j睡眠障礙課件

睡眠障礙

SleepDisorders王瑞促進(jìn)腦功能發(fā)育穩(wěn)固記憶促進(jìn)體力與精力的恢復(fù)促進(jìn)生長，延緩衰老增強(qiáng)免疫功能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 睡眠的生理心理功能睡眠占人一生約1/3的時(shí)間睡眠是機(jī)體復(fù)原、整合過程生理重要性僅次于呼吸、心跳睡眠是人類不可缺少的生理過程每年3月21日是世界睡眠日睡眠與健康的關(guān)系動(dòng)物睡眠剝奪實(shí)驗(yàn)如果完全剝奪大鼠睡眠40天，大鼠會(huì)陸續(xù)死去，但尸體解剖并沒有發(fā)現(xiàn)大鼠的器官有明顯的損壞。長期失眠對(duì)健康的影響是全方位的影響次日情緒、狀態(tài)和效率誘發(fā)多系統(tǒng)疾病常是心理疾病誘發(fā)因素45%車禍和50%工傷事故與缺覺有關(guān)！中國十個(gè)人中有四人存在睡眠問題失眠可以是精神疾病或軀體疾病的先兆征象!睡眠與健康的關(guān)系失眠降低生命質(zhì)量35557595對(duì)照

失眠身體疼痛一般健康狀況精神健康情感軀體社會(huì)功能生命力軀體功能Zammitetal.,Sleep,1999SF-36評(píng)分無效睡眠降低工作能力432101.3A

(0NPS)2.2B

(1-2NPS)2.5*C

(3-6NPS)D

(>7NPS)3.6*NPS=每月中睡眠差的天數(shù)*A和B組間差異顯著每月中工作能力下降的天數(shù)

Schweitzeretal.,SleepRes21,1992睡眠和疲勞引起的意外

車禍 –致命車禍 36.1–54

工作相關(guān)的意外 52.5–車輛，墜落，水上和空中運(yùn)輸

家中 28.9Leger,Sleep,1994睡眠有關(guān)意外睡眠引起的車禍02004006008001000120000:0004:0008:0012:0016:0020:00時(shí)間車禍數(shù)目(n=6052;德克薩斯,紐約,以色列〕睡眠障礙：指睡眠的量、質(zhì)或定時(shí)的異常，或者是在睡眠中或睡眠覺醒轉(zhuǎn)換時(shí)發(fā)生異常的行為或生理事件。睡眠障礙的定義睡眠生理根據(jù)睡眠期EEG、眼球運(yùn)動(dòng)、肌張力快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠相(REM)非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠相(NREM)NREM睡眠相特點(diǎn)肌張力降低無明顯眼球運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)降低呼吸平穩(wěn)\心率減慢血壓\體溫下降全身代謝減慢腦血流量減少神經(jīng)元活動(dòng)降低NREM睡眠分期

3期(中度睡眠期)

2期(淺睡期)

1期(入睡期)

4期(深度睡眠期)NREM睡眠相

1期(入睡期)

指數(shù)減少節(jié)律變慢2期(淺睡期)睡眠紡綞k-綜合波3期(中度睡眠期)75~200

0.5~3CPS

波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGREM睡眠相特點(diǎn)自主神經(jīng)功能不穩(wěn)定腦代謝與腦血流量增加大部分神經(jīng)元活動(dòng)增加除眼肌\中耳肌,其他肌張力極低陰莖勃起,各感覺功能顯著減退REM睡眠期腦活動(dòng)&EEG表現(xiàn)與清醒時(shí)相似正常睡眠結(jié)構(gòu)

正常睡眠先進(jìn)入NREMⅠ~Ⅳ期然后回到Ⅱ期

(NREM60~80min)

再進(jìn)入REM(REM15~20min)

睡眠周期90~110min

每夜5~6個(gè)周期

先是慢波睡眠

(淺慢波深慢波)

后是REM(有夢睡眠)

