g川牛膝12g廣地龍6g炙甘草6g淫羊蕾12g肥知母12g熟附片9g炒白術12g漢防己12g厚杜仲12g延胡索12g爆瓦楞子30g八月札12g香谷芽12g14劑每次加麝香保心丸2粒吞服。二診（2009年4月21日）諸恙如前，疼痛已緩，二便正常。苔薄，脈細。治擬益氣活血，補益肝腎。圣愈湯合獨活寄生湯加減。初診黎XX男44歲耳鳴鼻竅、耳竅不通濁邪阻竅清陽不升2011-10-18右脈弦，左脈小，苔薄微膩，耳鳴一月，曾伴有咳嗽、鼻塞、流涕兼乘飛機，無郁怒病史，腰酸，查有椎管狹窄，入夜畏寒，便調(diào)，納減，有中月完痛史，曾查胃鏡為：慢性淺表性胃炎，血生化提示血脂、尿酸600+偏高。口不渴，但喜飲。玉米須15g萸肉9g巴戟天6g浙貝母9g桔梗3g僵蠶9g蟬衣9g桑白皮12g地骨皮12g苦丁茶6g玄參9g澤瀉9g滑石15g生黃芭9g大狼把草15g炒黃苓12g辛夷花12g石菖莆9g膽南星9g蒼耳子9g丹參9g丹皮9g生山桅9g瓜簍皮9g桃仁9g杏仁（小包裝）l*9g炒柴胡9g前胡9g魚腥草9g炒川苜9g續(xù)斷12g杜仲9g補骨脂9g遠志6g炒當歸9g廣郁金9g苦參9g白果肉9g靈芝草9g景天三七15g,x7。10-15痰熱證脈小弦，苔膩黃灰，耳鳴，涕已無，咳痰仍見，多夢，寐不酣，艱寐，雙膝以下冷且有酸楚感，中脫隱痛已兩日，便調(diào)。吞酸，無惡心嘔吐，多為晚餐后，口干欲飲。炒黃苓9g辛夷花9g炒防風9g蘇葉9g蘇梗9g蕾香9g佩蘭9g荷葉9g荷梗9g炒黃連5g制半夏12g厚樸6g炒柴胡9g前胡9g延胡索9g川楝子9g廣郁金9g石菖莆9g膽南星9g生地9g熟地9g砂仁（小包裝）l*3g豆蔻（小包裝）l*3g柏子仁15g酸棗仁15g遠志6g陳皮6g茯苓9g茯神9g莪術9g石見穿12g龍葵12g生米仁30g大狼把草15g肉桂2g枸杞子9g黃菊花9g魚腥草9g浙貝母9g瓜簍皮9g桔梗3g生甘草5g大棗9g,x7o11-01脈細小帶數(shù)，苔轉(zhuǎn)薄微黃，左耳鳴依然，多夢，咳痰，色黃質(zhì)稠，量少，膝以下酸冷，納可。炒黃苓9g炒知母9g炒黃柏9g炒當歸9g生地18g熟地18g陳皮6g制半夏9g生黃黃45g桃仁9g杜仲15g淮牛膝15g補骨脂15g澤瀉15g骨碎補9g砂仁（小包裝）l*3g豆蔻（小包裝）l*3g合歡皮15g夜交藤15g酸棗仁30g遠志6g魚腥草18g蛤殼（小包裝）l*15g海浮石15g蟬衣9g桔梗3g僵蠶9g石菖莆9g廣郁金9g細辛3g徐長卿（小包裝）l*10g益智仁12g鎖陽12g萸肉30g仙鶴草15g枸骨葉9g煨靈磁石30g炒蒼術9g炒白術9g葛根9g辛夷花9g,xl4o炙黃芭9g黨參12g當歸9g白芍12g熟地12g大川號12g柴胡9g白術9g獨活9g桑寄生12g秦蕪9g防風12g桂枝9g茯苓15g杜仲12g)\\牛膝12g炙甘草6g淫羊蕾12g肥知母9g制香附12g何首烏18g夜交藤18g14劑每次加麝香保心丸2粒吞服。隨訪1個月后患者諸癥已除，行走自如。囑做“十二字”養(yǎng)身功，避免彎腰勞累。【按語】腰椎管狹窄癥是指腰椎管內(nèi)神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因骨性或纖維性增生、移位導致一個或多個平面管腔狹窄，壓迫馬尾、神經(jīng)根或血管而產(chǎn)生臨床癥狀的綜合癥。腰椎管狹窄癥是慢性腰痛的常見原因之一，其發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥，占椎管內(nèi)疾病第2位，屬骨傷科疑難病癥。