生理功能不同淺慢波睡眠恢復(fù)體力快波睡眠恢復(fù)精力&記憶正常睡眠示意圖睡眠期清醒REMNREM各期睡眠各階段所占％與年齡REM與NREM睡眠比較REMNREM喚醒域較高較低肌張力及姿勢調(diào)整肌張力較高肌松弛,約20min調(diào)整一次姿式自然清醒較頻繁不頻繁夢85%15%記住夢內(nèi)容可能性大小，NREM開始8min后記住夢可能性為零夢的性質(zhì)64%較悲傷、恐怖或憤怒，18%較快樂或興奮較平和、愉快，較模糊，很難記住內(nèi)容夢出現(xiàn)時(shí)間入睡后80min以上入睡后即開始?jí)舳嘁娪谒叩那?/3睡眠的后1/3夢占睡眠的時(shí)間20%~25%75%~80%CCMD-3●非器質(zhì)性睡眠障礙失眠癥嗜睡癥睡眠-覺醒節(jié)律障礙睡行癥夜驚夢魘●其他或待分類非器質(zhì)性睡眠障礙DSM-Ⅳ●原發(fā)性睡眠障礙●睡眠失調(diào)〔單純性失眠、單純性嗜睡、嗜睡發(fā)作、呼吸相關(guān)睡眠障礙、晝夜生理節(jié)律睡眠障礙〕●睡眠異?！矇趑|、夜驚、睡行〕睡眠障礙分類嗜睡癥●嗜睡癥：過度的白天或夜間的睡眠，不是由于睡眠缺乏、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是精神障礙的病癥?！馛CMD-3病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.白天睡眠過多或睡眠發(fā)作。2.不存在睡眠時(shí)間缺乏。3.不存在從喚醒到完全清醒的時(shí)間延長或睡眠中呼吸暫停。4.無發(fā)作性睡病的附加病癥〔如悴倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、醒前幻覺等〕幾乎每天發(fā)生，并至少已一個(gè)月。嗜睡癥睡眠期延長，早上難以覺醒。夜間睡眠正常，正常覺醒時(shí)間睡眠增多，或者打盹，或者不適當(dāng)〔工作、吃飯、談話......〕逐漸的睡眠發(fā)作。感到想睡，并逐漸入睡，而不是體驗(yàn)到突然的睡眠發(fā)作。大多數(shù)嗜睡癥患者病癥為持續(xù)性，有些那么為周期性。

睡眠-覺醒節(jié)律障礙：持久或反復(fù)發(fā)作的能導(dǎo)致過度睡眠或失眠的睡眠,它是由于環(huán)境要求的睡眠與覺醒的形式與他或她的晝夜睡眠和覺醒形式不配合所導(dǎo)致。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為三種亞型：1.睡眠時(shí)相延遲型2.時(shí)差綜合型3.輪班型：睡眠-覺醒節(jié)律障礙CCMD-3病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：1.病人的睡眠-覺醒節(jié)律與所要求的〔即與病人所在環(huán)境的社會(huì)要求和大多數(shù)人所遵循的節(jié)律〕不符。2.病人在主要的睡眠時(shí)段失眠，而在應(yīng)該清醒的時(shí)段出現(xiàn)嗜睡。3.幾乎每天發(fā)生，并至少已一個(gè)月。睡眠-覺醒節(jié)律障礙睡行癥睡行癥：亦稱夢游癥或夜游癥，是一種在睡眠過程中尚未清醒而起床在室內(nèi)或戶外行走，或做一些簡單活動(dòng)的睡眠和清醒的混合狀態(tài)。多發(fā)生在NREM，持續(xù)數(shù)分鐘到半小時(shí)甚至更長，然后就地或重新上床睡覺。大多數(shù)睡行期間的行為都是固定的并且復(fù)雜程度較低。即可醒來或次晨醒來均不能回憶。睜眼或閉眼。夜驚夜驚：常見于幼兒的睡眠障礙，主要為睡眠中突然驚叫、哭喊，伴有驚恐表情和動(dòng)作，以及心率增快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)興奮病癥。發(fā)生在NREM。根本特點(diǎn)：通常以尖利的叫聲開始，并有反復(fù)發(fā)作的趨勢，夜驚中孩子感到極其不安，通常大汗淋漓，心率加快。一般持續(xù)1~10分鐘，并伴有自動(dòng)覺醒，以及表達(dá)極度恐慌的行為表現(xiàn)。在發(fā)作期間，不易被喚醒，且常感到不適，猶如在夢魘中。往往不能回憶或只記得一些片段。大多數(shù)患者在驚醒后不會(huì)立即醒來，而是繼續(xù)睡覺。對(duì)觀察者影響很大。夜驚夢魘癥夢魘癥：是指睡眠中被噩夢突然驚醒，且對(duì)夢境中的恐怖內(nèi)容能清晰回憶，并心有余悸的一種睡眠障礙?！采鷦?dòng)清晰的回憶、輕度的生理激活〕發(fā)生在REM睡眠期。最大特點(diǎn)：反復(fù)出現(xiàn)一些讓人感到恐怖的噩夢。夢魘癥夢的內(nèi)容以感到將出現(xiàn)某種軀體危險(xiǎn)為主，如被猛獸追逐、突然跌落懸崖等；或者重物壓身，不能舉動(dòng)，欲呼不出，恐懼萬分，胸悶如窒息狀。發(fā)生于創(chuàng)傷后的夢魘那么往往重復(fù)原先曾發(fā)生過的危險(xiǎn)，或受到威脅的場面〔大多數(shù)不是〕。夢魘因不同的文化背景而出現(xiàn)明顯的差異。失眠失眠的定義

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和〔或〕質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為人睡困難〔入睡時(shí)間超過30min〕、睡眠維持障礙〔整夜覺醒次數(shù)≥2次〕、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少〔通常少于6h〕，同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠的定義與分類失眠根據(jù)病程分為：急性失眠〔病程＜1個(gè)月〕；亞急性失眠〔病程≥1個(gè)月，＜6個(gè)月〕和慢性失眠〔病程≥6個(gè)月〕。失眠按病因町劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。失眠的臨床評(píng)估——病史采集仔細(xì)詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評(píng)估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的病癥以及失眠對(duì)日間功能的影響等?？梢酝ㄟ^自評(píng)量表工具、家庭睡眠記錄、病癥篩查表、精神篩查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過程〔1-7為必要評(píng)估工程，8為建議評(píng)估工程〕：〔1〕通過系統(tǒng)回憶明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病，如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；〔2〕通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；〔3〕回憶藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類同醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史；失眠的臨床評(píng)估——病史采集〔4〕回憶過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期〔上床開始睡覺到入睡的時(shí)間〕，睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間。需要注意在詢問上述參數(shù)時(shí)應(yīng)取用平均估計(jì)值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗(yàn)作為診斷依據(jù)〔5〕進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，可借助于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)〔PSQI〕問卷等量表工具；〔6〕通過問診或借助于量表工具對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估，排除其他損害日間功能的疾??；失眠的臨床評(píng)估——病史采集〔7〕針對(duì)日間思睡〔daytimesleepiness〕患者進(jìn)行Epworth思睡量表〔EpworthSleepinessScale，ESS〕評(píng)估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；〔8〕如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時(shí)間，估計(jì)睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時(shí)間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時(shí)間，根據(jù)早晨覺醒時(shí)間估計(jì)實(shí)際睡眠時(shí)間，計(jì)算睡眠效率〔即實(shí)際睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間×100%〕，記錄夜間異常病癥〔異常呼吸、行為和運(yùn)動(dòng)等〕，日間精力與社會(huì)功能受影響的程度，午休情況，日間用藥情況和自我體驗(yàn)。失眠的臨床評(píng)估——病史采集包括自評(píng)與他評(píng)失眠相關(guān)測評(píng)量表：〔1〕愛潑沃斯嗜睡量表〔ESS〕；〔2〕失眠嚴(yán)重程度指數(shù)〔ISI〕；〔3〕匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表〔PSQI〕；〔4〕