其病多發(fā)生于40歲以上的體力勞動者，又有慢性腰痛史，部分患者有外傷史，臨床可見長期反復的腰腿痛和間歇性跛形，腰痛在前屈時減輕，后伸時加重，腿痛多為雙側(cè)，可交替出現(xiàn)，站立和行走時腰腿疼痛或麻木無力，疼痛和跛形逐漸加重，休息后好轉(zhuǎn)，嚴重者可引起尿頻或排尿困難。雖然臨床主訴癥狀很多，但檢查陽性體征很少，可僅有腰過伸試驗陽性，下肢肌肉萎縮，腱反射減弱，有的患者可基本沒有陽性體征，腰椎CT、MRI可明確診斷。本病的治療主張?zhí)搶嵓骖?，辨證與辨病相結合就成為必然。急性發(fā)作期宜活血祛瘀，通痹止痛；慢性期宜益氣養(yǎng)血，補益肝腎?；颊吣暧饬?，骨質(zhì)疏松導致輕微外力即可引起胸腰椎壓縮性骨折，故方中加入淫羊蕾、肥知母以補肝腎、強筋骨。通過增強下丘一腦垂體一性腺軸及腎上腺皮質(zhì)軸、胸腺軸等內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌功能，而起到治療骨質(zhì)疏松癥的目的。孫某，男，43歲，農(nóng)民。2009年8月6日因“腰痛伴左下肢牽涉痛，活動受限1周”就診?；颊?月前無明顯誘因，出現(xiàn)腰部酸痛，腰部活動受限，伴左下肢牽涉痛感。近1周來腰痛加重，久坐或久行后疼痛加重明顯。曾于外院進行針灸推拿治療，并配以止痛劑膏外敷，腰腿痛未見改善?；颊攥F(xiàn)腰部疼痛痛不適，活動受限，伴左側(cè)臀部及下肢牽涉痛。CT提示：腰椎4、5椎間盤向后突出，兩側(cè)神經(jīng)根受壓，椎管狹窄。精神可，納寐可，二便調(diào)。體檢：腰椎生理彎曲略變直，腰椎活動受限，前屈40°,后伸10°,左右旋轉(zhuǎn)20°,左側(cè)腰椎4?舐椎1椎旁壓痛（+）,無明顯叩擊痛，患者右側(cè)直腿抬高試驗（一），左側(cè)直腿抬高試驗40°（+）,左側(cè)“4”字試驗（一），雙下肢肌力正常，神經(jīng)反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)暗苔微膩，脈細。【診斷】中醫(yī)：腰痛（氣滯血瘀證）；西醫(yī)：腰椎間盤突出癥，腰椎管狹窄。【治則與處方】補腎強腰，活血通絡。處方：鹿角片15g,牡丹皮30g,丹參30g,赤芍15g,白芍15g,威靈仙30g,桃仁20g,紅花10g,獨活15g,狗脊12g,杜仲9g,潼疾藜9g,澤瀉9g,知母6g,金雀根12g,伸筋草15g,榔寄生9g,懷牛膝12g,熟地黃20g,炙甘草6g。7劑?！炊\〉腰痛明顯減輕，活動略好轉(zhuǎn)。精神可，納寐可，二便調(diào)。體檢：腰部壓痛減輕，腰前屈及后伸活動均好轉(zhuǎn)，其他無異常。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈細。當補益肝腎，活血化痰通絡。2方加竹茹6g、膽南星6g。14劑。一用星【治療效果】腰痛明顯減輕，腰活動好轉(zhuǎn)?！景凑Z】腰椎間盤突出癥是臨床辨證一般均從痰瘀、風濕或肝腎不足、肝腎虧損來辨證。此案趙氏認為由于陽氣不足，以致督脈不固，經(jīng)脈營衛(wèi)循環(huán)失和，故方選獨活寄生湯加減治之，方中加入益氣溫陽之品鹿角、熟地，其意使陽氣充沛，督脈氣血運行通暢，風寒濕之邪法之，故兩診見效。病案中立方用藥時注重整體與局部，辨證與辨病相結合。