Beck抑郁量表；〔5〕狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷〔STAI〕；〔6〕疲勞嚴(yán)重程度量表；〔7〕生活質(zhì)量問卷〔SF-36〕；〔8〕睡眠信念和態(tài)度問卷?！?。失眠的臨床評(píng)估——量表測評(píng)與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改變，對(duì)睡眠狀況的自我評(píng)估更容易出現(xiàn)偏差，必要時(shí)需采取客觀評(píng)估手段進(jìn)行甄別。整夜多導(dǎo)睡眠圖〔polysomnogram，PSG〕主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷。對(duì)慢性失眠患者鑒別診斷時(shí)可以進(jìn)行PSG評(píng)估。失眠的臨床評(píng)估——客觀評(píng)估屢次睡眠潛伏期試驗(yàn)〔muitiplesleeplatencytest，MSLT〕用于發(fā)作性睡病和日間睡眠過度〔EDS〕等疾病的診斷與鑒別診斷。體動(dòng)記錄儀〔actigraph〕可以在無PSG監(jiān)測條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式。神經(jīng)功能影像學(xué)為失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領(lǐng)域，囿于設(shè)備昂貴，在臨床實(shí)踐中尚無法推廣。失眠的臨床評(píng)估——客觀評(píng)估失眠的診斷必須符合以下條件：1.存在以下病癥之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感〔non-restorativesleep〕。2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述病癥。3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：〔1〕疲勞或全身不適；〔2〕注意力、注意維持能力或記憶力減退；〔3〕學(xué)習(xí)、工作和〔或〕社交能力下降；〔4〕情緒波動(dòng)或易激惹；〔5〕日間思睡；〔6〕興趣、精力減退；〔7〕工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加；〔8〕緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體病癥；〔9〕對(duì)睡眠過度關(guān)注。失眠的診斷失眠的治療——總體目標(biāo)盡可能明確病因，到達(dá)以下目的：〔1〕改善睡眠質(zhì)量和〔或〕增加有效睡眠時(shí)間；〔2〕恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；〔3〕減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)；〔4〕防止藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)。失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對(duì)于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。失眠的治療——干預(yù)方式針對(duì)失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療〔cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I〕。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對(duì)照研究。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療。睡眠健康教育。失眠的治療——干預(yù)方式目前臨床治療失眠的藥物主要包括：苯二氮卓類受體沖動(dòng)劑〔BZRAs〕、褪黑素受體沖動(dòng)劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物?？菇M胺藥物〔如苯海拉明〕、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。酒精〔乙醇〕不能用于治療失眠。失眠的治療——藥物治療分為傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物〔BZDs〕和新型非苯二氮卓類藥物〔non-BZDs〕。失眠的藥物治療——BZRAsBZRAs：針對(duì)γ氨基丁酸受體A（GABAA）BZDs：非選擇性激動(dòng)不同的α亞基non-BZDs：選擇性α1亞基鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用主要發(fā)揮催眠作用BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間不良反響包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。對(duì)于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。失眠的藥物治療——BZRAs

non-BZDs：具有與BZDs類似的催眠療效。由于non-BZDs半衰期短，次日剩余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠平安、有效，長期使用無顯著藥物不良反響，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。失眠的藥物治療——BZRAs常用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療劑量內(nèi)產(chǎn)生的不良反響及并發(fā)癥褪黑素受體沖動(dòng)劑包括雷美爾通、特斯美爾通〔Ⅲ期臨床中〕、阿戈美拉汀等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2沖動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。此外，雷美爾通對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者平安有效。由于沒有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷病癥，故已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體沖動(dòng)劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。失眠的藥物治療—褪黑素和褪黑素受體沖動(dòng)劑局部抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效?！?〕三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林、小劑量的多塞平〔3-6mg/d〕。〔2〕SSRIs：某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠病癥，一般建議SSRIs在白天服用?！?〕5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑〔SNRIs〕：包括文拉法新和度洛西汀?！?〕其他抗抑郁藥物?！?〕抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用。失眠的藥物治療—抗抑郁藥物藥物治療的具體建議藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。在選擇干預(yù)藥物時(shí)需要考慮病癥的針對(duì)性、既往用藥反響、患者一般狀況、當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反響以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原那么的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原那么。推薦的強(qiáng)度分為4級(jí)〔Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱〕：Ⅰ級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)1級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級(jí)證據(jù)，假設(shè)無禁忌可直接用于臨床實(shí)踐；Ⅱ級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)2級(jí)證據(jù)或高度一致的專家共識(shí)，適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用；Ⅲ級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)3級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)，可在與患者討論后采用；Ⅳ級(jí)推薦：可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不用于無適應(yīng)證的患者。治療方案推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)

BZRAs-般在夜間睡前給藥，每晚服用1次，稱之為藥物連續(xù)治療。對(duì)于慢性失眠患者，從平安角度和服藥的依從性方面考慮，提倡non-BZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。間歇治療具體間隔的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次。藥物治療的具體建議—給藥方式：至于具體哪一晚給藥更適宜？應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需〞服用〔Ⅱ級(jí)推薦〕，具體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期入睡困難時(shí)：于上床睡眠前5-10min服用；②根據(jù)夜間睡眠的需求：于上床后30min仍不能人睡時(shí)服用；③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間大于5h，可以服用〔僅適合使用短半衰期藥物〕；④根據(jù)白天活動(dòng)的需求〔次日有重要工作或事務(wù)時(shí)〕，于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體沖動(dòng)劑于睡前服用。由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體沖動(dòng)劑是否可以間歇給藥或按需服用有待迸一步研究。藥物治療的具體建議—給藥方式：療程：失眠的藥物治療時(shí)程沒有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間。小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療〔Ⅱ級(jí)推薦〕。藥物治療的具體建議變更藥物：換藥指征包括①推薦的治療劑量無效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反響嚴(yán)重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過6個(gè)月；⑥高危人群〔有成癮史的患者〕。換藥的選擇參見序貫治療方案。藥物治療的具體建議終止治療：當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病〔如抑郁障礙等〕或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。推薦的停藥原那么：①防止突然終止藥物治療，減少失眠反彈〔Ⅱ級(jí)推薦〕；②停藥應(yīng)逐步減停，有時(shí)需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神病癥，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估〔Ⅱ級(jí)推薦〕；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和〔或〕變更連續(xù)治療為間歇治療〔Ⅲ級(jí)推薦〕。藥物治療的具體建議局部失眠患者對(duì)藥物治療反響有限，或者是僅能獲得一過性睡眠改善。此外，一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反響，干擾治療效果。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療無法獲得滿意效果時(shí)，推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段〔Ⅰ級(jí)推薦〕。藥物治療的具體建議—藥物治療無效時(shí)的處理推薦的失眠藥物治療策略〔⑤-⑧可視為序貫方案〕：①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾??；②藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣；③藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評(píng)估患者的治療反響。長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥；④如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療〔Ⅰ級(jí)推薦〕；⑤原發(fā)性失眠首選短效BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆〔Ⅱ級(jí)推薦〕；⑥如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短，中效的B7RAs或者褪黑素受體沖動(dòng)劑〔Ⅱ級(jí)推薦〕；藥物治療的具體建議—治療策略⑦添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物〔如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等〕，尤其適用于伴隨焦慮和抑郁病癥的失眠患者〔Ⅱ級(jí)推薦〕；⑧BZRAs或褪黑素受體沖動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用〔Ⅱ級(jí)推薦〕；⑨老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體沖動(dòng)劑〔Ⅱ級(jí)推薦〕；⑩抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療；⑩對(duì)于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式〔見下文〕，同時(shí)建議每4周進(jìn)行1次評(píng)估〔Ⅲ級(jí)推薦〕。藥物治療的具體建議—治療策略特殊類型失眠患者的藥物治療〔1〕老年患者：老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I〔Ⅰ級(jí)推薦〕。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反響?！?〕妊娠期及哺乳期患者：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的平安性缺乏資料，由于唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒有致畸作用，必要時(shí)可以短期服用〔Ⅳ級(jí)推薦〕。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，防止藥物通過乳汁而影響嬰兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠〔Ⅰ級(jí)推薦〕?！?〕圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)病癥和激素水平給予必要的激素替代治療，此局部患者的失眠病癥處理與普通成人相同?！?〕伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反響，在慢性阻塞性肺病〔COPD〕、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。褪黑素受體沖動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的研究。特殊類型失眠患者的藥物治療〔5〕精神障礙患者：①CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑〔如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等〕；②抗抑郁劑〔單藥或組合〕加鎮(zhèn)靜催眠藥物〔如non-BZDs藥物或褪黑素受體沖動(dòng)劑〕〔Ⅲ級(jí)推薦〕。特殊類型失眠患者的藥物治療失眠的心理行為治療