腎主骨，腎為腰之府。肝主筋，膝為筋之會。肝腎不足，氣血虧虛，筋骨失養(yǎng)，故肢節(jié)屈伸不利。風寒濕邪客于腰膝筋骨，故腰膝疼痛，或麻木不仁。《素問?痹論》說：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”《素問?逆調(diào)論》又說：“營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用“治宜祛風濕，止痹痛，益肝腎，補氣血，祛邪與扶正兼顧。方中獨活長辛苦微溫，長于祛下焦風寒濕邪，蠲痹止痛；威靈仙通絡止痛；桃仁、紅花、熟地、赤芍等補血活血通絡；佐以杜仲、狗脊、寄生、牛膝等補益肝腎，強壯筋骨；知母、竹茹、膽星祛痰除濕；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相伍，使風寒濕邪俱除，氣血充足，肝腎強健，痹痛得以緩解。（趙詠芳醫(yī)案，郭海玲整理）趙詠芳血痹李某，男，49歲。一年多前，患者開始發(fā)現(xiàn)四肢感覺逐漸遲鈍，慢慢發(fā)展為肌膚麻木不仁，肢體強直，屈伸不利，行步不穩(wěn)，頭重腳輕如踏棉花，伴見腰痛，腹部拘緊如有束帶。經(jīng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)C2?C6椎管狹窄，確診為脊髓型頸椎病，建議角手術治療。由于患者有所顧慮而轉(zhuǎn)請中醫(yī)治療。舌苔白略膩，脈來澀遲。辨為氣虛血滯，“血痹”之證。生黃黃40克桂枝10克白芍10克生姜15克大棗12枚上方服二劑后，各種癥狀均有減輕。原加大劑量，改黃黃為50克，桂枝12克，加牛膝10克，又進六劑后，患者兩腿已能行走，不用他人攙扶而來就診。在上方基礎上加木瓜10克，另開：澤瀉15克，白術10克，以利水濕之邪，二方交替服用共約四十余劑，上述癥狀全部消退，恢復正常工作。半年后來信致謝，病情一直沒有復發(fā)。【解說】“血痹”病是一種以肌膚麻木不仁為主要臨床表現(xiàn)的病證，其病機在于營衛(wèi)不足，氣血陰陽俱弱，由于外受風寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢所以被稱為血痹。該病的脈象以虛澀微緊或浮大無力為主，治療應采用調(diào)補營衛(wèi)，益氣和血的方法，張仲景立黃黃桂枝五物湯為其治療的主方。該方有三個特點：其一，以桂枝湯為主調(diào)和營衛(wèi)并能解肌祛風。其二，加黃黃重在益氣，取意于氣行則血行，血行則痹通。臨床上有時加當歸同用，目的是為了加強益氣活血的作用。由于黃芭甘溫，補衛(wèi)氣而行于表，所以桂枝湯中去炙甘草。其三，桂枝湯中倍用生姜，取其外散走表，載芭、桂之力而行于外，也是臨床取效的關鍵，不可忽視。劉渡舟張某，男，56歲。初診：1990年1月23日。主訴及病史：腰痛史已有二十余年，時作時緩。1周前因工作繁忙，勞累過度，腰痛又作，近日加劇，活動受限，左下肢時有放射痛，不能站立行走。診查：脊柱外觀向右側(cè)突，腰_3?5左側(cè)椎旁壓痛明顯，左下肢有放射痛至左足趾，腰部活動受限。直腿抬高試驗：左40。，右60。。拉氏試驗：左陽性、右弱陽性。左小腿外側(cè)皮膚感覺減弱，左足趾屈背伸肌力亦減弱，站立行走跛行。CT檢查報告為：①腰3?5椎間盤膨出伴突出；②腰椎管狹窄；③腰椎退行性改變。脈象細弦，舌質(zhì)淡白，苔薄白膩。辨證：腰部宿傷，勞累過度，繼感風寒，阻滯經(jīng)脈，絡道受阻，氣血運行不暢，不通則痛。治法：活血化瘀，散寒通絡。處方：凈麻黃3g左秦無5g防風5g漢防己9g全當歸9g紅花5g京赤芍5g大川芭5g陳皮5g威靈仙9g川牛膝9g炒地龍9g制乳沒各5g三七粉（吞）2g每日1劑大活絡丹，每日1粒吞服。外治：宿傷膏4張外貼：腰5、能1處1張，左臀部1張，左大腿委中穴1張，左小腿腓腸肌外側(cè)中段處1張。二診：2月22日。腰腿疼痛較減，麻木亦有減輕，轉(zhuǎn)側(cè)稍利，步履仍艱。脈弦細，舌白膩。再擬前意，原方藥續(xù)服，每日1劑。大活絡丹，每日1粒吞服。外治同前。三診：4月5日。腰痛基本消失，活動已能自如，左下肢偶有輕度麻木感。脈象細弦，舌淡白。風濕漸化，肝腎不足。治擬疏風化濕，補益肝腎。處方：全當歸9g大川茸5g白術芍各6g左秦死5g雞血藤9g威靈仙9g桑寄生9g懷牛膝9g獨活5g杜仲9g金毛狗脊9g廣陳皮5g每日1劑大活絡丹，每日1粒吞服。外治同前。四診：6月24日。上方藥隨證加減月余，腰痛消失，步履正常。1992年隨訪，未見復發(fā)。按語：施老認為本病與瘀血、風寒、肝腎等有相互因果關系，在急性發(fā)作初期，可以有兩種因素：其一，有明顯的扭傷病史，這是由于扭傷后瘀血阻滯脈絡，不通則痛之故。病例一則是此類。施老經(jīng)辮證后采用“活血化瘀，散寒通絡”法治之，取得了明顯的療效。其二，發(fā)病時無明顯外傷病史，僅有輕微的誘因，卒然而發(fā)，此傷痛多見于中老年人，追問病史時，往往有慢性勞損性腰痛存在。病例二則屬于此種類型。施老采用“疏風化濕，活血通絡”法治之，使患者癥狀消失，恢復正常。施老認為治療此類疾患要從提高患者抗病能力和審因論治兩方面著手。對于急性期患者以緩解疼痛為主，治則為疏風散寒、活血通絡，適當加重活血化瘀之品，促使水腫消退，疼痛消失、在慢性期則以病因治療為主，在腰突癥后期應以補肝腎、益氣血為主，促使損傷的纖維環(huán)修復。施維智何立人痹證（椎管狹窄）陸XX,女，54歲。1989年3月29日初診。主訴右下肢麻木疼痛8個月。病史該患于1989年3月因受涼后自覺右下肢麻木發(fā)涼，膝以下疼痛，走路后加重，行十余步即疼痛難忍，經(jīng)拍打后方能逐漸減輕。曾在北京市301醫(yī)院診為“椎管狹窄”。需手術治療；本人不同意，故來我院治療。檢查神清，舌紅，苔白，脈沉弦。足背乃脛后動脈搏動清楚，患肢皮色如常，膝以下發(fā)涼。診斷痹證（椎管狹窄），經(jīng)絡痹阻型。治療通經(jīng)活絡，散寒止痛。取穴：通脈、陽陵泉、足三里。操作：毫針刺法。經(jīng)治療22次癥狀消失，行動自如，已能步行5里多路、無不適感覺。按語血遇熱則行，遇寒則凝，右下肢卒感寒邪，血運不暢、筋脈失養(yǎng)，故行動則痛不可忍。針刺有關穴位，達到經(jīng)絡暢通，氣帥血行，雖有寒邪不驅(qū)自散。此按扶正祛邪的治療方法確收到顯效，使患者免去手術之苦。王樂善何某，男，46歲，已婚。初診：1993年4月8日。主訴及病史：腰腿痛已3月余，咳嗽，行走時疼痛加劇，坐臥、屈膝時則痛稍減。診查：疼痛如刺，痛有定處，痛處拒按，伴有畏寒肢冷，下肢麻木。無外傷史，x光攝片、CT片均提示未發(fā)現(xiàn)有椎間盤脫出，椎間內(nèi)腫瘤，椎管狹窄等病變。呈減痛姿勢，直腿高舉試驗45。?75。陽性，拉塞格氏征呈陽性。舌暗紅、邊有瘀斑，脈細澀。辨證：寒凝氣滯，瘀血阻絡。治法：溫經(jīng)行氣，活血通絡。