心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改善失眠病癥。要完成這一目標(biāo)，常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與。心理行為治療對(duì)于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好效果，通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和松弛療法。這些方法或獨(dú)立、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療。大局部失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣，破壞正常的睡眠模式，形成對(duì)睡眠的錯(cuò)誤概念，從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與開展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣。一般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時(shí)進(jìn)行，不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行。睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：〔1〕睡前數(shù)小時(shí)〔一般下午4點(diǎn)以后〕防止使用興奮性物質(zhì)〔咖啡、濃茶或吸煙等〕；〔2〕睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；〔3〕規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)防止劇烈運(yùn)動(dòng)；〔4〕睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物；〔5〕睡前至少1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目；〔6〕臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜；〔7〕保持規(guī)律的作息時(shí)間。睡眠衛(wèi)生教育睡眠衛(wèi)生教育足部保暖：雙腳涼的婦女的睡眠質(zhì)量比足部舒適暖和的婦女要差，建議：穿著厚襪子睡覺。不開窗：引起人們過敏的物質(zhì)和影響睡覺的噪音通過開著的窗戶進(jìn)入臥室。建議：關(guān)上窗戶睡覺。晚上不清掃衛(wèi)生：清掃房間使用的噴霧劑和化學(xué)清潔劑都可能刺激呼吸道，從而影響睡眠。建議：只在早晨清掃臥室。臥室里擺放適當(dāng)?shù)幕ɑ?。建議：臥室防止擺放具有刺激性的花卉。擦掉化裝品：帶著化裝品睡覺會(huì)導(dǎo)致皮膚發(fā)炎，夜間抹香水的人，應(yīng)該考慮到引發(fā)哮喘的可能性。刺激控制療法刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向〔睡意〕之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能，使患者易于入睡，重建睡眠.覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用〔I級(jí)推薦〕。臥室睡眠精神上和身體上的壓力暫時(shí)性失眠失眠的慢性化失眠與臥室相關(guān)臥室失眠失眠被強(qiáng)化條件性失眠：臥室覺醒正常睡眠：刺激控制療法具體操作：感到困倦時(shí)才上床，臥室和床只能用來睡覺，不能進(jìn)行其他活動(dòng)。具體內(nèi)容：〔1〕只有在有睡意時(shí)才上床；〔2〕如果臥床20min不能人睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺；〔3〕不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問題等；〔4〕不管前晚睡眠時(shí)間有多長，保持規(guī)律的起床時(shí)間；〔5〕日間防止小睡。刺激控制療法很多失眠患者企圖通過增加臥床時(shí)間來增加睡眠的時(shí)機(jī)，但常常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時(shí)間，增參加睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率。睡眠限制療法

推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下〔Ⅱ級(jí)推薦〕：〔1〕減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15-20min的臥床時(shí)間；〔2〕當(dāng)睡眠效率低于80%時(shí)那么減少l5-20min的臥床時(shí)間，睡眠效率在80%-85%之間那么保持臥床時(shí)間不變；〔3〕防止日間小睡，并且保持起床時(shí)間規(guī)律。睡眠限制療法

應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法?；颊叻桨高M(jìn)行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)2-3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。松弛療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療〔Ⅰ級(jí)推薦〕。松弛療法減少覺醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸進(jìn)式肌肉放松、指導(dǎo)性想象〔意象聯(lián)想、冥想等〕和腹式呼吸訓(xùn)練●根本目的：目的是降低臥床時(shí)的警覺性及減少夜間覺醒，進(jìn)入一種廣泛的放松狀態(tài)，而不是要直接到達(dá)特定的治療目的?！穹椒ǎ阂蠡颊弑仨毾胂蟪鲆粋€(gè)情境或某種東西〔即誘導(dǎo)物〕，用來誘導(dǎo)放松練習(xí)過程。松弛療法誘導(dǎo)物：可以是一個(gè)令人愉快、平靜的情境〔美麗的海濱沙灘、藍(lán)天白云草原〕；可以是很有特色且能讓你放松的一幅畫或某一物體；也可以是能讓人放松的聲音或話語〔大海的波濤聲或“平靜〞“放松〞一類詞〕練習(xí)時(shí)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)注意力分散，這是一種正?，F(xiàn)象，不必過分注意它。只要把注意力重新集中到使你放松的誘導(dǎo)物上，即可消除這一現(xiàn)象松弛療法失眠患者常對(duì)失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時(shí)感到緊張、擔(dān)憂睡不好，這些負(fù)性情緒使睡眠進(jìn)一步惡化，失眠的加重又反過來影響患者的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認(rèn)知治療的目的就是改變患者對(duì)失眠的認(rèn)知偏差，改變患者對(duì)于睡眠問題的非理性信念和態(tài)度。認(rèn)知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合使用，組成失眠的CBT-I。認(rèn)知治療〔CBT-I〕認(rèn)知行為療法的根本內(nèi)容：〔1〕保持合理的睡眠期望；〔2〕不要把所有的問題都?xì)w咎于失眠；〔3〕保持自然入睡，防止過度主觀的入睡意圖〔強(qiáng)行要求自己入睡〕；〔4〕不要過分關(guān)注睡眠；〔5〕不要因?yàn)橐煌頉]睡好就產(chǎn)生挫敗感；〔6〕培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認(rèn)知治療與行為治療〔刺激控制療法、睡眠限制療法〕的綜合，同時(shí)還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)