處方：當歸10g桂枝10g白芍20g土鱉蟲10g娛蚣2條姜黃10g制馬錢子3g雞血藤30g沒藥10g制川烏3g知母15g木瓜15g稀茶草15g4劑針：坐骨神經(jīng)點，環(huán)跳，陽陵泉，承山，留針30分鐘，隔日1次。注：坐骨神經(jīng)點位于肱骨內(nèi)踝上（離喙突上約2寸處）沿肱骨邊緣斜針向前下方進針，刺入骨隙中。盡量使患者局部重酸脹感為準。二診：4月12日，針藥兼施2日后，坐骨神經(jīng)痛明顯減輕，下肢麻木亦有減緩，直腿高舉試驗陰性，繼宗上法進退。處方:當歸10g桂枝10g白芍15g知母15g姜黃10g制馬錢子3g路路通15g雞血藤30g宣木瓜15g沒藥10g土鱉蟲10g娛蚣2條川牛膝15g4劑針：刺坐骨神經(jīng)點，陽陵泉。留針30分鐘，隔日1次。三診：4月18日，患者坐骨神經(jīng)痛已基本緩解，行走無礙，為繼續(xù)鞏固療效，再續(xù)上方4劑后，每日送服小活絡丸1丸，每日3次，溫黃酒送服，連服20天，以全其功。按語：坐骨神經(jīng)痛屬中醫(yī)“腰腿痛”、“痹證”的范疇，本案辨證屬“寒凝氣滯，瘀血阻絡”。處方以身痛逐瘀湯合烏頭湯化裁，方中當歸、川茸、沒藥、桃仁活血化瘀，廣地龍、路路通通絡止痛，制川烏、桂枝、姜黃，溫經(jīng)散寒止痛，娛蚣、制馬錢子搜風通絡止痛，白芍，宣木瓜柔筋緩急止痛。知母滋陰潤燥，可反制川烏、桂枝，姜黃之熱性，以防助溫太過，化熱傷陰。另：坐骨神經(jīng)點，乃本人多年自行探索出治療坐骨神經(jīng)痛之經(jīng)驗要穴，針之屢驗。張志鈞王某，男，54歲。初診2008年10月30日。主訴：四肢麻木伴步態(tài)不穩(wěn)2月余。2個月前因左肩疼痛接受推拿治療，經(jīng)推拿治療后逐漸出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，行走需別人攙扶，手抖，腹脹如帶裹，小便失控，大便秘結，形體壯實。因畏懼手術要求保守治療。體檢：頸部活動稍受限，頸夾肌壓痛（+）,咽紅（++）,霍氏征（+）;舌淡苔薄膩，脈弦。外院MRI檢查示：頸3?頸4,頸4?頸5,頸5?頸6椎間盤后突，頸3?頸6脊髓前緣受壓，頸3?頸6椎管狹窄。中醫(yī)診斷：痹病。西醫(yī)診斷：脊髓型頸椎病。辨證：氣血不和，痰瘀互阻，經(jīng)脈不遂。治法及方藥：益氣和營，祛瘀逐飲。施氏益氣和營湯合十棗湯加減。炙黃芭30g潞黨參12g大川司12g京三棱15g蓬莪術15g軟柴胡9g板藍根15g凈馬勃9g大戟3g陳芫花3g生川大黃9g六一散30g黑小豆9g炙甘草5g漢防己15g患者先服7齊IJ,無不適反應，而且感覺輕松，再加制天南星9g、大娛蚣3g,連服2周，自覺下肢笨拙好轉(zhuǎn)。減去大戟、芫花，再加用熟附片12g、鹿角片12g、肉灰蓉12g、炙龜甲9g、水蛭6g等藥物，患者連服15周，已不需攙扶，可自行扶拐行走，二便已能控制；再服6周，可脫拐行走，手抖亦止，下肢麻木退至腹股溝水平。再服藥3月，現(xiàn)已準備上班工作。【按語】脊髓型頸椎病為頸椎病中最嚴重的一型，它的表現(xiàn)形式很多，有的可突然出現(xiàn)很嚴重的癥狀；而相當一部分患者在開始時癥狀可不很嚴重，僅表現(xiàn)為頸部稍有不適，不為注意，直到出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，不能行走方來看病，這時已經(jīng)嚴重影響患者的生活工作。目前西醫(yī)多采用手術摘除椎間盤+植骨+固定，或者做減壓松解手術等法，難度大，風險大，遠期療效不明確。施氏認為這類患者多為痰瘀互結，臨證以“氣、腎、痰、瘀相求”為治則。根據(jù)患者的體質(zhì)、癥狀，辨證施治。本例患者體質(zhì)尚壯，病情雖重，但尚能忍受攻伐，故施氏在益氣和營的前提下加重活血的藥物，并參以攻逐水飲的十棗湯，芫花、大戟為攻逐水飲的猛藥，所以施氏只用3g；且首次用藥緩用大棗，同時囑患者注意藥物反應。因切中病機，患者服藥1周，病勢便不再發(fā)展，而且還有減輕。但本證畢竟是頸椎病中的重證、頑證，需長期調(diào)養(yǎng)，緩以圖功。所以施氏在第1次復診時，便加上十棗，甘溫補氣，調(diào)養(yǎng)脾胃，緩解峻毒，以使患者能耐受長期治療。復診之時，根據(jù)患者正虛邪實的情況加減，扶正用鹿角片、炙龜甲、肉茯蓉等，補腎溫督；逐瘀用三棱、莪術、水蛭，急性期時配以逐水的芫花、大戟，服用半年，即收到良好的療效。施杞林某，女，54歲，退休。2010年11月8日因“間歇性跛行，伴左下肢疼痛3年”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，發(fā)現(xiàn)間歇性跛行，無明顯下肢放射痛，無夜間痛，至門診就診拍片示：MRI：腰椎3/4、腰椎4/5、腰椎5/舐椎1椎間盤向椎體周圍膨出，壓迫蛛網(wǎng)膜下腔形成局限性弧形切跡，兩側(cè)側(cè)隱窩狹窄，腰椎4/5、腰椎5/舐椎1兩側(cè)神經(jīng)根略受壓。予以膏藥外敷后未見明顯好轉(zhuǎn)，后病情反復發(fā)作，為求系統(tǒng)診治，今至我院就診。納可寐安，兩便調(diào)。體檢：腰椎生理弧度變直，腰椎前屈時腰部疼痛明顯，余活動方向可，腰椎未及明顯壓痛，雙直腿抬高試驗（一），梨狀肌緊張試驗（一），“4”字試驗（一）,生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)較淡，脈沉。【診斷】中醫(yī)：腰痛（腎虧血瘀，寒濕痹阻）；西醫(yī)：腰椎管狹窄癥。【治則與處方】益腎活血，散寒祛濕。處方：附子15g,干姜35g,炙甘草45g,茯苓25g,澤瀉25g,白術25g,桂枝12g,淫羊蕾20g,菟絲子20g,補骨脂20g,當歸15g,川茸15g,桃仁10g,紅花6go7劑。〈二診〉間歇性跛行明顯減輕，不欲飲食，脈弦緩。附子12g,干姜25g,炙甘草45g,茯苓25g,澤瀉25g,桂枝12g,炒白術25g,淫羊蕾15g,菟絲子15g,柴胡15g,半夏15g,黃苓105g,黨參15g,大棗6g,生姜3片。7齊IJ。〈三診〉間歇性跛行顯減，覺腰腿酸痛板滯，自覺燥熱，無汗，脈弦數(shù)茯苓15g,澤瀉15g,白術15g,桂枝10g,玄參30g,熟地黃30g,葛根20g,生麻黃15g,白芍10g,大棗6g,生姜3片，炙甘草10g。7齊！J。【治療效果】間歇性跛行明顯好轉(zhuǎn)，下肢疼痛消失。【按語】少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。汪琥：“少陰病，本脈細微、但欲寐。今輕取之，微脈不見，重取之，細脈幾亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆將入臟……”故首診取四逆湯合腎四味（減枸杞子，恐其寒涼）投之，溫里逐寒?；颊呒嬗邢轮弁矗颂柋硇拔唇?，內(nèi)傳太陽膀胱腑，致膀胱氣化不利，水蓄下焦而成，屬足太陽膀胱經(jīng)之腑證。故同時再加入五苓散以利水滲濕，溫陽化氣。二診患者脈象由沉轉(zhuǎn)為弦緩，不欲飲食，乃邪由少陰轉(zhuǎn)屬少陽；脈弦，默默不欲飲食，均屬少陽小柴胡湯證；邪由陰出陽，故間歇性跛行明顯減輕。三診患者自覺燥熱，脈象轉(zhuǎn)為弦數(shù)，并覺腰腿酸痛板滯。此乃病邪由寒化熱，由里出表之兆。“太陽病，項背強幾幾，無汗，惡風，葛根湯主之"，故原方去溫陽和解之劑加入葛根湯及養(yǎng)陰清熱之劑而獲良效。（詹紅生醫(yī)案，張開勇整理）詹紅生痛痹（坐骨神經(jīng)痛）肖XX,男，30歲，木工，濟南人。1987年11月9日就診。主訴左側(cè)臀部及大腿后外側(cè)劇痛6天。病史患者10天前在沙發(fā)上午睡受涼，感左腿不適，7天前勞動時腰腿部扭過，翌日左側(cè)臀部及大腿后外側(cè)至膝部劇烈疼痛，呻吟不已，小腿及足部疼痛較輕，曾去某醫(yī)院就診，攝腰椎正側(cè)位x線片未見明顯異常，給予布洛芬、去痛片，并行局部封閉等處理，未見減輕來我院就診。當時病人疼痛劇烈，嚎叫不已，已5晝夜不能入睡，畏寒躅臥。胃納可，二便調(diào)。檢查面色青紫，冷汗如油，舌暗紅苔白膩，脈弦緊，因患者痛甚，患肢不能動，未做其他檢查。診斷痛痹（坐骨神經(jīng)痛），寒濕瘀血型。治療散寒祛風，化瘀止痛。取穴：頭皮右側(cè)感覺區(qū)下肢。操作：用2寸26號毫針刺頭針感覺區(qū)上1/5（約相當于百會透目窗）快速捻轉(zhuǎn)，每分鐘200次左右，持續(xù)捻轉(zhuǎn)5分鐘，患者痛感消失，自覺臀部及下肢發(fā)熱及有蟻走感，繼而出汗，安然入睡，3小時后疼痛又有發(fā)作，但程度明顯減輕，再用上法針刺痛止，后住急診室觀察，每日如此針刺1次，并給予中藥治療，未再發(fā)生劇烈疼痛，1周后癥狀緩解出院。3個月后隨訪，出院后又服過中藥，病情基本穩(wěn)定。春節(jié)期間活動較多，又出現(xiàn)輕度癥狀，服中藥緩解。曾做“CT”診為“椎管狹窄”醫(yī)院動員手術，患者暫不同意。按語該例患者劇烈坐骨神經(jīng)痛，有明顯的受寒冷加扭傷史，故為寒邪滯留經(jīng)絡，瘀血閉阻氣血，屬風濕痹證中的痛痹。陸某，女，70歲，退休。2010年11月8日因“腰痛伴雙下肢疼痛痛1年加重2日”就診。患者1年前無明顯原因出現(xiàn)腰痛，后逐漸出現(xiàn)雙下肢疼痛，晝重夜輕，晨起減輕，傍晚加重，偶有下肢麻木，走路不穩(wěn)，間歇性跛行，納可寐安，兩便調(diào)。體檢：腰椎生理曲度尚在，腰椎前屈及后仰受限，側(cè)屈角度可。腰椎4?5左側(cè)椎旁壓痛，直腿抬高試驗（一），梨狀肌緊張試驗（一），“4”字試驗（一），雙側(cè)膝反射減弱，余生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脈沉。【診斷】中醫(yī)：腰痛（肝腎不足，氣血虧虛）；西醫(yī)：腰椎管狹窄癥。【治則與處方】補益肝腎，溫通督脈，益氣養(yǎng)血。處方：桂枝9g,炒白芍15g,紅花6g,炒生地黃15g,陳皮6g,熟地黃9g,鹿角（先煎）10g,生黃芭30g,全當歸9g,川茸12g,肉灰蓉15g,枸杞子9g,川續(xù)斷12g,牛膝12g,黨參12g,雞血藤9g,三七末（沖服）2g。14劑。〈二診〉患者腰痛已減輕，仍有下肢麻木，間歇性跛行，納差，寐安，兩便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉。治擬補益肝腎，溫通督脈，益氣養(yǎng)血，和胃。處方：桂枝9g,炒白芍15g,紅花6g,炒生地黃15g,陳皮6g,熟地黃9g,鹿角（先煎）10g生黃黃30g,川芭12g,肉茯蓉15g,枸杞子9g,川續(xù)斷12g,牛膝12g,黨參12g,雞血藤9g,三七末（沖服）2g,砂仁10g,當歸尾15g。14劑?！局委熜Ч垦春棉D(zhuǎn)?！景凑Z】患者老年以后，肝腎虧損，精氣不足，因肝主筋而腎主骨，肝腎不足則筋骨失養(yǎng)，故容易遭致風濕外邪侵襲阻絡，以致束骨無力，足不任身，出現(xiàn)肌肉萎縮，肢軟無力，步態(tài)蹣跚等陽虛征候，有的伴有麻木和束帶狀，當屬中醫(yī)“痿證”范疇，因肝腎虧損，精氣不足，逐漸導致下肢痿弱不用，又因督脈循行于脊里，與脊髓關系密切，督脈屬腦絡腎，為陽脈之海，督脈空虛，則脊髓失養(yǎng)而為病，總賅其病機，為肝腎不足，督脈空虛，風濕阻滯，氣血失暢所致，病本屬虛或虛而偏寒，論治大法當為補益肝腎，溫通督脈，益氣養(yǎng)血為主，佐以疏風散寒。遵循了扶正培本為主，祛邪為輔的治療總則。桂枝炒白芍，以桂枝疏風，白芍養(yǎng)肝血，兩藥相炒，意在直接疏肝經(jīng)之風；紅花炒生地，以紅花活血，生地養(yǎng)陰，相炒后意在去生地滋膩；砂仁配合熟地，以砂仁理氣和胃，熟地補血，兩藥相炒，意在使熟地補而不呆胃；鹿角膠、茯蓉補腎壯陽；黨參、黃黃補氣；牛膝引補腎藥下行；枸杞子補肝腎；三七、當歸、川茸活血消腫止痛；雞血藤當歸尾養(yǎng)血通絡；陳皮化痰行中。（詹紅生醫(yī)案，張開勇整理）馬莫，男，63歲，研究員。2007年12月31日因“兩側(cè)腰臀痛3年余加重1個月”就診。患者腰部疼痛3年余最近加重1個月。早晨起床時腰痛明顯疼痛，活動后好轉(zhuǎn)，無下肢放射痛及麻木感，行動可，腰部活動略受限。門診'腰椎管狹窄”診斷。專科檢查：腰椎無明顯側(cè)彎，腰椎4?5棘突和右方壓痛。右下肢直腿抬高試驗40。，左下肢直腿抬高試驗40。，雙側(cè)加強試驗（+）,雙側(cè)4字試驗（一），挺腹試驗（+）o雙下肢肌力，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出，2005年5月MRI示：①腰椎退行性變。②腰椎4、5椎體部分脂肪化較顯。③腰椎2?5多發(fā)椎間盤突出，腰4?5椎間盤突出明顯。刻診：腰痛伴雙側(cè)臀部痛，得溫則減，無下肢放射痛及麻木感，行動可，腰部活動略受限，納可，二便調(diào)，夜寐安，舌淡，苔厚膩，脈弦。【診斷】中醫(yī)：腰痛（風寒濕型）；西醫(yī)：腰椎管狹窄癥?！局蝿t與處方】祛風散寒除濕。處方：腰椎熱敷；牽引4次（每周2次）。【治療效果】患者腰痛明顯好轉(zhuǎn)，早晨起床時腰痛疼痛明顯減輕，無下肢放射痛。雙下肢直腿抬高試驗80。?！景凑Z】風寒濕型腰痛，主癥腰部冷痛，痛處按舒，局部可伴腫脹，得溫則減等癥。腰部檢查可具有氣血郁滯筋脈不舒型之體證。治當散寒除濕，溫經(jīng)通絡。這次病例患者主要用手法治療的，患者俯臥位，此手法作用于患者背柱兩側(cè),自上端部棘肌開始，循序暖揉而下至舐部，反復1。分鐘，最后自上而下按壓脊柱各關節(jié)突，術者雙后同時循揉。其作用為理筋緩解肌肉緊張，為準備，放松手法。針對引發(fā)腰痛的內(nèi)因和外因，分別施以手法治療。內(nèi)因多與腎氣不足密切相關，揉按活絡、滾壓、斜扳等